Le phéochromocytome est une tumeur rare de la glande surrénale. Étant donné que cette tumeur est fréquemment symptomatique et recèle un potentiel malin, la résection chirurgicale par surrénalectomie reste la meilleure chance de survie et de guérison à long terme du patient [1-3].
La surrénalectomie mini-invasive (SMI) est devenue plus populaire ces dernières années et est actuellement recommandée par des groupes de consensus pour plusieurs pathologies surrénaliennes, lorsque cela est réalisable et sûr [2,3]. Les lignes directrices de pratique clinique de l’Endocrine Society recommandent la SMI pour les tumeurs petites (<6 cm) et non invasives, dans lesquelles il existe un faible risque de rupture et une marge positive [4].
Les partisans du SMI citent une durée de séjour postopératoire raccourcie, une perte de sang réduite et une diminution de la morbidité par rapport à l’approche ouverte [5-8]. À ce jour, la plupart des données SMI proviennent d’études provenant d’institutions uniques et sont limitées par la petite taille de l’échantillon, ou incluent une variété de pathologies surrénaliennes [5,6,9-16].
Comparés aux autres tumeurs surrénaliennes, les phéochromocytomes sont plus difficiles à réséquer de manière mini-invasive, car ils sont souvent plus gros au moment du diagnostic et sont des tumeurs hautement vascularisées [13,17,18].
Malgré l’innocuité du SMI pour les phéochromocytomes présumés bénins et d’autres tumeurs bénignes des surrénales, il existe peu de données analysant spécifiquement les résultats des phéochromocytomes malins. Actuellement, une surrénalectomie ouverte est recommandée pour les patients suspectés de phéochromocytome malin [4,19]. Étant donné que seulement 100 à 200 cas de phéochromocytomes malins sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis [20], il reste difficile de savoir si le SMI est approprié.
Le phéochromocytome est diagnostiqué avec une combinaison de symptômes typiques, de tests biochimiques et d’imagerie [1,4].
Des rapports ont établi qu’une tumeur de grande taille était un marqueur de nature maligne, bien que cela ne soit pas largement accepté [13,21].
Outre la visualisation de la présence d’une invasion locale ou d’une maladie métastatique à distance sur l’imagerie préopératoire, désigner un phéochromocytome comme malin avant la surrénalectomie reste difficile. Souvent, le diagnostic de malignité n’est déterminé qu’après un examen histopathologique, mais le diagnostic avec certitude reste difficile [22]. Par conséquent, les chirurgiens peuvent réaliser une SMI sans soupçonner de phéochromocytomes malins.
Dans cette étude, la base de données nationale sur le cancer (NCDB) a été utilisée pour analyser les résultats postopératoires chez les patients subissant une surrénalectomie pour un phéochromocytome malin, stratifiés par approche chirurgicale.
Le critère de jugement principal était la survie globale. Les critères de jugement secondaires comprenaient : les résultats postopératoires à court terme, tels que le taux de marge positive et la durée du séjour à l’hôpital, entre autres. Les auteurs ont émis l’hypothèse que le SMI pour le phéochromocytome malin pourrait être associé à de meilleurs résultats à court terme, mais peut-être à une efficacité oncologique moindre.
| Méthodes |
> Garanties institutionnelles
Le comité d’examen institutionnel du centre médical des hôpitaux universitaires de Cleveland a jugé cette analyse rétrospective d’un ensemble de données publiques anonymisées exemptée de tout examen.
> Origine des données
Le NCDB est une base de données nationale gérée conjointement par l’ American College of Surgeons et l’ American Cancer Society. Cette base de données reçoit des informations sur les patients des hôpitaux accrédités par la Commission on Cancer à travers les États-Unis et contient des informations anonymisées sur environ 70 % de toutes les nouvelles tumeurs malignes diagnostiquées chaque année aux États-Unis.
L’exactitude des données rapportées, les analyses statistiques effectuées et les conclusions tirées ne sont ni surveillées ni vérifiées par l’ American College of Surgeons , ni par l’ American Cancer Society . Le dictionnaire de données NCDB Participant User File contient les définitions des variables utilisées dans la présente étude [23].
> Cohorte de patients
Les patients adultes diagnostiqués avec un phéochromocytome et ayant subi une surrénalectomie ont été identifiés entre 2010 et 2016, à l’aide du code 8700 de la Classification internationale des maladies en oncologie (troisième édition). Tous les phéochromocytomes inclus dans le NCDB sont classés comme invasifs (code de comportement NCDB 3). Cette période d’étude a été choisie car l’approche chirurgicale n’était pas enregistrée dans la NCDB avant 2010.
> Exposition
Les patients subissant une surrénalectomie ont été stratifiés selon l’approche chirurgicale initiale : surrénalectomie ouverte (AS) ou SMI. Les surrénalectomies laparoscopiques et robotiques ont été incluses.
> Résultats
Le critère de jugement principal était la survie globale, définie comme le nombre de mois écoulés entre la date du diagnostic et la date du décès ou jusqu’au dernier suivi du patient. Les résultats spécifiques à la maladie ne peuvent pas être évalués à l’aide de la NCDB. Les données concernant la récidive ou la cause du décès ne sont pas saisies.
Les critères de jugement secondaires comprenaient : présence d’une marge de résection positive (oui/non), conversion en procédure ouverte (oui/non), durée du séjour (continu), réadmission non planifiée à l’hôpital dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale (oui/non) et mortalité postopératoire. à 30/90 jours (oui/non).
> Analyse statistique
Des comparaisons statistiques entre les groupes ont été effectuées à l’aide du test de somme des rangs de Wilcoxon pour les variables continues et du test c2 de Pearson ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles, selon le cas. Les caractéristiques démographiques et cliniques sont décrites à l’aide de la médiane et de l’intervalle ou de l’intervalle interquartile pour les variables continues, ainsi que de la fréquence et des pourcentages pour les variables catégorielles.
Une analyse de régression logistique a été utilisée pour déterminer s’il existait une association entre les caractéristiques cliniques/démographiques et l’approche chirurgicale (SMI vs SA). La méthode de Kaplan Meier a été utilisée pour estimer la survie et comparée au test du log-rank.
Le modèle de régression multivariable à risques proportionnels de Cox a été utilisé pour analyser la survie globale. La NCDB n’inclut pas les données de survie des patients diagnostiqués en 2016, ces patients n’ont donc pas été inclus dans les analyses de survie. Le logiciel StataSE, v16.0 (Stata Corp, LLC, College Station, TX) a été utilisé pour les analyses statistiques. Une valeur AP <0,05 a été utilisée pour indiquer une signification statistique.
| Résultats |
> Données démographiques et cliniques
Au total, 276 patients ont été inclus dans cette analyse : 140 (50,7 %) ont subi une SA et 136 (49,3 %) une SMI. Une plus grande proportion de patients blancs ont subi une SMI (77,9 % contre 68,6 % ; P = 0,029) par rapport à une SA. Sinon, les caractéristiques démographiques étaient similaires entre les groupes.
Les tumeurs étaient plus grosses chez les patients subissant une SA, par rapport à un SMI (8,2 vs 4,7 cm ; P < 0,01). Une plus grande proportion de tumeurs ≥ 6 cm ont subi une AS planifiée, par rapport aux SMI (69,6 % contre 25,1 % ; P < 0,01). Il n’y avait aucune différence de latéralité. Parmi les SMI, 22 (16,2 %) ont été réalisées par robot et 114 (83,8 %) par laparoscopie.
> Facteurs associés à la surrénalectomie mini-invasive
Une régression logistique multivariée a été réalisée pour déterminer si des facteurs démographiques ou cliniques étaient associés au SMI par rapport à l’AS. Il y avait une tendance vers une probabilité plus élevée de SMI chez les patients blancs par rapport aux patients noirs/d’autres races (rapport de cotes [OR] = 1,89 ; P = 0,065).
D’autres facteurs démographiques n’étaient pas associés à l’approche chirurgicale. La latéralité n’était pas associée au SMI, mais l’augmentation de la taille de la tumeur était associée à une diminution de la probabilité de réaliser un SMI (≥ 6 cm vs < 6 cm : OR = 0,23 ; P < 0,001).
> Résultats postopératoires à court terme
Parmi les patients subissant une SMI, 16 (11,6 %) ont nécessité une conversion en chirurgie ouverte. Il y avait une augmentation de la conversion à mesure que la taille de la tumeur augmentait (< 6 cm vs ≥ 6 cm : 9,2 % vs 17,0 % ; P = 0,182) : mais elle n’a pas atteint une signification statistique.
Les taux de marge positive, de réadmission non planifiée et de mortalité à 30/90 jours étaient similaires entre SMI et SA. Il n’y avait aucune différence dans la positivité des marges lorsque les surrénalectomies laparoscopiques et robotiques étaient comparées (13,3 % contre 15,8 % ; P = 0,723).
De même, il n’y avait aucune différence dans le taux de marge positive en fonction de l’approche initiale, une fois stratifiée selon la taille de la tumeur (<6 ou ≥6 cm). La durée médiane de séjour était deux fois plus longue après SA, par rapport au SMI (6 contre 3 jours ; P < 0,001).
Une analyse en sous-groupe des résultats à court terme a été réalisée parmi les patients présentant un phéochromocytome malin ≥6 cm, sur la base d’une approche chirurgicale. Le taux de mortalité postopératoire à 90 jours était similaire entre SA et SMI (6,4 % vs 8,3 % ; P = 0,324), tout comme le taux de marges positives (15,6 % vs 7,9 % ; P = 0,392) et de réadmissions non planifiées (5,4 % contre 4,3 % ; P = 0,774). La durée du séjour était plus longue après SA qu’après SMI (6 contre 4 jours ; P = 0,002).
> Analyse de survie
La survie globale des patients était similaire entre les 2 approches chirurgicales ( P = 0,226). Les taux de survie à 5 ans étaient également similaires entre SA (74,3 %) et SMI (79,1 %). Il n’y avait pas de différence significative de survie selon l’approche chirurgicale entre les tumeurs < 6 cm ou ≥ 6 cm.
En utilisant une régression de risque multivariée, l’approche chirurgicale n’a pas eu d’impact sur la survie globale (SMI vs SA : risque relatif [HR] = 1,169 ; P = 0,667), après ajustement sur l’âge, le sexe, la race, le type d’assurance, le type d’établissement de santé. , indice de comorbidité de Charlson-Deyo, latéralité et taille de la tumeur. Une augmentation de la taille de la tumeur était associée à une moins bonne survie (≥ 6 cm vs < 6 cm : ORR = 2,343 ; P = 0,024).
| Discussion |
La résection chirurgicale du phéochromocytome malin est associée à un bénéfice en termes de survie par rapport à la prise en charge non opératoire [24,25].
En raison de la rareté de cette maladie, les données sur les résultats postopératoires sont rares et souvent limitées à des études dans un seul établissement ou incluant des cas non malins.
À l’aide d’une base de données nationale, les auteurs démontrent que les résultats à court et à long terme après une surrénalectomie pour un phéochromocytome malin sont similaires entre les approches ouvertes et mini-invasives de la surrénalectomie. Ces données sont importantes car la surrénalectomie est souvent la seule modalité thérapeutique chez les patients atteints de phéochromocytome malin résécable [1], et elles suggèrent que la SMI pourrait être appropriée pour certains patients.
Le SMI pour phéochromocytome a été décrit pour la première fois en 1992 [26]. Depuis, de nombreuses études ont analysé les résultats postopératoires à court terme [5-8,16,27,28]. Un aspect critique de la surrénalectomie pour le phéochromocytome malin est la résection complète, en maintenant une capsule tumorale complète (c’est-à-dire une résection à marge négative).
À ce stade, les lignes directrices de pratique clinique de l’Endocrine Society recommandent que les tumeurs ≥ 6 cm, ou celles présentant des signes d’invasion locale, subissent une AS, afin de réduire le risque de rupture tumorale et de diminuer le taux de résections incomplètes [4]. . Cependant, de petites études ont évalué la sécurité du SMI dans le phéochromocytome ≥ 6 cm [13,29,30].
Dans la présente étude, aucune association n’a été identifiée entre l’approche chirurgicale initiale et la positivité des marges de résection, même parmi les tumeurs les plus volumineuses. Le SMI semble être une option raisonnable pour les patients présentant un phéochromocytome malin <6 cm.
Il convient de noter que la taille de l’échantillon de patients subissant une SMI pour un phéochromocytome malin ≥ 6 cm était limitée dans la présente analyse. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si les résections mini-invasives sont appropriées pour les phéochromocytomes malins plus volumineux.
La durée du séjour après SA était deux fois supérieure à celle du SMI dans cette analyse (6 contre 3 jours), ce qui est similaire aux rapports précédents [27,31]. Fait intéressant, une étude sur les SMI dans 2 centres médicaux universitaires a montré que près de 50 % des SMI étaient réalisés en ambulatoire, y compris certains patients atteints de phéochromocytomes ( n = 14 ; 6,9 % de la population étudiée) [16 ].
Parmi les patients hospitalisés atteints de SMI, la durée médiane du séjour était d’environ 1 jour, soit 2 jours de moins par rapport à la présente étude. Cet écart est probablement multifactoriel.
Dans la présente analyse, environ 11 % des patients ayant subi une SMI complète (c’est-à-dire n’ayant pas nécessité de conversion) ont eu une durée de séjour ≥ 10 jours. Cela peut être un marqueur de complications postopératoires et avoir probablement un impact sur la durée médiane du séjour.
De plus, la durée de séjour rapportée dans les études mentionnées précédemment incluait de multiples pathologies surrénaliennes et pas seulement des phéochromocytomes. Les soins périopératoires des patients atteints de phéochromocytome peuvent inclure la prise en charge de changements hémodynamiques difficiles [32], qui peuvent nécessiter que le patient reste à l’hôpital pendant plusieurs jours.
La présente analyse a également démontré que les patients atteints de phéochromocytome malin ayant subi une surrénalectomie avaient une survie globale à 5 ans de 76 %, quelle que soit l’approche chirurgicale.
À la connaissance des auteurs, cette découverte est nouvelle. Comme indiqué précédemment, la classification préopératoire du phéochromocytome comme malin est difficile [22]. Ainsi, les phéochromocytomes présumés bénins réséqués par SMI peuvent être malins dans le rapport pathologique final.
Les données de cette étude sont rassurantes dans la mesure où la survie globale entre SA et SMI est similaire lorsque l’on contrôle la taille de la tumeur, la latéralité et d’autres variables clinicodémographiques. En revanche, l’augmentation de la taille de la tumeur était associée à une faible survie. Prises ensemble, ces données suggèrent que le SMI peut être une approche acceptable pour les petits phéochromocytomes malins (<6 cm), mais qu’une plus grande attention devrait être accordée à l’AS planifiée pour les tumeurs plus grosses.
Enfin, une tendance vers une probabilité plus faible de SMI chez les patients non blancs a été identifiée, après contrôle d’autres caractéristiques démographiques et cliniques. Dans les limites de la NCDB, aucune variable identifiable ne pouvait expliquer cette différence. Une analyse récente de la base de données nationale a démontré que parmi 1 141 surrénalectomies pour différentes conditions pathologiques, 23 % étaient minoritaires (c’est-à-dire de race non blanche), similaire à la présente étude [33].
Les patients minoritaires sont plus susceptibles d’être traités par un chirurgien à faible volume et sont plus susceptibles de connaître des complications postopératoires [33]. Il n’y avait aucune différence dans l’approche chirurgicale basée sur la race dans le rapport mentionné précédemment ; cependant, 87,5 % de toutes les surrénalectomies étaient peu invasives [33].
D’autres rapports ont également montré que les races minoritaires étaient plus susceptibles de recevoir des soins de la part de chirurgiens à faible volume [34] et moins susceptibles de subir une surrénalectomie pour un carcinome corticosurrénalien [35] ou une métastasectomie pour des métastases surrénaliennes. [36].
Ces études semblent soutenir un thème commun : des disparités raciales existent dans le traitement chirurgical des pathologies surrénaliennes. Les efforts futurs devraient viser à garantir que tous les patients atteints d’une pathologie surrénalienne aient accès à des soins de haute qualité.
Malgré l’utilisation d’un échantillon de grande taille, la présente étude présente de nombreuses limites. Peut-être plus important encore, la NCDB n’inclut pas les données de stadification clinique ou pathologique (stade TNM) pour les patients atteints de phéochromocytome malin. De même, les auteurs n’avaient pas accès à des images transversales, de sorte que des données préopératoires importantes (par exemple, invasion locale, lymphadénectomie) n’ont pas pu être incluses dans les analyses.
La taille de la tumeur a été utilisée comme substitut à la charge de morbidité. Tous les phéochromocytomes capturés dans la NCDB sont considérés comme malins ; cependant, l’ensemble de données ne capture pas les caractéristiques histopathologiques, autres que le caractère invasif, associées à la malignité (22). Il est donc possible que des cas non malins aient été inclus dans l’analyse. Cependant, les auteurs considèrent que cela reflète fidèlement la réalité clinique.
La confirmation préopératoire du phéochromocytome malin chez les patients sans invasion locale ou maladie métastatique (similaire à la cohorte actuelle) est difficile. Des précautions ont été prises pour exclure les patients présentant une maladie métastatique documentée, afin de situer cette analyse dans le contexte des patients présentant une maladie localisée subissant une intervention chirurgicale.
Les auteurs estiment que ces données sont rassurantes dans la mesure où même si un phéochromocytome était réséqué avec SMI et déterminé comme malin à l’examen pathologique, les résultats postopératoires étaient similaires à ceux d’une AS planifiée.
Les données sur la récidive ne sont pas enregistrées, l’analyse des résultats à long terme se limite donc à la survie globale. Il n’y avait pas non plus de détails opératoires spécifiques concernant l’abord (transpéritonéal ou rétropéritonéal) ; par conséquent, la cohorte chirurgicale utilisée dans cette étude représente probablement un échantillon hétérogène. De même, les causes de conversion (par exemple, problèmes hémodynamiques, perte de sang, adhérences, rupture suspectée de capsule, etc.) ne sont pas disponibles.
Les informations sur les raisons pour lesquelles une approche chirurgicale particulière a été sélectionnée (par exemple, préférence du chirurgien, ressources hospitalières, facteurs liés au patient, etc.) n’étaient pas non plus disponibles. Les comorbidités détaillées des patients ne sont pas enregistrées, c’est pourquoi le score de Charlson-Deyo a été utilisé comme marqueur de substitution.
Le NCDB reçoit des données uniquement des hôpitaux accrédités par la Commission sur le cancer . Par conséquent, les résultats de ces travaux peuvent ne pas être applicables à tous les centres de santé aux États-Unis. Malgré ces limites, ces données suggèrent que le phéochromocytome malin peut être traité par SMI chez des patients correctement sélectionnés, tels que ceux présentant des tumeurs <6 cm.
En conclusion, les patients atteints de phéochromocytomes malins peuvent obtenir une survie prolongée grâce à la surrénalectomie.
Le SMI est associé à un raccourcissement de la durée du séjour à l’hôpital et d’autres résultats à court et à long terme sont comparables à l’AS pour les phéochromocytomes malins <6 cm. Pour les tumeurs ≥ 6 cm, cette analyse n’a pas identifié de risque statistiquement significatif de SMI par rapport à l’AS, mais des recommandations solides concernant le SMI ne peuvent pas être formulées en raison de la taille limitée de l’échantillon de cette cohorte.
