Si aujourd’hui presque toutes les femmes accouchent de leurs enfants à l’hôpital, beaucoup d’entre elles le font par césarienne et nombre d’entre elles n’ont aucune indication médicale. En 2008, 29 % des naissances en Chine se faisaient par césarienne, pour atteindre 35 % en 2014.
Le recours excessif à la césarienne affecte négativement la santé maternelle et néonatale. En Chine, les césariennes ont été associées à l’obésité infantile et à la dépression post-partum, mais il n’existe aucune preuve d’un développement psychologique défavorable.
Une étude réalisée à Shanghai n’a trouvé aucune différence dans la fréquence des complications maternelles graves chez celles qui ont eu une césarienne élective par rapport à un accouchement vaginal.
Les raisons qui expliquent les taux élevés de césarienne en Chine sont complexes : les femmes peuvent demander une césarienne élective par crainte d’un accouchement vaginal ou parce qu’elles la considèrent comme plus sûre, des incitations financières perverses encouragent la réalisation de procédures coûteuses ayant des implications médico-légales, Total les dépenses consacrées aux césariennes ont augmenté et sont devenues une source importante de revenus pour les hôpitaux et les administrateurs des soins de santé.
Au cours des 10 dernières années, le gouvernement chinois s’est montré de plus en plus préoccupé par l’augmentation des taux de césariennes et plusieurs programmes et politiques ont été mis en œuvre à différents niveaux de santé (État, district, hôpitaux de différents niveaux de complexité).
Les inquiétudes concernant les taux de césariennes se sont accrues en 2010 lorsqu’un rapport a montré que la Chine avait l’un des taux de césariennes les plus élevés au monde. Les interventions comprenaient une formation pratique pour les médecins et les obstétriciens, la révision des lignes directrices pour la prise en charge de la dystocie, l’éducation des femmes sur les avantages de l’accouchement vaginal et le risque de césarienne, des audits des césariennes sans indication médicale, l’élimination des incitations financières, la mise en place de un nombre maximum de césariennes et des incitations pour les établissements performants.
Bien que le taux total de césariennes ait continué à augmenter, mais plus lentement jusqu’en 2014, les taux ont commencé à diminuer dans les grandes zones urbaines et dans les zones où les taux de césarienne étaient très élevés en 2008. À Pékin, le taux de césarienne a diminué de 60 % en 2009 à 43% en 2014, de même à Shanghai avec une baisse respective de 67 à 52%.
Étant donné que la Chine a publié sa politique de l’enfant unique en 2013 et que de nombreux couples chinois sont aujourd’hui autorisés et encouragés à avoir un deuxième enfant, la surveillance des césariennes devient plus urgente, car les mêmes situations se répètent. césarienne, le risque peut augmenter.
Les données probantes sur la manière dont le changement de politique de l’État a affecté la répartition du risque obstétrical font encore défaut, mais si le risque obstétrical change, la nécessité des césariennes change également et celles-ci peuvent devenir moins sûres et augmenter la mortalité maternelle et périnatale.
Dans ce travail, les auteurs ont examiné comment le changement dans la politique du nombre d’enfants et les politiques visant à réduire les césariennes pourraient avoir affecté les tendances des taux de césarienne et des taux de mortalité associée à la grossesse et périnatale entre 2012 et 2016.
Méthode
Trois sources de données ont été utilisées :
-Données individuelles collectées par l’enquête du système chinois de surveillance maternelle (NMNMSS - National Maternal Near Miss Surveillance System).2012-2016
-Données institutionnelles collectées dans chaque hôpital via le NNMMSS en 2015
-Enquête de 2016 collectant des informations sur les politiques qui auraient pu influencer le taux de césariennes dans les hôpitaux modèles.
Définition des variables
Des définitions communes ont été utilisées pour l’âge de la mère, l’état civil et l’éducation.
Les complications maternelles ont été classées en deux catégories exclusives :
- Complications obstétricales : rupture utérine, placenta praevia, décollement placentaire, hémorragie antepartum non spécifique, prééclampsie, éclampsie, syndrome HELLP, présentations fœtales dystociques.
- Maladies : maladie cardiaque, embolie, thrombophlébite, maladie du foie, anémie sévère, maladie rénale, maladie pulmonaire, VIH, troubles du tissu conjonctif, diabète gestationnel, cancer.
Les femmes ont été classées en groupes à risque de césarienne en utilisant la version modifiée de la classification de Robson. Robson propose un système qui classe les femmes en 10 groupes en fonction de leurs caractéristiques obstétricales (parité, césarienne antérieure, âge gestationnel, début du travail, type de présentation, nombre de fœtus).
Le suivi des césariennes avec les groupes Robson permet d’évaluer la pratique clinique, notamment si les taux de césariennes sont justifiés. L’échelle de Robson a été adaptée puisque les informations fournies par le NMNMSS ne permettent pas de différencier si le travail était spontané ou provoqué.
8 catégories mutuellement exclusives ont été créées :
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Le nombre de décès périnatals, de décès liés à la grossesse et de ruptures utérines a été collecté. Les décès liés à la grossesse ont été définis comme les décès, quelle qu’en soit la cause, survenus chez des femmes décédées après 28 semaines de gestation ou dont le fœtus pesait au moins 1 000 grammes à la naissance (qu’il soit né ou non). La rupture utérine était définie comme une déhiscence utérine en fin de grossesse ou lors de l’accouchement, y compris une rupture partielle ou complète.
Analyse statistique
L’analyse a été limitée aux femmes ayant terminé 28 semaines de gestation ou ayant un poids fœtal de 1 000 grammes. ou plus, conformément à la définition de la période périnatale en Chine.
Résultats
La Chine est le seul pays à avoir réussi à inverser la hausse du taux de césariennes.
Changements au fil du temps dans la population obstétricale à risque, entre 2012 et 2016, selon le NMNMSS, il y a eu 6 838 582 naissances de grossesses de 28 semaines ou plus avec un poids de naissance de 1 000 grammes ou plus dans 438 hôpitaux.
Des changements substantiels se sont produits au fil du temps dans l’âge et la parité des femmes, la proportion de femmes présentant des cicatrices utérines et la proportion de femmes dans chaque groupe sur l’échelle de Robson modifiée.
La proportion de naissances chez les femmes de plus de 35 ans est passée de 7,8 % en 2012 à 10,9 % en 2016, la proportion de secondes naissances est passée de 34,1 % en 2012 à 46,7 % en 2016 et la proportion de femmes présentant des cicatrices utérines a doublé par rapport à 9,8 à 17,7%. Le grand changement dans les groupes de Robson concernait la proportion de femmes ayant une cicatrice utérine et un accouchement à terme (de 8,6 % à 15,6 %).
Déterminants des césariennes
3 000 000 de femmes ont eu une césarienne, ce qui porte le taux de césarienne à 43,5%, plus élevé dans les zones urbaines que dans les zones rurales. Les hôpitaux de soins tertiaires pratiquaient davantage de césariennes que les hôpitaux de moindre complexité ; cela s’explique par les variantes sociodémographiques et les caractéristiques obstétricales des femmes traitées dans ces hôpitaux.
Les hôpitaux comptant 6 obstétriciens ou plus pour 1 000 naissances présentaient le taux de césariennes le plus élevé, et cette tendance persistait après ajustement en fonction du niveau de complexité de l’hôpital et des conditions sociodémographiques et obstétricales.
Les taux de césariennes les plus faibles concernaient les femmes ayant moins de contrôles préalables (35,8 %), les femmes ayant un faible niveau d’éducation (35,2 %) et les femmes célibataires (28,8 %).
Les taux de césariennes augmentent notamment avec l’âge de la mère, le taux chez les femmes de moins de 20 ans était de 27,5% tandis que chez les femmes de plus de 40 ans les taux étaient de 60,7%, ces différences persistaient également après ajustements par niveau de complexité de l’hôpital et par sociodémographie et obstétrique. conditions.
Comme prévu, les taux de césariennes étaient plus élevés chez les femmes présentant des complications (83,1 %) ou des maladies obstétricales (51,2 %), mais étaient également élevés (40 %) chez les femmes dont les antécédents médicaux n’enregistraient pas de complications.
Le taux de césarienne était plus faible chez les femmes multipares sans cicatrice utérine avec un fœtus unique céphalique à terme (19,5 %) et plus élevé chez les femmes avec des cicatrices utérines ayant eu un accouchement unique à terme (91,2 %).
Tendance du taux de césarienne au fil du temps
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Tendance de l’évolution périnatale et maternelle au fil du temps
La mortalité périnatale a considérablement diminué, passant de 10,1 pour 1 000 naissances en 2012 à 7,2 pour 1 000 en 2016. Cette tendance s’est maintenue après ajustement pour tenir compte des facteurs sociodémographiques et obstétricaux ; elle diminue dans la même proportion chez les femmes nullipares et multipares. Il n’y a eu aucun changement dans la mortalité liée à la grossesse au fil du temps.
L’incidence des ruptures utérines était beaucoup plus élevée chez les femmes présentant des cicatrices utérines, où l’incidence est passée de 28,4 pour 10 000 naissances en 2012 à 87,3 pour 10 000 naissances en 2016. Chez les femmes nullipares, l’incidence des ruptures utérines a augmenté entre 2012 et 2013, mais après cela, les taux sont restés stables.
Enquête sur les politiques visant à réduire le taux de césarienne
90,9 % des hôpitaux ont répondu à l’enquête concernant les politiques susceptibles d’influencer les taux de césariennes.
Le coût des césariennes est le double du coût des accouchements par voie vaginale, environ 92,7 % des hôpitaux ont déclaré avoir mis en place des politiques institutionnelles visant à réduire les taux de césariennes, 67,1 % ont établi un taux objectif de césarienne et presque tous ont déclaré avoir une liste d’indications pour les césariennes. (93 %), 86,9 % ont formé des agents de santé et 95 % ont offert une éducation sanitaire aux femmes.
Discussion
En utilisant les données de plus de 6 millions de naissances dans 438 hôpitaux en Chine, les auteurs ont constaté que les taux de césariennes ont diminué régulièrement entre 2012 et 2016, pour atteindre un taux global de 41 % en 2016.
La libéralisation de la politique nationale de l’enfant unique a entraîné une augmentation de la proportion de naissances multipares de 34,1 % en 2012 à 46,7 % en 2016, et les accouchements par voie basse chez les femmes présentant des cicatrices utérines ont doublé, tous ces changements amplifiant la réduction du nombre de naissances. l’incidence des césariennes au fil du temps conduisant à une diminution de 18 % entre 2012 et 2016.
La réduction des taux de césarienne a été plus prononcée dans les hôpitaux où les taux étaient plus élevés en 2012, ce qui coïncide avec la politique du gouvernement chinois visant à se concentrer sur ces hôpitaux. La mortalité périnatale a diminué de 10,1 à 7,2 pour 1 000 naissances au cours de la même période et il n’y a eu aucun changement dans la mortalité liée à la grossesse au fil du temps.
Comparaison avec d’autres études
La libéralisation de la politique nationale de l’enfant unique en novembre 2013 et l’introduction de la politique des deux enfants en octobre 2015 ont conduit de nombreuses familles à avoir un deuxième enfant, la proportion de deuxièmes naissances étant passée d’un tiers en 2012. (34,1 %) à environ la moitié des naissances en 2016.
Les femmes multipares sont très hétérogènes, cependant les risques associés varient notamment selon qu’elles ont ou non une cicatrice utérine, même si les naissances ont augmenté chez les femmes multipares sans cicatrice utérine de 24,2 à 28,9 % entre 2012 et 2016, celles avec une cicatrice utérine ont eu une augmentation de des naissances qui ont presque doublé (de 9,8% à 17,7%).
Les taux de césariennes décrits dans ces travaux sont similaires à ceux de l’OMS en 2008 et 2010 dans un échantillon d’hôpitaux chinois, mais ils sont plus élevés si les données de population sont prises en fonction des ressources.
L’enquête sur le service national de santé 2009-2011 a fait état d’un taux de 36,3 % en 2011 et de 40,9 % en 2013 (ce qui n’est pas publié), tandis que l’Office des statistiques sur les femmes et les enfants a publié un taux de 34,9 % en 2014.
Résultats de cette étude
La diminution du taux de césarienne a coïncidé avec la préoccupation explicite du gouvernement chinois concernant les risques associés et la mise en place de politiques spécifiques.
La Chine est le seul pays qui a réussi à inverser le taux croissant de césariennes. Dans un examen global du taux de césarienne entre 1990 et 2014, une étude a révélé que seuls deux pays, la Guinée et le Nigéria, où le taux de césarienne avait diminué, dans les pays où les taux de césarienne étaient excessifs, comme le Brésil et la République dominicaine, avaient diminué. a connu une croissance stable atteignant 56% en 2013.
Le succès de la Chine est d’autant plus remarquable que la diminution du taux de césarienne a été plus prononcée chez les femmes qui n’avaient pas d’indication de césarienne et est restée stable chez celles qui en avaient une indication médicale. La question est de savoir si la baisse du taux de césarienne est due à la modification de la politique de l’enfant unique ou à la mise en place de politiques spécifiquement conçues pour réduire ce taux.
Il n’est pas certain que la diminution du taux de césarienne chez les femmes nullipares puisse s’expliquer par le changement de politique et la possibilité de secondes grossesses, la connaissance de la possibilité de grossesses futures où les risques de césarienne sont plus élevés a pu conduire certains les médecins et les femmes optent pour un accouchement vaginal lors de la première grossesse.
Cependant, la plus forte diminution du taux de césarienne a été observée chez les femmes multipares sans cicatrices utérines, un groupe sur lequel l’assouplissement de la politique de l’enfant unique n’a probablement pas eu d’impact. De nombreuses femmes enceintes pour la première fois ne savent pas si elles voudront un autre enfant et il est peu probable que les décisions médicales soient prises dans cet esprit.
Il faudra du temps pour évaluer si l’évolution du taux de césarienne en Chine est liée à l’assouplissement de la politique de l’enfant unique. Trois études ont rapporté des taux de césarienne en Chine,
-Feng et coll. a utilisé les données de 4 enquêtes nationales entre 1993 et 2008 et a signalé une augmentation du taux de femmes nullipares et multipares dans les zones urbaines et rurales.
-Meng. et al utilisant la même enquête mais entre 2003-2008 et en ajoutant une enquête nationale ont signalé une augmentation du taux rural entre 2008 et 2011. Cependant, pour la première fois, les auteurs ont signalé une diminution du taux de césarienne dans les zones urbaines.
-Li. et al, utilisant les informations du rapport national entre 2008 et 2014, ont démontré une augmentation mondiale du taux de césarienne mais une diminution de celui-ci dans les grandes villes qui avaient un taux élevé en 2008. Dans les grandes villes, le taux de césarienne a diminué de manière stable, passant de 53 % . en 2009 à 47 % en 2014 et dans les zones présentant un taux élevé de césariennes en 2008, la diminution a été similaire.
Ces études ont été comparées aux données des recherches de l’OMS menées en 2007-2008 et 2010-2011, suggérant que cette tendance aurait pu commencer avant l’assouplissement de la politique de l’enfant unique.
Le moment de la baisse du taux de césarienne a coïncidé avec la préoccupation explicite du gouvernement chinois concernant les risques associés aux césariennes et l’introduction de politiques spécifiques pour réduire ce taux.
L’approche de réduction des taux était réglementée par les politiques nationales et locales et par les sociétés scientifiques qui définissaient des objectifs en matière de taux de césarienne avec des incitations positives ou des pénalités en fonction des résultats.
Le nombre de césariennes sans indication médicale est utilisé comme indicateur de la performance des hôpitaux, notamment si les hôpitaux sont considérés comme des hôpitaux amis des bébés ; les césariennes pratiquées sans indication médicale doivent être signalées au directeur de l’hôpital pour examen.
Certains hôpitaux ont également pris des initiatives éducatives pour les femmes enceintes, tout en prévoyant diverses interventions, notamment des cours prénataux informant les femmes des avantages de l’accouchement vaginal, du contrôle de la douleur et une prime pour les médecins ayant de faibles taux de césarienne.
En conséquence, les césariennes en milieu hospitalier ont diminué de 51 à 43 % sur une période de 4 ans. Les auteurs soulignent que 78 % des hôpitaux ont déclaré disposer de lignes directrices cliniques sur les indications de césarienne. Les coûts des césariennes restent plus élevés que les coûts des accouchements par voie vaginale, mais quelques hôpitaux ont introduit le même tarif pour tout type d’accouchement.
D’autres mesures visant à maintenir la réduction du taux de césariennes comprennent une révision des directives cliniques pour la gestion du travail, une formation à l’utilisation des forceps, ainsi qu’une formation et une éducation des obstétriciens.
En 2014, l’Association des gynécologues et obstétriciens de Chine a tenu un consensus d’experts sur les césariennes, permettant dans un premier temps aux médecins de rejeter les demandes de césarienne lorsqu’il n’y avait aucune indication médicale pour elles, au cas où les femmes poursuivraient leur demande de césarienne, le cas a été transmis au chef du service d’obstétrique pour examen.
Dans un deuxième temps, ils ont passé en revue les indications des césariennes pour certains types de dystocie. Le travail prolongé était auparavant une indication de césarienne, avec ce consensus, il a été supprimé et le concept de début du travail avec 3 à 6 cm de dilatation a été incorporé.
Troisièmement, l’usage des forceps et des ventouses a été renforcé dans tout le pays.
Enfin, pour éviter l’effondrement des obstétriciens, le gouvernement chinois a introduit en 2012 un nouveau programme de formation pour les sages-femmes.
Les césariennes répétées sont associées à un risque accru de :
- placenta précédent
- placenta accreta
- infection
- blessure à la vessie et à l’intestin
- Thrombose veineuse profonde
- rarement rupture utérine
Les données suggèrent que chez les femmes présentant des cicatrices utérines, une césarienne programmée ou un accouchement naturel comporte le même risque pour la mère et le bébé. Mais les preuves sont observationnelles et les biais ne peuvent être exclus.
En Chine, les césariennes répétées sont le modèle d’accouchement préféré pour les femmes présentant des cicatrices utérines et les opinions varient quant à savoir si davantage de femmes devraient accoucher par voie basse.
Le taux de césariennes reste élevé chez les patientes présentant des cicatrices utérines, un accouchement vaginal après une césarienne est rare et l’augmentation spectaculaire de l’incidence des ruptures utérines chez les femmes présentant des cicatrices utérines est inquiétante.
Même si certaines de ces ruptures auraient pu être une déhiscence sans conséquences cliniques majeures. Les auteurs rapportent qu’ils n’ont pas été en mesure d’enquêter sur les raisons de cette augmentation, mais soulignent la nécessité pour les politiques, les médecins et les chercheurs en Chine de s’attaquer au nombre croissant de femmes présentant des cicatrices utérines.
Au cours de la période d’étude, la mortalité périnatale a diminué alors que celle liée à la grossesse n’a pas changé. La diminution de la mortalité périnatale s’est maintenue une fois les valeurs ajustées aux facteurs sociodémographiques, ce qui suggère que les caractéristiques obstétricales n’expliquaient pas le changement. évalué les tendances des issues néonatales défavorables, telles que les traumatismes à la naissance ou la détresse respiratoire.
Le nombre de césariennes est resté stable chez les naissances à haut risque. En résumé, le gouvernement chinois a intégré plusieurs stratégies qui pourraient avoir contribué à la réduction de la mortalité périnatale, notamment des contrôles prénatals plus stricts, un système de supervision entre les hôpitaux primaires et tertiaires, l’intégration de thérapies néonatales intensives dans les hôpitaux de comté et une formation néonatale intensive aux soins néonatals. et la réanimation.
Forces et limites de l’étude
Le NMNMSS est un système de surveillance établi qui comporte des contrôles de qualité rigoureux, mais il existe des limites en matière de données et d’analyse.
Premièrement, il ne s’agit pas d’une étude d’intervention et la baisse du taux de césarienne ne peut pas être attribuée à une politique particulière. Cependant, le moment et le taux de baisse du taux de césarienne dans les hôpitaux qui avaient les taux les plus élevés étaient cohérents avec la politique gouvernementale axée sur ces hôpitaux. .
En utilisant un modèle statistique, ajusté aux données démographiques et aux conditions cliniques, les changements seraient potentiellement associés à l’assouplissement de la politique de l’enfant unique, ce qui nous permettrait de séparer les effets de la politique de l’enfant unique et les politiques développées pour réduire les césariennes. taux. .
Deuxièmement, l’exactitude du taux de césarienne au fil du temps nécessite un suivi rigoureux, en particulier lorsque la diminution du taux implique des incitations. Le NMNMSS a été initialement conçu pour collecter des données sur les décès maternels et les comorbidités plutôt que sur le taux de césarienne ; cependant, au moment de compléter les données, on ne savait pas quel type de naissance ferait l’objet de l’enquête, puisque ces données provenaient de femmes individuelles. pratiquement impossible de manipuler les données pour montrer une diminution du taux de césarienne.
Troisièmement, les informations n’étaient collectées que dans les zones d’obstétrique, de sorte que les nouveau-nés en danger de mort admis à l’USIN n’étaient pas enregistrés. Le taux de mortalité néonatale précoce était étonnamment faible, mais cohérent avec celui trouvé dans d’autres études.
Quatrièmement, la classification de Robson était la plus appropriée pour comparer le taux de césariennes, mais il n’a pas été possible de différencier les femmes qui avaient déclenché spontanément le travail de celles qui ont été provoquées et celles qui se sont terminées par césarienne, ce qui est un point critique pour comprendre le taux.
Dans les recherches de l’OMS menées en 2007-2008 et 2010-2011, les taux de césariennes étaient plus faibles dans les accouchements uniques de femmes nullipares où le travail était provoqué, ou dans les cas où les césariennes étaient pratiquées avant le début du travail. Naissance.
Enfin, la définition des complications dépend du diagnostic, ce qui peut conduire à des biais. En particulier, le diagnostic certain de rupture utérine en présence d’une cicatrice utérine peut être variable étant donné que les données ne font pas de distinction entre les déhiscences asymptomatiques pouvant être présentes lors d’une deuxième césarienne élective ou les ruptures utérines qui se présentent en urgence au cours de l’intervention. . travail.
Bien que l’incidence des ruptures utérines rapportée dans cette étude chez les femmes présentant des cicatrices utérines soit similaire à celles présentées dans d’autres études, les tendances au fil du temps doivent être interprétées avec prudence.
Conclusion et implications
Les preuves sur les stratégies qui contribuent à réduire les taux de césariennes sont limitées, et les interventions qui se sont révélées bénéfiques ont entraîné de légères réductions des taux de césariennes.
L’expérience chinoise montre que le changement est possible lorsque l’on conçoit des stratégies orientées vers des décisions qui conduisent à une utilisation excessive d’une pratique chirurgicale.
Les auteurs concluent qu’à la lumière du changement dans la politique de l’enfant unique en Chine, la proportion de naissances chez les femmes présentant des cicatrices utérines va augmenter. De cette manière, il faut créer des conditions qui augmentent la sécurité des césariennes répétées, tout en continuant à travailler pour réduire les césariennes inutiles.
