Le rôle du chirurgien vasculaire en tant que consultant, fournissant une assistance peropératoire dans des circonstances électives et émergentes, est bien défini. Des études antérieures ont caractérisé la nature de ces consultations, soulignant le rôle important que joue le chirurgien vasculaire dans l’aide à l’exposition, à la reconstruction et au contrôle des hémorragies, dans diverses chirurgies, en particulier les procédures oncologiques, rachidiennes et orthopédiques [1 -9].
Bien que les consultations planifiées aient souvent lieu en préopératoire, les consultations en urgence sont fréquentes et nécessitent fréquemment une intervention vasculaire immédiate [2].
Bien que ces études aient collectivement montré une grande variété dans les indications, les moments et les spécialités requérant ces consultations, peu d’études ont évalué le rôle du chirurgien vasculaire dans la prise en charge du patient traumatisé, et aucune ne s’est exclusivement intéressée aux consultations vasculaires peropératoires dans le paramètre. population traumatisée.
De plus, aucune étude n’a tenté de caractériser l’évolution des tendances en matière de consultation vasculaire peropératoire au fil du temps. On ne sait pas exactement quel rôle, le cas échéant, jouent les chirurgiens vasculaires dans la prise en charge peropératoire des urgences vasculaires en traumatologie.
Les principaux objectifs de cette étude consistaient à déterminer l’incidence des consultations de chirurgie vasculaire peropératoire en traumatologie, à caractériser l’évolution de ces consultations au fil du temps et à définir leurs résultats.
On a émis l’hypothèse que les chirurgiens vasculaires sont devenus de plus en plus impliqués dans la prise en charge des patients traumatisés au cours des deux dernières décennies, en partie en raison de l’augmentation des capacités endovasculaires.
| Méthodes |
Une revue rétrospective a été réalisée de toutes les consultations vasculaires peropératoires émergentes dans un centre de traumatologie de niveau I de 2002 à 2017. Les cas ont été identifiés à l’aide d’ Horizon Surgical Manager , un système de documentation utilisé en salle d’opération, pour effectuer un suivi du personnel présent, du type d’intervention chirurgicale. effectué et utilisé.
Tous les cas chirurgicaux dans lesquels un chirurgien vasculaire était impliqué ont été inclus, tandis que tous les cas incluant la chirurgie vasculaire comme service principal, les cas électifs et les consultations obtenues en préopératoire ont été exclus.
Les spécialités nécessitant une consultation, les raisons de la consultation, les interventions réalisées et les résultats obtenus, y compris la durée opératoire moyenne de la chirurgie vasculaire, le taux de revascularisation réussie, le taux de contrôle des hémorragies, le taux d’amputation et la mortalité, ont été enregistrés pour chaque cas, à l’aide d’une revue directe. du dossier médical.
L’abstraction des données a été réalisée par quatre examinateurs indépendants et comparée pour des raisons de cohérence. Les variables continues ont été exprimées sous forme de médianes et d’intervalles interquartiles, et les variables catégorielles ont été exprimées sous forme de pourcentages. Cette étude a été menée avec l’approbation du comité d’examen institutionnel de l’Université de Washington et le consentement du patient a été renoncé.
| Résultats |
Entre 2002 et 2017, 256 cas impliquant la chirurgie vasculaire comme service consultatif ont été identifiés. Parmi eux, 22 cas ont été exclus en raison de la nature facultative ou conjointe de la procédure, ce qui a donné lieu à 234 cas répondant aux critères d’inclusion.
Au cours de la période d’étude de 15 ans, une augmentation de 529 % du nombre de consultations par an a été observée, dont 65 % (n = 152) nécessitant une réponse peropératoire immédiate. Les données de base montrent une prédominance masculine de 73 %, un âge moyen de 38 ans et de faibles taux d’hypertension (39 %), de diabète (29 %) et de maladie artérielle périphérique (26 %).
La majorité des visites concernaient des traumatismes (n = 189 [81 %]), dont 14 % (n = 32) résultant de blessures iatrogènes et 5 % (n = 13) liés à une pathologie ou à une anatomie difficile du patient.
Les spécialités qui ont le plus fréquemment nécessité des consultations étaient la chirurgie générale/traumatologique (44 %), la chirurgie orthopédique (40 %), la chirurgie de la colonne vertébrale (6 %) et la neurochirurgie (2 %), les autres spécialités nécessitant une consultation, dont la chirurgie de la main (2 %). ), oto-rhino-laryngologie (2 %), urologie (1 %), gynécologie (1 %), chirurgie maxillo-faciale (1 %) et chirurgie plastique (1 %).
Les indications courantes de consultation comprenaient : une mauvaise perfusion des membres (37 %), des saignements incontrôlables (26 %), des lésions artérielles (20 %) et une assistance à l’exposition (6 %), avec des indications plus rares telles que la mise en place d’un filtre dans la veine inférieure. cave (5 %) et l’ischémie viscérale (3 %), entre autres. Les membres inférieurs étaient la région la plus fréquemment touchée (45 %), suivis des membres supérieurs (17 %), de la tête et du cou (15 %), de la veine cave inférieure et des artères iliaques (14 %) et de l’aorte (9 %).
Bien que des augmentations aient été observées dans le nombre de consultations reçues par an tant pour la chirurgie générale/traumatologie que pour l’orthopédie, l’augmentation du nombre total de consultations reçues semble être davantage due à une augmentation du nombre de consultations de chirurgie générale/traumatologie au cours de l’année. Période d’étude.
Au cours de cette période de 15 ans, il y a eu une augmentation de plus de 1 400 % du nombre de visites ordonnées pour une chirurgie générale ou une traumatologie, comparativement à environ 220 % du nombre de visites orthopédiques. Aucun autre service n’a démontré une tendance claire du nombre de consultations demandées au fil du temps.
Les opérations réalisées comprenaient une réparation primaire avec ou sans angioplastie par patch (34 %), un pontage (17 %), une angiographie diagnostique non interventionnelle (14 %), une ligature (8 %), une assistance à l’exposition (6 %), une fasciotomie (6 %), la pose d’un stent. ou contrôle des hémorragies (5 %), placement d’un filtre dans la veine cave inférieure (4 %), thrombectomie (2 %) et amputation (1 %), entre autres (3 %).
Au cours de la période d’étude, la proportion de visites traitées à l’aide de techniques endovasculaires n’a pas augmenté au fil du temps. Parmi les patients présentant une ischémie, 94 % ont été revascularisés avec succès et l’hémorragie a été contrôlée dans 99 % des cas. Le sauvetage de membres était élevé, avec un taux global d’amputation de 1,7 %, et la mortalité hospitalière était faible (7,3 %). La durée opératoire moyenne pour la partie vasculaire de l’intervention chirurgicale était de 2,4 heures.
Parmi les 103 consultations de chirurgie générale reçues au cours de la période d’étude, 110 opérations vasculaires ont été réalisées, parmi lesquelles une réparation primaire (n = 44 [40 %]), une ligature vasculaire (n = 14 [12,7 %]), une évaluation peropératoire avec ou sans diagnostic. angiographie (n = 13 [11,8 %]), pontage autologue (n = 11 [10,0 %]), contrôle endovasculaire des hémorragies (n = 6 [5,5 %]), fasciotomie (n = 4 [3,6 %]), pose de stent ( n = 3 [2,7 %]), pontage prothétique (n = 2 [1,8 %]) et thrombectomie (n = 2 [1,8 %]), entre autres (n = 11 [10,0 %]).
Les raisons de présentation comprenaient une mauvaise perfusion des membres (20 %), des lésions artérielles (25 %) et des hémorragies (43 %), dont 12 % étaient dues à d’autres causes (y compris la mise en place d’un filtre dans la veine cave inférieure et une ischémie viscérale). ).
| Discussion |
Bien que des études antérieures aient évalué le rôle important que jouent les chirurgiens vasculaires en tant que consultants peropératoires dans diverses spécialités, ces études excluent fréquemment les consultations peropératoires d’urgence et examinent rarement le rôle des chirurgiens vasculaires dans la prise en charge des patients traumatisés [ 1-9]. De même, la manière dont ce rôle a évolué au fil du temps, ainsi que les raisons de ces tendances, n’ont pas encore été explorées.
Dans la prise en charge du patient traumatisé, au centre de traumatologie de niveau I où exercent les auteurs, les chirurgiens vasculaires sont de plus en plus sollicités pour résoudre divers problèmes, notamment l’ischémie, les hémorragies incontrôlables et les expositions difficiles.
Les chirurgiens vasculaires prodiguent des soins efficaces, avec des durées opératoires moyennes faibles et des taux élevés de revascularisation et de contrôle de l’hémostase. Malgré ce rôle croissant en traumatologie, les chirurgiens vasculaires ne figurent pas dans la liste des spécialités considérées comme essentielles dans un centre de traumatologie de niveau I [10].
Bien que plusieurs études aient démontré le rôle croissant des techniques endovasculaires dans la gestion de divers processus pathologiques vasculaires au cours des deux dernières décennies [11,12], les capacités endovasculaires et l’évolution du paysage d’une pratique vasculaire générale vers une approche endovasculaire intense ne peuvent pas entièrement expliquer les tendances observées dans cette étude, car la proportion d’interventions réalisées à l’aide de techniques endovasculaires est restée stable au cours de la période d’étude de 15 ans. Il est important de noter que l’équilibre entre les approches ouvertes et endovasculaires dans cette étude peut s’expliquer, en partie, par une autre tendance observée dans l’établissement des auteurs, dans laquelle la chirurgie vasculaire constitue de plus en plus le service principal dans la gestion des lésions vasculaires isolées. .
La méthodologie actuelle n’a peut-être pas pris en compte ces cas, qui peuvent impliquer une proportion plus élevée de techniques endovasculaires qui, combinées aux cas inclus dans la présente étude, peuvent donner lieu à des nombres endovasculaires cohérents avec les tendances croissantes observées à l’échelle nationale. Quel que soit le volume réel de cas endovasculaires, les raisons qui sous-tendent cette évolution vers une plus grande implication vasculaire dans le traitement d’un patient traumatisé sont probablement multifactorielles et peuvent être influencées par la diminution de la familiarité du chirurgien traumatologue avec la réparation vasculaire, comme le démontrent plusieurs études décrivant le déclin de l’expérience vasculaire des résidents en chirurgie générale au fil du temps [13,14].
Drake et coll. [13] ont par exemple retrouvé une diminution de 50 % du nombre moyen d’interventions vasculaires réalisées par les résidents en chef de chirurgie générale entre 1989 (59,2 interventions) et 2007 (29,6 interventions). De plus, Krafcok et al. [14] ont démontré une diminution significative du nombre d’interventions de chirurgie vasculaire multiple réalisées par des résidents en chirurgie générale entre 1999 et 2013, avec une diminution de plus de 50 % du nombre d’endartériectomies, de réparations d’anévrismes de l’aorte et de pontages réalisés. le membre inférieur.
Cette hypothèse est soutenue par les résultats de la présente étude, selon lesquels l’augmentation de la tendance des consultations vasculaires dans l’établissement où ils travaillent est largement due à un plus grand nombre de consultations de chirurgie générale, compte tenu de l’augmentation de 1 400 % observée.
Quelles que soient les raisons de l’augmentation du nombre de consultations, il est important de reconnaître le rôle changeant des chirurgiens vasculaires dans la prise en charge des patients traumatisés, ainsi que les implications financières de ces tendances.
Alors que les chirurgiens vasculaires deviennent des membres de plus en plus essentiels de l’équipe d’un centre de traumatologie de niveau I, on peut affirmer que la disponibilité interne des chirurgiens vasculaires 24 heures sur 24 dans ces centres devrait être obligatoire, à l’instar d’autres spécialités requises, telles que les chirurgiens plastiques, bucco-dentaires. et chirurgie maxillo-faciale [10].
En outre, la reconnaissance du rôle essentiel que jouent les chirurgiens vasculaires dans la prise en charge des patients traumatisés peut conduire à la reconnaissance de résultats auparavant méconnus qui ne peuvent pas être correctement capturés par les analyses traditionnelles d’unités de valeur. relatif (UVR).
Dans cette étude, les consultations peropératoires urgentes nécessitant une évaluation immédiate impliquaient une réparation primaire, avec ou sans angioplastie par patch veineux, ou un pontage dans plus de 50 % des cas.
Selon le barème d’honoraires des médecins 2020 du Center for Medicare and Medicaid Services , ces procédures paient 872,29 $ ou 15,30 travail UVR (UVRt) pour la réparation primaire, avec ou sans angioplastie par patch (code CPT [ Terminologie procédurale actuelle ] 35226), 1 469,93 yu$ ou 26,75 UVRt pour un pontage avec greffe veineuse (code CPT 35556) [15].
Avec ces cas d’une durée moyenne respective de 2,2 et 3,9 heures, ces paiements se traduisent par 396,50 $ US par heure ou 6,95 UVRt par heure, pour une réparation primaire, et 376,91 $ US par heure ou 6,86 UVRt par heure, pour un contournement .
Bien que ces estimations n’incluent pas le temps considérable requis pour les soins postopératoires et le suivi des patients, elles démontrent l’inadéquation entre le temps et l’énergie requis pour ces cas et les faibles remboursements reçus. De plus, ces estimations ne tiennent pas compte des perturbations du flux de travail qui se produisent lorsque ces requêtes sont reçues pendant la journée, ni des impacts sur la productivité liés aux perturbations du sommeil lorsqu’elles sont reçues pendant la nuit.
Si les tendances actuelles se poursuivent, à savoir que les chirurgiens vasculaires sont de plus en plus sollicités pour l’assistance peropératoire auprès des patients traumatisés, les hôpitaux devront s’attaquer aux remboursements relativement faibles fournis pour un travail chronophage qui nécessite que le chirurgien vasculaire soit immédiatement disponible à tout moment.
Compte tenu de son caractère rétrospectif, cette analyse présente plusieurs limites. En plus de ceux inhérents aux revues rétrospectives, comme la possibilité de perte ou d’inexactitude des données examinées, d’autres incluent l’incapacité de déterminer les facteurs individuels des chirurgiens qui déterminent la consultation vasculaire, ainsi que les facteurs non médicaux (facteurs médico-légaux). et la politique des systèmes), qui peuvent influencer ces tendances. Sur la base des informations disponibles, même si des hypothèses peuvent être formulées, la raison pour laquelle les tendances observées existent est moins claire.
À l’avenir, il sera important de quantifier les implications financières de ces tendances changeantes, afin de démontrer la valeur que les chirurgiens vasculaires apportent à un centre de traumatologie de niveau I, en dehors de la pratique clinique standard. Comprendre ces contributions financières garantira que les chirurgiens vasculaires et les divisions de chirurgie vasculaire seront correctement rémunérés pour ces services actuellement sous-évalués.
De plus, comprendre les facteurs individuels du chirurgien qui déterminent la consultation vasculaire en cas de traumatisme peut révéler pourquoi ces tendances existent.
En fin de compte, la compréhension de ces tendances permettra aux centres de traumatologie de niveau I de prédire les besoins futurs et d’assurer la disponibilité d’une couverture vasculaire adéquate. Enfin, la détermination des facteurs médico-légaux et politiques qui influencent ces tendances permettra aux chirurgiens vasculaires d’influencer ces changements dans les modèles de pratique.
| Conclusions |
Les chirurgiens vasculaires sont des membres essentiels de l’équipe d’un centre de traumatologie de niveau I, avec une implication croissante dans le traitement du patient traumatisé au fil du temps.
Ces tendances ne s’expliquent pas par les capacités endovasculaires mais peuvent s’expliquer par la diminution de la familiarité du chirurgien traumatologue avec les réparations vasculaires, en fonction des changements dans l’expérience fournie par une résidence en chirurgie générale au fil du temps. Malgré ces tendances, les chirurgiens vasculaires continuent de prodiguer des soins rapides et efficaces.
