Riepilogo Sfondo I liquidi per via endovenosa e gli agenti vasopressori sono comunemente usati nella rianimazione precoce dei pazienti con sepsi, ma i dati comparativi per stabilire la priorità della loro somministrazione sono limitati. Metodi In uno studio di superiorità in cieco condotto in 60 centri statunitensi, abbiamo assegnato in modo casuale i pazienti a una strategia restrittiva dei fluidi (dando priorità ai vasopressori e a volumi inferiori di liquidi per via endovenosa) o a una strategia liberale (dando priorità a volumi più elevati). di liquidi per via endovenosa prima dell’uso di vasopressori) nell’arco di 24 ore. La randomizzazione è avvenuta entro 4 ore dal momento in cui un paziente soddisfaceva i criteri per ipotensione indotta da sepsi refrattaria al trattamento iniziale con da 1 a 3 litri di liquido per via endovenosa. Abbiamo ipotizzato che la mortalità per tutte le cause prima della dimissione a domicilio al giorno 90 (esito primario) sarebbe stata inferiore con una strategia fluida restrittiva rispetto a una strategia fluida liberale. È stata valutata anche la sicurezza. Risultati Sono stati arruolati un totale di 1563 pazienti , di cui 782 assegnati al gruppo dei liquidi restrittivi e 781 al gruppo dei liquidi liberali. Le terapie rianimatorie somministrate durante il periodo del protocollo di 24 ore differivano tra i due gruppi; è stata somministrata una quantità minore di liquidi per via endovenosa nel gruppo dei liquidi restrittivi rispetto al gruppo dei liquidi liberali (differenza mediana, -2134 ml; intervallo di confidenza al 95% [CI], da -2318 a -1949), mentre nel gruppo dei liquidi i farmaci restrittivi sono stati somministrati prima e più frequentemente somministrazione e una maggiore durata dell’uso di vasopressori. La morte per qualsiasi causa prima della dimissione a casa il giorno 90 si è verificata in 109 pazienti (14,0%) nel gruppo con liquidi restrittivi e in 116 pazienti (14,9%) nel gruppo con liquidi liberali (differenza stimata, -0,9 punti percentuali, IC al 95%, − da 4,4 a 2,6, P = 0,61); I dati di cinque pazienti nel gruppo dei fluidi restrittivi e di 4 pazienti nel gruppo dei fluidi liberali sono stati censurati (persi al follow-up). Il numero di eventi avversi gravi segnalati era simile nei due gruppi. Conclusioni Tra i pazienti con ipotensione indotta da sepsi, la strategia restrittiva con i liquidi utilizzata in questo studio non ha comportato una mortalità significativamente inferiore (o superiore) prima della dimissione a casa il giorno 90 rispetto alla strategia con liquidi liberali. (Finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute; numero CLOVERS ClinicalTrials.gov, NCT03434028. si apre in una nuova scheda.) |
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Il Vanderbilt University Medical Center ha svolto un ruolo di primo piano in un ampio studio nazionale progettato per confrontare due interventi precoci nel trattamento dei pazienti affetti da sepsi, la grave risposta dell’organismo a un’infezione incontrollata.
La sepsi può causare una pressione sanguigna pericolosamente bassa, che di solito viene trattata con liquidi per via endovenosa (IV) e/o con un vasopressore, un farmaco che provoca la costrizione dei vasi sanguigni. Se il trattamento dell’ipotensione arteriosa indotta dalla sepsi debba essere trattato principalmente con liquidi per via endovenosa o vasopressori è stato dibattuto per decenni senza una risposta chiara.
Nello studio Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS), i ricercatori hanno confrontato questi due approcci al trattamento della sepsi. I risultati dello studio, pubblicati sul New England Journal of Medicine , hanno dimostrato che sia una strategia di rianimazione basata sulla somministrazione di grandi volumi di liquidi sia una che si basava su volumi inferiori di liquidi con un maggiore uso di vasopressori hanno portato a quasi sopravvivenza identica .
"La sepsi è una delle cause di morte più comuni in tutto il mondo", ha affermato Wesley H. Self, MD, MPH, vicepresidente senior della ricerca clinica presso VUMC e autore principale dello studio. "Non ci sono mai stati dati validi che ci informassero su quale volume di liquidi dovremmo somministrare ai nostri pazienti settici più malati e quando dovremmo iniziare i vasopressori", ha detto.
"I risultati dello studio CLOVERS sono importanti perché forniscono dati affidabili che dimostrano che il mantenimento della pressione sanguigna con fluidi per via endovenosa o vasopressori può produrre risultati simili", ha affermato Self. "Per me, questi risultati sottolineano che il rapido raggiungimento della pressione sanguigna normale e della perfusione sistemica può essere più importante del metodo utilizzato per raggiungere quella pressione sanguigna normale."
Secondo i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, ogni anno negli Stati Uniti almeno 1,7 milioni di adulti sviluppano la sepsi e almeno 350.000 muoiono a causa della malattia. Circa una persona su tre che muore negli ospedali statunitensi è affetta da sepsi.
Lo studio CLOVERS è stato finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) dei National Institutes of Health (NIH) e ha arruolato 1.563 adulti con shock settico in 60 centri medici negli Stati Uniti per circa tre anni. Lo studio è stato progettato e condotto da ricercatori nell’ambito della rete di studi clinici PETAL (Prevenzione e trattamento precoce delle lesioni polmonari acute).
Oltre a Self, i ricercatori chiave del VUMC che hanno contribuito a progettare ed eseguire lo studio sono stati Matthew Semler, MD, MSc, e Todd Rice, MD, MSc, entrambi nella Divisione di allergia, pneumologia e terapia intensiva del Dipartimento di Medicina.
"Prima di questo studio, i medici discutevano se dare priorità ai liquidi per la rianimazione o iniziare prima la terapia con vasopressori fosse la soluzione migliore per i pazienti con shock settico", ha detto Rice. “Questo studio dimostra che entrambe sono opzioni terapeutiche accettabili e hanno risultati clinici simili. Lo studio CLOVERS rappresenta il primo studio ad affrontare questa domanda nei pazienti con shock settico e i risultati sono molto istruttivi per i medici che si prendono cura di questi pazienti”, ha affermato.
"I due approcci che abbiamo confrontato nello studio sono comuni nella pratica clinica attuale, ma se due medici curassero un paziente, potrebbero non essere d’accordo sull’approccio migliore", ha detto Semler. “Lo studio mirava a determinare se uno degli approcci producesse risultati migliori rispetto all’altro.
“È difficile fare progressi nel trattamento della sepsi. Negli ultimi 30 anni gli studi hanno testato nuovi farmaci per il trattamento della sepsi, ma nessuno ha funzionato . “Crediamo che ottimizzare l’uso dei trattamenti che già disponiamo possa essere fondamentale per migliorare i risultati per i pazienti affetti da sepsi”.
Il Center for Healthcare Learning del VUMC e altri stanno spingendo i ricercatori non solo a cercare potenziali nuovi farmaci, ma a confrontare i trattamenti esistenti per capire come utilizzarli al meglio”.
Semler ha affermato che ci sono ancora molte domande senza risposta sul trattamento dei pazienti affetti da sepsi, tra cui:
- È possibile personalizzare la quantità di liquido endovenoso somministrata a ciascun paziente? Potrebbe essere che alcuni pazienti abbiano bisogno di più e altri di meno?
- Esistono diversi tipi di fluidi. Quale dovrebbe essere utilizzato?
- Quale vasopressore dovrebbe essere usato e quando dovrebbe essere iniziato?
- Qual è l’obiettivo pressorio da raggiungere?
- Quali antibiotici danno i migliori risultati?
Semler ha affermato che domande come queste sono al centro del Centro per l’apprendimento sanitario , che riunisce medici, leader operativi del sistema sanitario e ricercatori per generare prove nel corso dell’erogazione dell’assistenza sanitaria per migliorare continuamente la qualità, il valore e la sicurezza delle cure mediche offerte ai pazienti. .
“La sepsi è solo una delle centinaia di malattie acute. "Dovremmo fare lo stesso tipo di ricerca per il sanguinamento gastrointestinale, l’insufficienza respiratoria acuta e i traumi, e non solo in ospedale ma in clinica", ha detto Semler. “Non possiamo raccomandare e prescrivere trattamenti senza sapere con certezza quanto funzionano. Dobbiamo confrontarli per vedere quale è il migliore”.
Messaggio finale In questo studio che ha coinvolto pazienti con ipotensione indotta da sepsi refrattaria al trattamento iniziale con 1-3 litri di liquidi per via endovenosa, abbiamo riscontrato che una strategia restrittiva dei liquidi (con uso precoce di vasopressori) non ha comportato una mortalità significativamente inferiore (o superiore). ) prima della dimissione a casa per il 90° giorno rispetto ad una strategia fluida e liberale. |
