Au Royaume-Uni, environ 90 % des personnes atteintes de diabète souffrent de diabète de type 2 (DT2), environ 8 % souffrent de diabète de type 1 (DT1) et près de 2 % souffrent d’autres formes de diabète.
- Le DT1 se présente généralement chez des patients jeunes et minces, présentant des symptômes marqués de polyurie, de polydipsie, de perte de poids et d’acidocétose diabétique (ACD).
- Le DT2 touche généralement les personnes âgées en surpoids et est généralement initialement traité avec des médicaments oraux .
- MODY : Lorsque la présentation est atypique, d’autres formes de diabète doivent être envisagées, par exemple le diabète de maturité du jeune (MODY) chez une personne jeune et mince, présentant une hyperglycémie légère et des antécédents familiaux importants. du diabète diagnostiqué à un âge précoce.
- LADA : Chez les adultes maigres d’âge moyen souffrant d’hyperglycémie, un diabète auto-immun (LADA) doit être envisagé. Si le patient n’est pas blanc et est en surpoids, un diabète à tendance DKA doit être suspecté.
| Classification étiologique du diabète sucré | |
| Diabète gestationnel | |
| Défauts génétiques dans la fonction des cellules β | Diabète néonatal transitoire Diabète néonatal permanent Mutations de l’ADN mitochondrial |
| Défauts génétiques dans l’action de l’insuline | Résistance à l’insuline de type A Lépréchaunisme Syndrome de Rabson-Mendenhall Diabète lipoatrophique |
| Maladie exocrine du pancréas | Pancréatite Traumatisme/pancréatectomie Néoplasie Fibrose kystique Hémochromatose Pancréatopathie fibrocalculeuse |
| Endocrinopathies | Acromégalie Syndrome de Cushing Glucagonome Phéochromocytome Hyperthyroïdie Somatostatinome |
| induit par un médicament | Pentamidine Acide nicotinique Glucocorticoïdes Hormone thyroïdienne Diazoxyde Agonistes bêta-adrénergiques Thiazidiques Interféron gamma Immunothérapie, etc. |
| Infections | Rubéole congénitale Cytomégalovirus |
| Formes rares de diabète à médiation immunitaire | Anticorps anti-récepteurs de l’insuline |
| Autres syndromes génétiques associés au diabète | Syndrome de Down Syndrome de Klinefelter Syndrome de Turner Syndrome de Wolfram Ataxie de Friedreich Chorée de Huntington Syndrome de Laurence-Moon-Biedl Dystrophie myotonique Porphyrie Syndrome de Prader-Willi |
| Diabète de la quarantaine chez les jeunes |
MODY est un groupe de troubles monogéniques des cellules β, également connus sous le nom de diabète monogénique .
Elle se caractérise par une apparition précoce (généralement < 25 ans), une transmission autosomique dominante, une absence de marqueurs auto-immuns, une absence de résistance à l’insuline et une indépendance insulinique.
On estime qu’il représente 1 à 2 % des patients diagnostiqués avec un diabète et, au Royaume-Uni, la prévalence de MODY est estimée à 108 cas/million. Cependant, il peut s’agir d’une sous-estimation significative et ces chiffres ne seront considérés comme exacts que lorsque des études de dépistage seront réalisées dans la population générale. Les mutations les plus courantes sont le facteur nucléaire hépatocytaire 1 alpha (HNF1α ; 52 %), la glucokinase (GCK ; 32 %) et HNF4α (10 %).
> Gène du facteur nucléaire 1-alpha hépatocytaire
Anciennement appelées MODY3, les mutations du gène HNF1α sur le chromosome 3 sont associées à un défaut progressif de la sécrétion d’insuline. Ces mutations entraînent également un faible seuil rénal pour le glucose et, par conséquent, les porteurs de ces mutations souffrent de glycosurie.
Les personnes atteintes de MODY HNF-1 peuvent développer des complications micro et macrovasculaires, comme on l’observe dans le DT1 et le DT2, et courent un risque accru de mortalité cardiovasculaire. Ils sont extrêmement sensibles aux sulfonylurées, avec lesquelles ils maintiennent souvent un excellent contrôle glycémique pendant des années, même si certains patients nécessitent éventuellement une insulinothérapie.
> Gène de la glucokinase
Anciennement appelé MODY2, le gène GCK est situé sur le chromosome 7. Cette mutation se traduit par un seuil plus élevé de glucose stimulé par la sécrétion d’insuline. La sécrétion d’insuline reste régulée et, par conséquent, l’hyperglycémie est généralement légère et stable. Les patientes sont asymptomatiques et l’hyperglycémie est souvent découverte de manière fortuite ou pendant la grossesse. Aucune complication microvasculaire liée au diabète n’est observée.
Il n’existe pas d’études à grande échelle évaluant les effets macrovasculaires à long terme, mais les porteurs de la mutation GCK semblent présenter des profils de risque cardiovasculaire. Aucun traitement n’est nécessaire en dehors de la grossesse. Pendant la grossesse, les femmes sont étroitement surveillées et l’insuline est occasionnellement utilisée, mais si le fœtus est macrosomique, la base du traitement est un accouchement précoce.
> Gène du facteur nucléaire 4 alpha hépatocytaire
Anciennement connu sous le nom de MODY1, le gène HNF4α est situé sur le chromosome 20 et est exprimé dans les cellules β hépatiques et pancréatiques. Sa fonction est de réguler positivement l’activité de HNF1α et est donc associée de la même manière à une réponse anormale de la sécrétion d’insuline au glucose. Contrairement à HNF1α, les porteurs de la mutation HNF4α ont un seuil de glucose rénal normal. Semblable au HNF1α, les patients peuvent développer des complications micro et macrovasculaires ; et sont également extrêmement sensibles aux sulfonylurées.
| Recherche |
Les cliniciens doivent suspecter MODY si les patients sont jeunes, ont de forts antécédents familiaux de diabète diagnostiqués à un jeune âge (<30 ans), ne présentent aucun signe évocateur d’une insulinorésistance et ne sont pas insulino-dépendants .
Ces investigations sont utiles pour faciliter le diagnostic, en cas de suspicion clinique : profil d’auto-anticorps négatif (auto-anticorps cytoplasmiques des cellules des îlots (ICA), auto-anticorps de l’acide glutamique décarboxylase (GAD65), auto-anticorps associés à l’insulinome 2 (IA2), auto-anticorps de transport du zinc-8 [ZnT8 ]) et des niveaux suffisants de peptide C, par rapport aux niveaux de glycémie appariés.
La protéine C-réactive de haute sensibilité, qui est sous le contrôle transcriptionnel de HNF1α, est plus faible chez les patients présentant des mutations de HNF1α. Compte tenu de son coût et de sa disponibilité modestes, il pourrait être utilisé comme biomarqueur pour identifier les personnes atteintes de HNF1α MODY. Le rapport créatinine/peptide C urinaire est également important, comme outil pratique pour les patients ambulatoires chez lesquels il est nécessaire de différencier MODY HNF1α et MODY HNF4α et DT1 de plus de 5 ans d’évolution.
Il existe un calculateur de probabilité MODY en ligne, qui peut aider à quantifier la suspicion clinique de MODY, et peut être consulté sur : www.diabetesgenes.org. En fin de compte, le diagnostic est posé grâce à des tests génétiques. Les médecins doivent se référer à un diabétologue ou à un généticien clinicien. Le formulaire de test génétique MODY est également disponible sur le site Internet correspondant.
| Diabète auto-immun latent chez l’adulte |
LADA est une maladie hétérogène qui partage les caractéristiques du DT1 et du DT2. Se présente généralement comme un DT2 mais est associé à une progression vers une insulinothérapie précoce. Il est débattu de savoir si LADA est une entité distincte ou simplement une partie du spectre du DT1.
Des études suggèrent que LADA représente 2 à 12 % des cas apparaissant à l’âge adulte. Par rapport au DT2, les personnes atteintes de LADA ont tendance à être plus jeunes, plus minces et à avoir des antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes.
Les caractéristiques du syndrome métabolique ont tendance à être présentes à une fréquence similaire ou plus élevée dans le LADA que dans le DT1.
Il présente une hétérogénéité considérable et parfois son phénotype et ses caractéristiques ne peuvent pas être distingués du DT1 ou du DT2. LADA était considéré comme une présentation plus insidieuse du DT1 mais, contrairement au DT1 typique, il ne se présente pas de manière aiguë avec une ACD ou comme une urgence diabétique avec besoin d’insuline.
En général, elle survient après 30 ans, quelle que soit l’insuline au moment du diagnostic. depuis plus de 6 mois et présence d’auto-anticorps positifs pour le diabète.
Une analyse des patients inclus dans l’essai UKPDS n’a montré aucune différence significative dans les résultats cardiovasculaires par rapport aux patients atteints de DT2, après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion.
Il a également été observé que les patients atteints de LADA présentaient un risque plus élevé de complications microvasculaires que les patients atteints de DT2, secondaire à un moindre contrôle glycémique. Par conséquent, l’optimisation du contrôle glycémique et la prévention secondaire des complications diabétiques devraient être un aspect important dans la prise en charge du LADA.
| Recherche |
Comme mentionné, la positivité des auto-anticorps est une caractéristique du LADA, dont l’anticorps GAD65 est le plus sensible. Jusqu’à 90 % des patients atteints de LADA ont des auto-anticorps positifs.
Par conséquent, l’anticorps GAD65 est un bon anticorps de dépistage, et s’il existe toujours une forte suspicion de LADA chez un patient GAD65 négatif, d’autres auto-anticorps du diabète doivent être testés. Le peptide C, en tant que marqueur de la production endogène d’insuline, constitue une aide à la gestion utile. Avec LADA, les patients ont tendance à se présenter à un niveau faible mais toujours détectable.
| Traitement |
Le traitement LADA vise à préserver la capacité de sécrétion d’insuline, en commençant par l’insuline lorsque cela est approprié et en effectuant la prévention secondaire standard des complications diabétiques.
Les sulfonylurées peuvent accélérer la baisse des taux de peptide C et ne sont pas recommandées pour le traitement du LADA. Une récente déclaration de consensus d’un groupe international d’experts suggère l’utilisation du peptide C pour guider la gestion du LADA.
Les taux de peptide C doivent être mesurés en même temps que la glycémie et doivent être compris entre 13,30 mg/ml et 130 mg/ml. Si les taux de peptide C sont <900 mg/ml, un schéma posologique multiple d’insuline est recommandé et le patient doit être traité comme un DT1. Si les taux de peptide C sont compris entre 900 mg/ml et 2 120 mg/ml, le patient doit être traité comme un DT2, en évitant l’utilisation de sulfonylurées.
Les niveaux de peptide C doivent être répétés tous les 6 mois. Si les niveaux sont > 2 120 mg/ml, il sera traité comme un DT2 et les mesures seront répétées lorsqu’une détérioration du contrôle glycémique est notée.
| Diabète sujet à la cétose |
Le diabète à tendance cétose est caractérisé par une ACD chez les patients qui ne correspondent pas aux caractéristiques typiques du DT1. Après un traitement initial par l’insuline et une amélioration du contrôle glycémique, on observe souvent une nette amélioration de la fonction des cellules β, permettant l’arrêt de l’insulinothérapie en quelques mois. Chez ces patients, il existe une réduction aiguë de la sécrétion et de l’action de l’insuline, due à la toxicité du glucose sur les cellules β.
Le traitement à l’insuline peut améliorer l’hyperglycémie et la fonction des cellules β et donc mettre fin à la nécessité d’une insulinothérapie supplémentaire en quelques mois.
Ceci est le plus souvent observé chez les personnes d’origine ethnique non blanche, en particulier les personnes noires ou afro-caribéennes, avec une forte prédominance masculine, de forts antécédents familiaux, un âge plus avancé et un indice de masse corporelle plus élevé. Il existe également un lien entre le déficit en glucose-6 phosphate déshydrogénase (une affection courante chez les hommes d’Afrique de l’Ouest) et le diabète à tendance cétose.
Il est important de reconnaître cette entité clinique puisque la poursuite inutile de l’insulinothérapie pourrait entraîner une prise de poids plus importante, une hypoglycémie et un impact sur la qualité de vie. D’un autre côté, un diagnostic incorrect de ces patients atteints de DT2 pourrait négliger l’importance du contrôle des cétones lorsqu’elles sont altérées.
| Enquêtes et gestion |
L’ACD doit être traitée conformément aux protocoles de l’ACD et tous les patients doivent sortir sous insuline. Après la sortie, l’équipe du diabète doit suivre les patients, réévaluer la fonction des cellules β avec des mesures du peptide C et évaluer l’auto-immunité. Ils doivent avoir un profil d’auto-anticorps négatif.
En règle générale, les niveaux de peptide C sont faibles au moment de l’ACD et augmentent en quelques semaines ou mois. Chez la plupart des patients présentant suffisamment de peptide C par rapport à leur taux de glucose, l’insuline peut être interrompue en toute sécurité. Ils peuvent être bien contrôlés avec un régime ou de la metformine pendant quelques années, mais peuvent rechuter avec l’ACD. Les patients dont le taux de peptide C est insuffisant par rapport à leur taux de glucose correspondant doivent poursuivre l’insulinothérapie.
| Causes secondaires du diabète |
Il existe de nombreuses causes secondaires. Bien qu’ils soient beaucoup moins fréquents, il est important de les reconnaître afin que la maladie primaire puisse être diagnostiquée par tomodensitométrie (TDM) en cas d’apparition récente d’un DT2 chez les personnes âgées, avec une perte de poids marquée, une anorexie, des douleurs abdominales ou des caractéristiques. d’insuffisance exocrine.
> Cancer du pancréas
Le cancer du pancréas peut rarement s’accompagner d’une hyperglycémie due à un dysfonctionnement pancréatique provoqué par le cancer. Envisager un dépistage du cancer du pancréas par tomodensitométrie s’il s’agit d’un DT2 d’apparition récente chez un patient âgé présentant une perte de poids marquée, une anorexie, des douleurs abdominales ou des manifestations de pancréas exocrine.
> Hémochromatose
L’hémochromatose peut se manifester par une hyperglycémie due au fer déposé dans le pancréas. Il doit y avoir une suspicion clinique en cas d’hyperpigmentation cutanée, d’arthralgie, d’hypogonadisme ou de signes d’une maladie du foie. Les tests de laboratoire pouvant être associés à l’hémochromatose comprennent une fonction hépatique anormale inexpliquée, une ferritine sérique élevée et des saturations élevées de la transferrine. Le diagnostic sera confirmé par un test de mutation du gène HFE. Le traitement du diabète dans l’hémochromatose est similaire à celui du DT2 et peut parfois également être amélioré par une phlébotomie.
Conclusion Le diabète est une maladie courante et touche une grande partie des personnes que nous voyons en pratique clinique. Même si le médecin généraliste connaît les présentations du DT2 et du DT1, il est important d’envisager d’autres formes rares de diabète et, si la présentation est atypique, d’autres formes de diabète doivent être suspectées et l’équipe spécialisée consultée à un stade précoce. |
