De nouvelles données suggèrent qu’un traitement de sept jours par doxycycline pourrait être plus approprié qu’une dose d’azithromycine comme traitement de première intention de l’infection à Chlamydia. Bien qu’un traitement de sept jours soit moins pratique pour les patients, une utilisation accrue de la doxycycline peut contribuer à réduire les taux élevés de transmission et de réinfection de la chlamydia.
Des prélèvements de gorge doivent être envisagés pour détecter la chlamydia et la gonorrhée en raison des taux croissants d’infection par la gonorrhée pharyngée, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.
Les taux les plus élevés d’infection à Chlamydia trachomatis sont signalés chez les jeunes ; 82 % des cas signalés à l’Institut néo-zélandais des sciences et de la recherche environnementales (ESR) entre 2013 et 2017 concernaient des personnes âgées de 15 à 29 ans. Les données suggèrent qu’à l’âge de 38 ans, une femme sur trois et un homme sur cinq en Nouvelle-Zélande contracteront une infection à chlamydia au moins une fois.
La réinfection est courante
Les taux de réinfection à Chlamydia sont élevés. Par exemple, les données des services de tests de laboratoire couvrant la région de Wellington, collectées entre 2012 et 2015, ont révélé que 18 % des personnes testées positives à la chlamydia ou à la gonorrhée ont été testées positives au cours des six semaines suivantes. . à six mois.
La chlamydia rectale non traitée chez la femme est susceptible d’être une source majeure de réinfection.
Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ont généralement fait l’objet de recherches sur l’infection rectale à chlamydia. Cependant, les données d’études menées au cours des dix dernières années montrent que la chlamydia rectale chez les femmes est probablement une source de réinfection négligée.
De nombreuses femmes atteintes de chlamydia génitale souffrent également d’une infection rectale : une méta-analyse de 14 études, menée au Royaume-Uni, aux États-Unis, au Canada, en Australie et en Europe, a révélé qu’en moyenne, 68 % des femmes atteintes d’une infection génitale à chlamydia étaient également positives. infection rectale. En revanche, l’infection rectale en l’absence d’infection génitale est rare ; Environ 2 % des femmes participant à ces études ont été testées positives pour une infection rectale mais pas génitale.
La plupart des personnes atteintes d’une infection rectale à Chlamydia sont asymptomatiques : au moins 90 % des femmes et 70 % des HARSAH atteints d’une infection rectale à Chlamydia sont asymptomatiques.
Chez la femme, l’infection rectale ne dépend pas des pratiques sexuelles : des études n’ont trouvé aucune association entre l’infection rectale à Chlamydia chez la femme et le fait qu’elle ait ou non eu des relations sexuelles anales. Cela suggère que l’infection rectale survient chez de nombreuses femmes en raison de la propagation de l’infection génitale au rectum, plutôt que de la transmission par les pratiques sexuelles.
La doxycycline est la plus efficace dans le traitement de la chlamydia rectale
Une dose unique d’azithromycine est actuellement le schéma antibiotique de première intention recommandé pour le traitement de l’infection génitale à Chlamydia et est efficace chez 94 % des patients. Un traitement alternatif est un traitement de sept jours à la doxycycline, qui est efficace chez 97 % des patients atteints d’une infection génitale à Chlamydia.
Étant donné que les deux schémas thérapeutiques offrent une efficacité similaire et que l’azithromycine est une dose unique souvent administrée en clinique au moment du rendez-vous, elle est généralement utilisée comme traitement de première intention pour les patients atteints d’une infection génitale à Chlamydia et pour le traitement des contacts sexuels. .
Cependant, l’azithromycine est moins efficace que la doxycycline pour traiter l’infection rectale à Chlamydia. Une méta-analyse a rapporté que l’efficacité moyenne d’une dose d’azithromycine pour traiter la chlamydia rectale était de 83 %, contre > 99 % sur une cure de sept jours. de doxycycline.
L’utilisation de l’azithromycine peut provoquer une résistance chez d’autres IST
Mycoplasma genitalium est une cause émergente d’IST telles que l’urétrite persistante chez l’homme et la cervicite et la maladie inflammatoire pelvienne chez la femme. Les données suggèrent que l’utilisation de schémas thérapeutiques à dose unique d’azithromycine pourrait conduire à l’émergence d’une résistance chez M. genitalium . Par conséquent, puisque cet organisme partage des sites d’infection similaires avec la chlamydia, réduire l’utilisation de l’azithromycine comme traitement de première intention contre l’infection à chlamydia peut aider à prévenir la résistance de M. genitalium .
Que signifient ces preuves pour le traitement de l’infection à chlamydia chez les femmes ?
De nouvelles preuves selon lesquelles l’infection rectale à Chlamydia asymptomatique est fréquente chez les femmes et moins sensible que l’infection génitale à une dose d’azithromycine suggèrent que cela pourrait être une cause importante d’infection à Chlamydia récurrente ou persistante.
Envisagez de prescrire de la doxycycline, 100 mg deux fois par jour pendant sept jours , en première intention : on estime que ce régime est efficace pour environ 97 % des femmes atteintes de chlamydia génitale ou rectale.
Les nouvelles preuves créent un dilemme pour les tests chez les femmes : actuellement, les prélèvements ano-rectaux sont recommandés pour les femmes qui déclarent avoir eu des relations sexuelles anales. De plus, les directives actuelles recommandent de répéter les tests pour guérir les patients atteints de chlamydia rectale.
Cependant, les données suggèrent que les pratiques sexuelles signalées ne constituent pas un guide utile pour décider si un prélèvement rectal est nécessaire. La collecte d’écouvillons rectaux pour tous les patients augmenterait le caractère invasif des tests et entraînerait un grand nombre de tests supplémentaires.
En outre, si l’on demandait à toutes les femmes testées positives pour une infection rectale de revenir pour un test de guérison, cela créerait une charge supplémentaire pour les patientes en raison du temps et du coût du retour.
Une approche pragmatique serait :
- Recueillir des écouvillons génitaux*
- Supposons que les femmes dont le test est positif à la chlamydia génitale puissent également avoir une infection rectale.
- Prescrire de la doxycycline, 100 mg deux fois par jour pendant sept jours
Les tests de guérison, utilisant des écouvillons génitaux et ano-rectaux, pourraient être réservés aux patientes présentant un risque élevé de réinfection ou des conséquences de réinfection, par exemple si les contacts sexuels n’ont pas été traités, si l’insertion d’un dispositif intra-utérin est prévue ou s’il existe des inquiétudes concernant l’observance. à un régime de sept jours.
* Un écouvillon TAAN vulvovaginal, prélevé par elle-même ou par un médecin (généralement pour dépister la chlamydia et la gonorrhée) et, en plus, s’il est symptomatique, un écouvillon de culture vaginale élevée prélevé par le médecin et un écouvillon endocervical pour la culture de la gonorrhée (si disponible).
Pour réduire la réinfection, tracer et traiter les contacts sexuels : les contacts sexuels des trois mois précédents doivent être contactés, traités empiriquement , de préférence avec un traitement de sept jours à la doxycycline, et se voir proposer un test d’IST.
Que signifient ces preuves pour le traitement de l’infection à chlamydia chez les hommes ?
Les recommandations en matière de tests pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) n’ont pas changé : les tests de routine pour la chlamydia rectale et pharyngée et l’infection à la gonorrhée dans le cadre d’un bilan de santé sexuelle restent appropriés dans cette population à haut risque. L’infection rectale à Chlamydia est plus fréquente que l’infection urétrale chez les HARSAH et est généralement asymptomatique et peut augmenter le risque de transmission du VIH.
En plus des écouvillons rectaux, il est recommandé de prélever des écouvillons pour les tests de routine de dépistage de la chlamydia pharyngée ou de la gonorrhée chez les HARSAH. Pour les patients dont les résultats des tests rectaux ou pharyngés sont positifs , un test de guérison est recommandé. La doxycycline est également le traitement recommandé contre la chlamydia rectale chez les hommes.
Pour les hommes hétérosexuels atteints de chlamydia urétrale, il est également probablement préférable de prescrire un traitement de sept jours par doxycycline, car l’utilisation d’azithromycine peut contribuer au développement d’une résistance chez M. genitalium , une cause d’urétrite. Contrairement aux femmes hétérosexuelles, il n’existe actuellement aucune donnée suggérant que les hommes hétérosexuels atteints de chlamydia génitale présentent des taux élevés d’infection rectale.
Les taux de gonorrhée augmentent, y compris les taux d’infection pharyngée
Le taux national actuel (NZ) d’infection à la gonorrhée est d’environ 100 cas pour 100 000 habitants, avec des taux plus élevés chez les hommes que chez les femmes. L’incidence a augmenté ces dernières années, avec une proportion plus élevée de tests de prélèvement de gorge positifs pour la gonorrhée chez les hommes. L’une des principales raisons de l’augmentation des taux de gonorrhée, en particulier dans les grandes zones urbaines, est probablement l’augmentation de la transmission parmi les HARSAH.
L’infection pharyngée est généralement asymptomatique et jouerait un rôle important dans le développement de la résistance aux antibiotiques chez N. gonorrhea dans le pharynx.
Chez les hommes, l’infection génitale à la gonorrhée est généralement symptomatique.
Le dépistage d’une infection asymptomatique n’est pas nécessaire chez les hommes hétérosexuels, mais il devrait être proposé au moins une fois par an dans le cadre du dépistage systématique de la santé sexuelle chez les HARSAH, en raison des taux élevés de gonorrhée dans cette population. Les échantillons prélevés doivent comprendre des écouvillons TAAN rectaux et pharyngés et un premier échantillon d’urine vide pour dépister l’infection à chlamydia et à la gonorrhée. Le prélèvement d’un écouvillon de gorge chez les hommes hétérosexuels peut être approprié s’il existe un degré élevé de suspicion, par exemple si un contact sexuel a eu une infection à chlamydia ou à la gonorrhée.
Chez les femmes , le dépistage de l’infection génitale à la gonorrhée est recommandé lors d’un bilan de santé sexuelle, car jusqu’à 80 % des femmes atteintes d’une infection génitale à la gonorrhée sont asymptomatiques . Le prélèvement de prélèvements de gorge peut être approprié s’il existe un degré élevé de suspicion, par ex. si un contact sexuel a eu une infection à chlamydia ou à gonorrhée.
Le traitement recommandé en première intention de l’infection gonorrhée est le même pour les infections génitales, rectales ou pharyngées : ceftriaxone , 500 mg par injection intramusculaire, et azithromycine , 1 g.
Le traitement de première intention recommandé pour l’infection pharyngée à chlamydia est le même que pour la chlamydia rectale : doxycycline, 100 mg deux fois par jour, pendant sept jours.
Liste de contrôle récapitulative :
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