| Einführung |
Die Rolle des Gefäßchirurgen als Berater, der sowohl bei elektiven als auch bei Notfallsituationen intraoperative Hilfe leistet, ist klar definiert. Frühere Studien haben die Art dieser Konsultationen charakterisiert und die wichtige Rolle hervorgehoben, die der Gefäßchirurg bei der Unterstützung bei der Freilegung, Rekonstruktion und Blutungskontrolle bei einer Vielzahl von Operationen spielt, insbesondere bei onkologischen, Wirbelsäulen- und orthopädischen Eingriffen [1–9].
Obwohl im präoperativen Umfeld häufig geplante Konsultationen stattfinden, sind Notfallkonsultationen häufig und erfordern häufig eine sofortige vaskuläre Intervention [2].
Obwohl diese Studien insgesamt eine große Vielfalt an Indikationen, Zeitpunkten und Fachgebieten gezeigt haben, die diese Konsultationen erfordern, haben nur wenige Studien die Rolle des Gefäßchirurgen bei der Behandlung von Traumapatienten untersucht, und keine hat sich ausschließlich mit intraoperativen Gefäßkonsultationen in den USA befasst Einstellung. Traumapopulation.
Darüber hinaus wurde in keiner Studie versucht, die sich im Laufe der Zeit ändernden Trends bei der intraoperativen Gefäßberatung zu charakterisieren. Es ist unklar, welche Rolle, wenn überhaupt, Gefäßchirurgen bei der intraoperativen Behandlung vaskulärer Notfälle bei Traumata spielen.
Zu den Hauptzielen dieser Studie gehörte die Bestimmung der Inzidenz intraoperativer gefäßchirurgischer Konsultationen bei Traumata, die Charakterisierung der Veränderungen dieser Konsultationen im Laufe der Zeit und die Definition ihrer Ergebnisse.
Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Gefäßchirurgen in den letzten zwei Jahrzehnten zunehmend in die Behandlung von Traumapatienten einbezogen wurden, was teilweise auf die zunehmenden endovaskulären Fähigkeiten zurückzuführen ist.
| Methoden |
Es wurde eine retrospektive Überprüfung aller anfallenden intraoperativen Gefäßkonsultationen in einem Traumazentrum der Stufe I von 2002 bis 2017 durchgeführt. Fälle wurden mithilfe von Horizon Surgical Manager identifiziert , einem Dokumentationssystem, das im Operationssaal verwendet wird, um eine Überwachung des anwesenden Personals und der Art der Operation durchzuführen durchgeführt und genutzt werden.
Alle chirurgischen Fälle, an denen ein Gefäßchirurg beteiligt war, wurden eingeschlossen, während alle Fälle, die Gefäßchirurgie als primäre Leistung umfassten, Wahlfälle und präoperativ durchgeführte Konsultationen ausgeschlossen wurden.
Die Fachgebiete, die eine Konsultation erforderten, die Gründe für die Konsultation, die durchgeführten Eingriffe und die erzielten Ergebnisse, einschließlich der mittleren Operationszeit für Gefäßoperationen, der erfolgreichen Revaskularisierungsrate, der Blutungskontrollrate, der Amputationsrate und der Mortalität, wurden für jeden Fall mittels einer direkten Überprüfung erfasst der Krankenakte.
Die Datenabstraktion wurde von vier unabhängigen Gutachtern durchgeführt und auf Konsistenz verglichen. Kontinuierliche Variablen wurden als Mediane und Interquartilbereiche ausgedrückt, und kategoriale Variablen wurden als Prozentsätze ausgedrückt. Diese Studie wurde mit Genehmigung des Institutional Review Board der University of Washington durchgeführt und auf die Einwilligung des Patienten verzichtet.
| Ergebnisse |
Zwischen 2002 und 2017 wurden 256 Fälle mit Gefäßchirurgie als Beratungsleistung identifiziert. Davon wurden 22 Fälle aufgrund des elektiven oder gemeinsamen Charakters des Verfahrens ausgeschlossen, sodass 234 Fälle die Einschlusskriterien erfüllten.
Über den 15-jährigen Studienzeitraum konnte ein Anstieg der Anzahl der Konsultationen pro Jahr um 529 % beobachtet werden, wobei 65 % (n = 152) eine sofortige intraoperative Reaktion erforderten. Basisdaten zeigen eine 73-prozentige männliche Dominanz, ein Durchschnittsalter von 38 Jahren und niedrige Raten von Bluthochdruck (39 %), Diabetes (29 %) und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (26 %).
Die meisten Besuche erfolgten wegen Traumata (n = 189 [81 %]), wobei 14 % (n = 32) auf iatrogene Verletzungen zurückzuführen waren und 5 % (n = 13) auf eine Pathologie oder eine schwierige Anatomie des Patienten zurückzuführen waren.
Die Fachgebiete, die am häufigsten konsultiert werden mussten, waren Allgemein-/Unfallchirurgie (44 %), orthopädische Chirurgie (40 %), Wirbelsäulenchirurgie (6 %) und Neurochirurgie (2 %), während andere Fachgebiete, einschließlich Handchirurgie (2 %), konsultiert werden mussten. ), Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (2 %), Urologie (1 %), Gynäkologie (1 %), Kiefer- und Gesichtschirurgie (1 %) und plastische Chirurgie (1 %).
Zu den häufigsten Indikationen für eine Konsultation gehörten: schlechte Durchblutung der Gliedmaßen (37 %), unkontrollierbare Blutungen (26 %), Arterienverletzung (20 %) und Hilfe bei der Freilegung (6 %), wobei seltenere Indikationen wie die Platzierung eines Filters in der unteren Vene zu verzeichnen waren Cava (5 %) und viszerale Ischämie (3 %). Die unteren Extremitäten waren die am häufigsten betroffene Region (45 %), gefolgt von den oberen Extremitäten (17 %), Kopf und Hals (15 %), der unteren Hohlvene und den Beckenarterien (14 %) sowie der Aorta (9 %).
Obwohl ein Anstieg bei der Zahl der pro Jahr eingegangenen Konsultationen sowohl in der Allgemeinchirurgie/Unfallchirurgie als auch in der Orthopädie zu verzeichnen war, scheint der Anstieg der Gesamtzahl der eingegangenen Konsultationen eher auf einen Anstieg der Zahl der Allgemeinchirurgie/Trauma-Konsultationen im Laufe des Jahres zurückzuführen zu sein. Studiendauer.
In diesem 15-Jahres-Zeitraum stieg die Zahl der angeordneten Besuche wegen Allgemeinchirurgie/Trauma um mehr als 1.400 %, verglichen mit etwa 220 % bei der Zahl der orthopädischen Besuche. Kein anderer Dienst zeigte im Laufe der Zeit einen klaren Trend bei der Anzahl der angeforderten Konsultationen.
Zu den durchgeführten Operationen gehörten Primärreparatur mit oder ohne Patch-Angioplastie (34 %), Bypass (17 %), nicht-interventionelle diagnostische Angiographie (14 %), Ligatur (8 %), Freilegungsunterstützung (6 %), Fasziotomie (6 %), Stentplatzierung oder Blutungskontrolle (5 %), Platzierung eines Filters in der unteren Hohlvene (4 %), Thrombektomie (2 %) und Amputation (1 %), unter anderem (3 %).
Im gesamten Studienzeitraum stieg der Anteil der mit endovaskulären Techniken behandelten Besuche im Laufe der Zeit nicht an. Von den Patienten mit Ischämie konnten 94 % erfolgreich revaskularisiert werden und die Blutung konnte in 99 % der Fälle unter Kontrolle gebracht werden. Die Gliedmaßenrettung war mit einer Gesamtamputationsrate von 1,7 % hoch und die Sterblichkeit im Krankenhaus war niedrig (7,3 %). Die durchschnittliche Operationszeit für den vaskulären Teil der Operation betrug 2,4 Stunden.
Unter den 103 allgemeinchirurgischen Konsultationen, die während des Studienzeitraums eingingen, wurden 110 Gefäßoperationen durchgeführt, darunter primäre Reparaturen (n = 44 [40 %]), Gefäßligaturen (n = 14 [12,7 %]) und eine intraoperative Beurteilung mit oder ohne Diagnose Angiographie (n = 13 [11,8 %]), autologer Bypass (n = 11 [10,0 %]), endovaskuläre Blutungskontrolle (n = 6 [5,5 %]), Fasziotomie (n = 4 [3,6 %]), Stentplatzierung ( n = 3 [2,7 %]), prothetischer Bypass (n = 2 [1,8 %]) und Thrombektomie (n = 2 [1,8 %]), unter anderem (n = 11 [10,0 %]).
Zu den Gründen für die Vorstellung gehörten eine schlechte Durchblutung der Gliedmaßen (20 %), Arterienverletzungen (25 %) und Blutungen (43 %), wobei 12 % auf andere Ursachen zurückzuführen waren (einschließlich Platzierung des Filters in der unteren Hohlvene und viszerale Ischämie). ).
| Diskussion |
Obwohl frühere Studien die wichtige Rolle von Gefäßchirurgen als intraoperative Berater in verschiedenen Fachgebieten untersucht haben, schließen diese Studien häufig intraoperative Notfallkonsultationen aus und untersuchen selten die Rolle von Gefäßchirurgen bei der Behandlung von Traumapatienten [1–9]. Auch die Art und Weise, wie sich diese Rolle im Laufe der Zeit verändert hat, und die Gründe für diese Trends wurden bisher nicht untersucht.
Bei der Behandlung von Traumapatienten werden im Traumazentrum der Stufe I, in dem die Autoren praktizieren, zunehmend Gefäßchirurgen hinzugezogen, um bei einer Vielzahl von Problemen zu helfen, darunter Ischämie, unkontrollierbare Blutungen und schwierige Expositionen.
Gefäßchirurgen bieten eine effektive und effiziente Versorgung mit kurzen durchschnittlichen Operationszeiten und hohen Revaskularisierungsraten und Hämostasekontrolle. Trotz dieser zunehmenden Rolle bei Traumata sind Gefäßchirurgen nicht in der Liste der Fachgebiete enthalten, die in einem Traumazentrum der Stufe I als wesentlich erachtet werden [10].
Obwohl mehrere Studien die zunehmende Rolle endovaskulärer Techniken bei der Behandlung verschiedener vaskulärer pathologischer Prozesse in den letzten zwei Jahrzehnten gezeigt haben [11,12], können die endovaskulären Fähigkeiten und die sich verändernde Landschaft von einer allgemeinen vaskulären Praxis hin zu einem intensiven endovaskulären Ansatz nicht vollständig untersucht werden erklären die in dieser Studie beobachteten Trends, da der Anteil der mit endovaskulären Techniken durchgeführten Eingriffe über den 15-jährigen Studienzeitraum stabil blieb. Wichtig ist, dass das Gleichgewicht zwischen offenen und endovaskulären Ansätzen in dieser Studie teilweise durch einen anderen Trend erklärt werden kann, der an der Einrichtung der Autoren zu beobachten ist, bei der die Gefäßchirurgie zunehmend die primäre Dienstleistung bei der Behandlung isolierter Gefäßverletzungen darstellt. .
Die aktuelle Methodik hat diese Fälle möglicherweise nicht erfasst, was möglicherweise einen höheren Anteil endovaskulärer Techniken erfordert, die in Kombination mit den in der vorliegenden Studie berücksichtigten Fällen zu endovaskulären Zahlen führen können, die mit den landesweit beobachteten steigenden Trends übereinstimmen. Unabhängig von der tatsächlichen Anzahl endovaskulärer Fälle sind die Gründe für diese Verlagerung hin zu einer stärkeren Gefäßbeteiligung bei der Behandlung eines Traumapatienten wahrscheinlich multifaktoriell und können durch die geringere Vertrautheit des Unfallchirurgen mit der Gefäßreparatur beeinflusst werden, wie mehrere Studien belegen der Rückgang der Gefäßerfahrung bei Assistenzärzten in der Allgemeinchirurgie im Laufe der Zeit [13,14].
Drake et al. [13] fanden beispielsweise zwischen 1989 (59,2 Eingriffe) und 2007 (29,6 Eingriffe) einen Rückgang der durchschnittlichen Anzahl von Gefäßeingriffen, die von Oberärzten der Allgemeinchirurgie durchgeführt wurden, um 50 %. Darüber hinaus haben Krafcok et al. [14] zeigten zwischen 1999 und 2013 einen signifikanten Rückgang der Anzahl mehrfacher gefäßchirurgischer Eingriffe durch Assistenzärzte der Allgemeinchirurgie, wobei die Anzahl der durchgeführten Endarteriektomien, Aortenaneurysma-Reparaturen und Bypässe um mehr als 50 % zurückging. die untere Extremität.
Diese Hypothese wird durch die Ergebnisse der vorliegenden Studie gestützt, wonach die Zunahme des Trends zur Gefäßkonsultation in der Einrichtung, in der sie arbeiten, angesichts des beobachteten Anstiegs von 1400 % größtenteils auf eine größere Anzahl allgemeinchirurgischer Konsultationen zurückzuführen ist.
Unabhängig von den Gründen für den Anstieg der Zahl der Konsultationen ist es wichtig, die sich verändernde Rolle von Gefäßchirurgen bei der Behandlung von Traumapatienten und die finanziellen Auswirkungen dieser Trends zu erkennen.
Da Gefäßchirurgen in einem Traumazentrum der Stufe I immer wichtigere Teammitglieder werden, kann argumentiert werden, dass die 24-Stunden-interne Verfügbarkeit von Gefäßchirurgen in diesen Zentren obligatorisch sein sollte, ähnlich wie bei anderen erforderlichen Fachgebieten, wie z. B. plastische und orale Chirurgie und Kiefer- und Gesichtschirurgie [10].
Darüber hinaus kann die Erkenntnis, dass Gefäßchirurgen eine wesentliche Rolle bei der Behandlung von Traumapatienten spielen, dazu führen, dass bisher unbeachtete Ergebnisse erkannt werden, die durch herkömmliche Werteinheitenanalysen nicht angemessen erfasst werden können. relativ (UVR).
In dieser Studie umfassten dringende intraoperative Konsultationen, die eine sofortige Beurteilung erforderten, eine primäre Reparatur mit oder ohne Venenpflaster-Angioplastie oder in mehr als 50 % der Fälle einen Bypass .
Gemäß der Gebührenordnung für Ärzte des Center for Medicare and Medicaid Services 2020 zahlen diese Verfahren 872,29 $ oder 15,30 UVR-Arbeit (UVRt) für die primäre Reparatur, mit oder ohne Patch-Angioplastie (CPT-Code [ Current Procedural Terminology ] 35226), 1.469,93 yu$ oder 26,75 UVRt für einen Bypass mit Venentransplantation (CPT-Code 35556) [15].
Da diese Fälle durchschnittlich 2,2 bzw. 3,9 Stunden dauern, belaufen sich diese Zahlungen auf 396,50 US-Dollar pro Stunde oder 6,95 UVRt pro Stunde für eine Primärreparatur und 376,91 US-Dollar pro Stunde oder 6,86 UVRt pro Stunde für eine Umgehung .
Obwohl diese Schätzungen nicht den erheblichen Zeitaufwand für die postoperative Versorgung und die Patientennachsorge berücksichtigen, zeigen sie das Missverhältnis zwischen dem für diese Fälle erforderlichen Zeit- und Energieaufwand und den geringen erhaltenen Erstattungen. Darüber hinaus berücksichtigen diese Schätzungen weder die Arbeitsabläufe, die auftreten, wenn diese Anfragen tagsüber eingehen, noch die Auswirkungen auf die Produktivität durch Schlafstörungen, wenn sie nachts eingehen.
Wenn sich der aktuelle Trend fortsetzt und Gefäßchirurgen zunehmend zur intraoperativen Unterstützung von Traumapatienten herangezogen werden, müssen sich Krankenhäuser mit den relativ geringen Erstattungen für zeitaufwändige Arbeiten auseinandersetzen, die erfordern, dass der Gefäßchirurg jederzeit sofort verfügbar ist.
Aufgrund ihres retrospektiven Charakters weist diese Analyse mehrere Einschränkungen auf. Zusätzlich zu den Problemen, die retrospektive Überprüfungen mit sich bringen, wie z. B. die Möglichkeit des Verlusts oder der Unrichtigkeit der überprüften Daten, umfassen weitere Faktoren die Unfähigkeit, individuelle Faktoren des Chirurgen zu bestimmen, die die vaskuläre Konsultation beeinflussen, sowie nichtmedizinische Faktoren (medizinisch-rechtliche Faktoren). und Systempolitik), die diese Trends beeinflussen können. Basierend auf den verfügbaren Informationen lassen sich zwar Hypothesen aufstellen, es ist jedoch weniger klar, warum die beobachteten Trends bestehen.
In Zukunft wird es wichtig sein, die finanziellen Auswirkungen dieser sich ändernden Trends zu quantifizieren, um den Wert zu demonstrieren, den Gefäßchirurgen außerhalb der klinischen Standardpraxis für ein Traumazentrum der Stufe I leisten. Durch das Verständnis dieser finanziellen Beiträge wird sichergestellt, dass Gefäßchirurgen und Abteilungen der Gefäßchirurgie für diese derzeit unterbewerteten Leistungen angemessen entschädigt werden.
Darüber hinaus kann das Verständnis der Faktoren einzelner Chirurgen, die die vaskuläre Konsultation bei Traumata beeinflussen, Aufschluss darüber geben, warum diese Trends bestehen.
Letztendlich wird das Verständnis dieser Trends es Traumazentren der Stufe I ermöglichen, zukünftige Bedürfnisse vorherzusagen und die Verfügbarkeit einer angemessenen Gefäßversorgung sicherzustellen. Schließlich wird die Bestimmung der gerichtsmedizinischen und politischen Faktoren, die diese Trends beeinflussen, es Gefäßchirurgen ermöglichen, Einfluss auf diese sich ändernden Praxismuster zu nehmen.
| Schlussfolgerungen |
Gefäßchirurgen sind wesentliche Mitglieder des Teams in einem Traumazentrum der Stufe I und werden im Laufe der Zeit zunehmend in die Behandlung des Traumapatienten einbezogen.
Diese Trends lassen sich nicht durch endovaskuläre Fähigkeiten erklären, sondern können durch die geringere Vertrautheit des Unfallchirurgen mit Gefäßreparaturen erklärt werden, basierend auf Veränderungen in der Erfahrung, die eine Facharztausbildung für Allgemeinchirurgie im Laufe der Zeit mit sich bringt. Trotz dieser Trends leisten Gefäßchirurgen weiterhin eine zeitnahe und effektive Versorgung.
