Zusammenfassung Hintergrund Bei der frühen Wiederbelebung von Patienten mit Sepsis werden häufig intravenöse Flüssigkeiten und vasopressorische Mittel eingesetzt, es liegen jedoch nur begrenzte Vergleichsdaten zur Priorisierung ihrer Verabreichung vor. Methoden In einer nicht verblindeten Überlegenheitsstudie, die an 60 Zentren in den USA durchgeführt wurde, haben wir Patienten nach dem Zufallsprinzip einer restriktiven Flüssigkeitsstrategie (Priorisierung von Vasopressoren und geringeren Mengen an intravenösen Flüssigkeiten) oder einer liberalen Flüssigkeitsstrategie (Priorisierung höherer Mengen) zugeteilt. (von intravenösen Flüssigkeiten vor der Anwendung von Vasopressoren) über einen Zeitraum von 24 Stunden. Die Randomisierung erfolgte innerhalb von 4 Stunden, nachdem ein Patient die Kriterien für sepsisinduzierte Hypotonie erfüllte und auf die Erstbehandlung mit 1 bis 3 Litern intravenöser Flüssigkeit nicht ansprach. Wir stellten die Hypothese auf, dass die Gesamtmortalität vor der Entlassung nach Hause am 90. Tag (primäres Ergebnis) bei einer restriktiven Flüssigkeitsstrategie niedriger wäre als bei einer liberalen Flüssigkeitsstrategie. Auch die Sicherheit wurde bewertet. Ergebnisse Insgesamt wurden 1563 Patienten eingeschlossen, wobei 782 der restriktiven Flüssigkeitsgruppe und 781 der liberalen Flüssigkeitsgruppe zugeordnet wurden. Die während des 24-Stunden-Protokollzeitraums verabreichten Wiederbelebungstherapien unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen. In der restriktiven Flüssigkeitsgruppe wurde weniger intravenöse Flüssigkeit verabreicht als in der liberalen Flüssigkeitsgruppe (mediane Differenz -2134 ml; 95 %-Konfidenzintervall [KI] -2318 bis -1949), während restriktive Medikamente in der Flüssigkeitsgruppe früher und häufiger verabreicht wurden Verabreichung und längere Dauer der Vasopressoranwendung. Bei 109 Patienten (14,0 %) in der restriktiven Flüssigkeitsgruppe und 116 Patienten (14,9 %) in der liberalen Flüssigkeitsgruppe kam es vor der Entlassung nach Hause am Tag 90 zu Todesfällen jeglicher Ursache (geschätzte Differenz –0,9 Prozentpunkte, 95 %-KI). − 4,4 bis 2,6, P = 0,61); Bei fünf Patienten in der Gruppe mit restriktiver Flüssigkeitszufuhr und bei vier Patienten in der Gruppe mit liberaler Flüssigkeitszufuhr wurden die Daten zensiert (sie gingen für die Nachverfolgung verloren). Die Anzahl der gemeldeten schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich. Schlussfolgerungen Bei Patienten mit Sepsis-induzierter Hypotonie führte die in dieser Studie verwendete restriktive Flüssigkeitsstrategie nicht zu einer signifikant niedrigeren (oder höheren) Mortalität vor der Entlassung nach Hause am Tag 90 als die liberale Flüssigkeitsstrategie. (Gefördert vom National Heart, Lung, and Blood Institute; CLOVERS ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT03434028. Wird in neuem Tab geöffnet.) |
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Das Vanderbilt University Medical Center spielte eine führende Rolle in einer großen nationalen Studie zum Vergleich zweier früher Interventionen bei der Behandlung von Patienten mit Sepsis, der schweren Reaktion des Körpers auf eine unkontrollierte Infektion.
Sepsis kann einen gefährlich niedrigen Blutdruck verursachen, der normalerweise mit intravenösen (IV) Flüssigkeiten und/oder einem Vasopressor, einem Medikament, das eine Verengung der Blutgefäße verursacht, behandelt wird. Ob die Behandlung von Sepsis-induziertem niedrigem Blutdruck in erster Linie mit intravenösen Flüssigkeiten oder Vasopressoren behandelt werden sollte, wird seit Jahrzehnten diskutiert, ohne dass es eine klare Antwort gibt.
In der CLOVERS-Studie ( Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis ) verglichen Forscher diese beiden Ansätze zur Behandlung von Sepsis. Die Ergebnisse der Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, zeigten, dass sowohl eine Wiederbelebungsstrategie, die auf der Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen beruhte, als auch eine, die auf geringeren Flüssigkeitsmengen mit verstärktem Einsatz von Vasopressoren beruhte, zu fast 100 % der Symptome führten identisches Überleben .
„Sepsis ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit“, sagte Wesley H. Self, MD, MPH, Senior Vice President für klinische Forschung bei VUMC und Hauptautor der Studie. „Es gab noch nie gute Daten, die uns Aufschluss darüber geben könnten, welche Flüssigkeitsmenge wir unseren schwersten septischen Patienten verabreichen sollten und wann wir mit Vasopressoren beginnen sollten“, sagte er.
„Die Ergebnisse der CLOVERS-Studie sind wichtig, weil sie starke Daten liefern, die zeigen, dass die Aufrechterhaltung des Blutdrucks mit intravenösen Flüssigkeiten oder Vasopressoren zu ähnlichen Ergebnissen führen kann“, sagte Self. „Für mich unterstreichen diese Ergebnisse, dass das schnelle Erreichen eines normalen Blutdrucks und der systemischen Durchblutung möglicherweise wichtiger ist als die Methode, mit der dieser normale Blutdruck erreicht wird.“
Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention erkranken jedes Jahr mindestens 1,7 Millionen Erwachsene in den USA an Sepsis und mindestens 350.000 sterben an der Krankheit. Ungefähr jeder dritte Mensch, der in US-Krankenhäusern stirbt, leidet an Sepsis.
Die CLOVERS-Studie wurde vom National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) der National Institutes of Health (NIH) finanziert und umfasste über einen Zeitraum von etwa drei Jahren 1.563 Erwachsene mit septischem Schock in 60 medizinischen Zentren in den Vereinigten Staaten. Die Studie wurde von Forschern im Rahmen des Netzwerks für klinische Studien zur Prävention und Frühbehandlung akuter Lungenverletzungen (PETAL) konzipiert und durchgeführt.
Neben Self waren Matthew Semler, MD, MSc, und Todd Rice, MD, MSc, beide in der Abteilung für Allergie-, Lungen- und Intensivmedizin des Department of Medicine an der Konzeption und Durchführung der Studie beteiligt.
„Vor dieser Studie diskutierten Ärzte darüber, ob es für Patienten mit septischem Schock am besten ist, bei der Wiederbelebung Flüssigkeiten zu priorisieren oder früher mit der Vasopressortherapie zu beginnen“, sagte Rice. „Diese Studie zeigt, dass beide Behandlungsoptionen akzeptabel sind und ähnliche klinische Ergebnisse haben. Die CLOVERS-Studie ist die erste Studie, die sich mit dieser Frage bei Patienten mit septischem Schock befasst, und die Ergebnisse sind für Ärzte, die diese Patienten betreuen, sehr aufschlussreich“, sagte sie.
„Die beiden Ansätze, die wir in der Studie verglichen haben, sind in der aktuellen klinischen Praxis üblich, aber wenn zwei Ärzte einen Patienten behandeln, sind sie sich möglicherweise nicht über den besten Ansatz einig“, sagte Semler. „Ziel des Versuchs war es herauszufinden, ob einer der Ansätze bessere Ergebnisse lieferte als der andere.
„Es ist schwierig, in der Behandlung der Sepsis voranzukommen. In den letzten 30 Jahren wurden in Studien neue Medikamente zur Behandlung von Sepsis getestet, aber keines hat gewirkt . „Wir glauben, dass die Optimierung des Einsatzes der uns bereits zur Verfügung stehenden Behandlungen der Schlüssel zur Verbesserung der Ergebnisse für Patienten mit Sepsis sein kann.“
Das Center for Healthcare Learning des VUMC und andere drängen Forscher, nicht nur nach potenziellen neuen Medikamenten zu suchen, sondern auch bestehende Behandlungen zu vergleichen, um zu verstehen, wie sie am besten eingesetzt werden können.“
Semler sagte, es gebe noch viele unbeantwortete Fragen zur Behandlung von Patienten mit Sepsis, darunter:
- Ist es möglich, die Menge der intravenösen Flüssigkeit, die jedem Patienten verabreicht wird, individuell anzupassen? Könnte es sein, dass einige Patienten mehr und andere weniger benötigen?
- Es gibt verschiedene Arten von Flüssigkeiten. Welches sollte verwendet werden?
- Welcher Vasopressor sollte verwendet werden und wann sollte damit begonnen werden?
- Welchen Zielblutdruck soll erreicht werden?
- Welche Antibiotika erzielen die besten Ergebnisse?
Semler sagte, Fragen wie diese seien der Schwerpunkt des Center for Learning Healthcare , das Ärzte, Betriebsleiter des Gesundheitssystems und Forscher zusammenbringt, um im Verlauf der Gesundheitsversorgung Erkenntnisse zu sammeln und so die Qualität, den Wert und die Sicherheit der medizinischen Versorgung für Patienten kontinuierlich zu verbessern .
„Sepsis ist nur eine von Hunderten akuten Erkrankungen. „Wir sollten die gleiche Art von Forschung zu Magen-Darm-Blutungen und akutem Atemversagen und Trauma durchführen, und zwar nicht nur im Krankenhaus, sondern in der Klinik“, sagte Semler. „Wir können keine Behandlungen empfehlen und verschreiben, ohne mit Sicherheit zu wissen, wie gut sie wirken. Wir müssen sie vergleichen, um herauszufinden, welches das Beste ist.“
Letzte Nachricht In dieser Studie mit Patienten mit Sepsis-induzierter Hypotonie, die auf eine anfängliche Behandlung mit 1 bis 3 Litern intravenöser Flüssigkeit nicht ansprachen, stellten wir fest, dass eine flüssigkeitsrestriktive Strategie (mit frühzeitigem Einsatz von Vasopressoren) nicht zu einer signifikant niedrigeren (oder höheren) Mortalität führte. ) vor der Entlassung nach Hause für Tag 90 als eine liberale Flüssigkeitsstrategie. |
