L’infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) est la cause la plus fréquente d’admission en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) en raison d’une insuffisance respiratoire chez l’enfant[1]. Avec le virus de la grippe, le VRS est également la cause la plus fréquente d’admissions chez les adultes souffrant de troubles cardiaques et pulmonaires chroniques et d’insuffisance respiratoire aiguë[2].
Les manifestations extrapulmonaires d’une infection grave à RSV ont été mises en évidence pour la première fois dans un rapport sur une épidémie affectant des nourrissons admis dans un hôpital pour enfants à Cleveland (OH, États-Unis).
Les auteurs ont décrit les caractéristiques d’un « syndrome de sepsis » et d’apnées observées chez une proportion significative de nourrissons[3]. Les soignants doivent être conscients des manifestations de l’infection par le RSV en dehors des voies respiratoires, car elles peuvent entraîner des détériorations inattendues chez leurs patients.
La connaissance des effets des infections par le RSV en dehors des voies respiratoires est importante dans la prise en charge des patients présentant des comorbidités sous-jacentes connues[2].
Il est important de savoir dans quelle mesure un dysfonctionnement d’un organe est un effet temporaire du VRS ou le signe d’une détérioration d’une maladie organique préexistante, par exemple chez les nourrissons atteints d’une cardiopathie congénitale[4]. Cette revue systématique vise à résumer les preuves sur les effets extrapulmonaires de l’infection par le RSV.
| Méthodes |
Cette revue systématique résume les résultats d’articles rapportant des manifestations d’infection par le RSV en dehors des voies respiratoires.
Des études réalisées auprès de patients de tous âges infectés par le RSV ont été incluses dans l’analyse.
Les études sur les manifestations qui n’étaient pas spécifiques au RSV mais qui constituaient des effets immunologiques non spécifiques d’une infection virale aiguë ont été exclues.
| Résultats |
> Le VRS et le système cardiovasculaire
Le premier cas d’ atteinte myocardique cliniquement symptomatique au cours d’une bronchiolite à RSV était un cas de myocardite interstitielle mortelle chez un enfant en 1972 [6].
D’autres rapports incluent également le développement d’un bloc cardiaque du deuxième degré au cours de la maladie. Par la suite, un rapport de tachycardie auriculaire multifocale associée au RSV est apparu, un phénomène qui a été à nouveau rapporté dans une série ultérieure de patients atteints de tachycardies auriculaires associées au RSV [7,8].
D’autres formes de tachycardies supraventriculaires ont également été rapportées lors d’une infection par le RSV ; ils semblaient survenir chez des patients présentant un cœur structurellement normal et n’étaient pas associés à une hypoxie ou à un traitement par bêta-agonistes [8,9]. Des arythmies potentiellement mortelles ont également été rapportées. Le flutter auriculaire était associé à un choc cardiogénique chez un patient [10].
Un autre cas de tachycardie ventriculaire nécessitant une cardioversion a été rapporté par la suite[11]. Une autre complication potentiellement mortelle peut être la tamponnade cardiaque qui évolue à partir d’un épanchement péricardique[10,12].
Une atteinte cardiovasculaire sous forme d’hypotension sans arythmie cardiaque a également été décrite et a été associée à des signes de lésions myocardiques, comme l’indiquent des taux élevés de troponine cardiaque I et T. Des taux élevés de troponine cardiaque ont été observés chez 35 à 54 % des nourrissons. avec une infection par le RSV ventilée dans les USIP [13,14].
Des taux élevés de troponine I cardiaque ont également été observés chez des enfants infectés par le VRS qui ne nécessitaient pas de ventilation mécanique[15]. Le degré de soutien cardiovasculaire décrit variait de l’administration de bolus liquidiens[14] au soutien inotrope[13,16].
> Manifestations du RSV dans le système nerveux central
Des signes et symptômes neurologiques aigus tels que des apnées centrales, des convulsions, une léthargie, des difficultés à manger ou à avaler, des anomalies du tonus ou un strabisme, du liquide céphalo-rachidien (LCR) ou des anomalies à l’électroencéphalogramme ont été observés chez 39 % (n = 121) des patients atteints du VRS. positif dans une USIP[19].
Dans une population de patients RSV positifs admis en service de pédiatrie générale, des complications neurologiques ont été retrouvées chez 1,2 % des patients (n = 964)[20]. En examinant la survenue de convulsions comme manifestation d’une encéphalopathie, un autre groupe a trouvé une incidence de convulsions de 1,8 % (n = 487) chez les patients atteints de bronchiolite à RSV admis dans un centre de référence pédiatrique tertiaire [21].
Des anomalies du LCR ont été trouvées dans une étude portant sur 12 des 30 patients atteints du VRS ayant subi une ponction lombaire[19]. D’autres études ont trouvé des anticorps spécifiques du RSV dans le LCR de patients atteints de bronchiolite à RSV[23,24].
• Apnées centrales
Des apnées définies comme un arrêt respiratoire de plus de 20 secondes et/ou une bradycardie avec cyanose ou désaturation en oxygène inférieure à 90 % ont été retrouvées chez 16 à 21 % des enfants hospitalisés pour une infection par le RSV[25]. Le facteur de risque le plus important associé aux apnées était l’âge de moins de deux mois.
Les apnées à l’admission augmentaient le risque d’apnées récurrentes et ces enfants étaient significativement plus susceptibles de nécessiter une ventilation mécanique [25]. Une étude expérimentale prospective chez les nourrissons a étudié les réponses d’apnée chez les nourrissons infectés par le VRS.
La durée de la première apnée et la durée totale de l’apnée (toutes les apnées) étaient significativement plus longues chez les patients atteints du VRS que chez les témoins. Il existait une corrélation négative significative entre les taux d’IL-1β nasopharyngés et la durée de l’apnée [26]. Les apnées n’étaient pas associées à un niveau plus élevé de cytokines proinflammatoires.
• Saisies
Les types de crises associés à l’infection par le RSV comprennent les crises tonico-cloniques généralisées et partielles avec altération de la conscience et des caractéristiques motrices focales ou déviation oculaire[19,20]. Certains patients présentaient un état de mal épileptique[20]. Des anomalies de l’électroencéphalogramme ont été observées chez certains patients [19]. Une cause précédemment identifiée de convulsions chez les nourrissons infectés par le RSV est l’hyponatrémie 27].
• Autres manifestations neurologiques
Le strabisme a été signalé comme une complication neurologique dans deux grandes études[19,20]. Elle a été retrouvée sous forme d’isotropie chez quatre patients sur 12 présentant des complications neurologiques[20]. Un cas de polyneuropathie axonale aiguë [19] et un cas présentant des caractéristiques d’encéphalite en imagerie par résonance magnétique et en tomographie par émission de positons [28] ont également été décrits.
Un flutter diaphragmatique a été décrit, caractérisé par des contractions involontaires à haute fréquence du diaphragme, se produisant à un rythme de 150 à 480 contractions par minute, de manière asynchrone avec le rythme cardiaque[29]. Le flutter diaphragmatique a été associé à l’incapacité de sevrer les patients de la ventilation mécanique [30].
> Effets endocriniens de la bronchiolite à RSV
• Hormone antidiurétique
Une hyponatrémie (taux de sodium sérique inférieur à 136 mmol/l) a été observée chez 33 % des nourrissons nécessitant des soins intensifs en raison d’une infection par le VRS ; 11 % avaient une natrémie inférieure à 130 mmol/l[27].
Dans une population d’enfants moins sélectionnée, comprenant des patients présentant une maladie plus bénigne, seulement 0,6 % des patients avaient un taux de sodium sérique inférieur à 130 mmol/l[31].
Les investigations ont révélé que les taux d’hormone antidiurétique (ADH) étaient significativement plus élevés chez les patients atteints de bronchiolite que chez les patients souffrant d’apnées ou d’infections des voies respiratoires supérieures par le RSV. Les niveaux les plus élevés ont été trouvés chez les patients sous ventilation mécanique[33].
Des niveaux accrus de HAD étaient associés à une pression partielle artérielle élevée de CO2 et à une hyperinflation à la radiographie pulmonaire. Cependant, il n’y avait aucune association entre les taux de HAD et les taux de sodium sérique dans cette étude. L’hyponatrémie et les crises hyponatrémiques dans ce contexte ont été associées à l’application de liquides hypotoniques à raison de 100 à 150 ml/kg par jour [27].
• Réponses hormonales au stress
Une étude prospective comparant des nourrissons ventilés infectés par le VRS et des patients admis dans le service a montré que les patients ventilés présentaient des taux plus élevés de prolactine et d’hormone de croissance et des taux significativement plus faibles de leptine et de facteur de croissance analogue à l’insuline. 1.
Les niveaux de cortisol n’étaient pas différents. Les taux de leptine et de prolactine représentaient 57 % de la variation du nombre de lymphocytes, qui était significativement plus faible chez les patients ventilés infectés par le RSV[34].
| Hépatite associée au virus respiratoire syncytial |
Des taux élevés de transaminases ont été observés chez 46 à 49 % des enfants ventilés atteints de bronchiolite à RSV[35,36]. Une hépatite sévère a été observée avec des taux d’alanine aminotransférase de près de 3 000 UI/L et cela a été associé à une coagulopathie[35]. Le pic des taux de transaminases s’est produit entre deux et quatre jours après l’admission.
La maladie respiratoire, jugée par la durée de la ventilation, était plus grave chez les nourrissons présentant des taux de transaminases élevés [35,36]. La prévalence de l’hépatite était de 80 % chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale. Il s’agissait d’une prévalence significativement plus élevée que celle trouvée chez les enfants sans cardiopathie congénitale[36].
L’invasion directe du foie chez un nourrisson immunocompétent infecté par le RSV a été documentée par la culture réussie du RSV à partir de matériel de biopsie hépatique [37]. Une atteinte hépatique sous forme de modifications graisseuses a été décrite dans un cas mortel de syndrome de Reye associé à une infection par le RSV [38].
> Autres manifestations extrapulmonaires de la bronchiolite à RSV
Plusieurs autres manifestations extrapulmonaires de l’infection par le RSV ont été décrites, mais la plupart d’entre elles ne sont que des cas isolés et aucune d’entre elles ne semble être mortelle. Ils comprennent l’hypothermie[3], les éruptions cutanées touchant le tronc et le visage sous la forme d’une éruption scarlatiniforme finement granuleuse[3,39], la thrombocytopénie et la conjonctivite[40].
> Prise en charge symptomatique des manifestations extrapulmonaires de l’infection par le RSV
Des séries de cas précédentes ont montré que les arythmies ventriculaires associées au RSV peuvent répondre à des médicaments antiarythmiques tels que la lidocaïne et les bêtabloquants, ainsi qu’à la cardioversion[10]. L’hypotension peut répondre à une simple réanimation liquidienne[14] et, si cela n’est pas suffisant, à une assistance inotrope réussie pendant quelques jours[16].
Les stratégies utilisées pour traiter les apnées associées au VRS dans des études antérieures, dont aucune n’était des essais contrôlés randomisés, comprenaient la charge de caféine, la pression positive continue des voies respiratoires nasales, la ventilation à pression négative, ainsi que l’intubation et la ventilation mécanique[41,42] .
La charge de caféine a réduit de manière significative la fréquence des apnées chez sept nourrissons infectés par le RSV. Les crises hyponatrémiques ont été gérées avec succès et en toute sécurité en augmentant les taux de sodium à moins de 25 mmol/L pendant 48 heures (environ 0,5 mmol/L par heure). L’atteinte hépatique doit inciter le médecin à rechercher une cardiopathie structurelle à l’origine d’une hépatite ischémique.
| Discussion |
Les manifestations extrapulmonaires suggèrent que le RSV peut infecter des organes autres que les poumons. Il est peu probable qu’une co-infection systémique avec des agents pathogènes bactériens soit responsable de la plupart des manifestations extrapulmonaires.
Des études antérieures ont montré qu’une infection bactérienne grave est présente chez 0,6 à 1,2 % des enfants admis avec une infection par le VRS[43]. Une étude précédente a révélé que chez 63 % des nouveau-nés et 20 % des nourrissons atteints de VRS détectés dans l’aspiration nasopharyngée de l’USIP, l’ARN du VRS était détectable dans le sang périphérique par RT-PCR emboîtée [44]. Ces résultats démontrent comment le RSV est délivré aux sites extrapulmonaires.
On peut postuler que les apnées et les arythmies ont provoqué des décès inattendus chez les nourrissons atteints du VRS dans la communauté, bien que la détection de l’acide nucléique du VRS dans les tissus post-mortem des nourrissons décédés du syndrome de mort subite du nourrisson n’ait pas été plus fréquente que chez les nourrissons décédés. de causes non liées au cours de la même période[46].
> Le VRS et le système cardiovasculaire
Certains auteurs de rapports sur les arythmies ou l’insuffisance myocardique dans l’infection par le RSV ont mis en doute le rôle direct du virus. Comme souligné dans un rapport précédent[47], la décompensation ventriculaire droite due à l’hypertension pulmonaire est une cause possible de lésions myocardiques, d’élévation de la troponine cardiaque et d’hypotension systolique. La maladie pulmonaire est associée à une hypertension pulmonaire dans la bronchiolite [48].
Une élévation de la troponine T cardiaque a déjà été rapportée chez des patients atteints de pneumonie bactérienne [49]. La distension ventriculaire droite peut également précipiter des arythmies[50]. Cependant, une implication directe du RSV est suggérée par son isolement du tissu myocardique et la survenue signalée d’un épanchement péricardique important.
> RSV et système nerveux central
Les apnées étaient la manifestation neurologique la plus courante de l’infection par le RSV. Une étude expérimentale prospective[26] a clairement démontré qu’il existe une réponse anormale au niveau du système nerveux central plutôt que des apnées secondaires à une altération respiratoire ou à des convulsions seules. La détection du RSV dans le LCR a également soutenu une invasion directe du système nerveux central dans la maladie à RSV.
> Le RSV et le système endocrinien
L’absence d’association entre les taux de HAD et les taux réduits de sodium peut être due à l’hyperréninémie associée et aux caractéristiques de l’hyperaldostéronisme secondaire conduisant à une rétention de sodium trouvées dans une autre étude (51).
On peut supposer qu’une hypovolémie perçue par les récepteurs intrathoraciques pourrait être impliquée. Il semble que le développement de l’hyponatrémie nécessite la présence de taux élevés d’HAD et une source d’eau sans électrolytes[27].
L’étude évaluant la réponse au stress neuroendocrinien a révélé que, conformément aux études précédentes, la lymphopénie n’est pas liée à une augmentation des taux de cortisol et a fourni de nouvelles données sur une relation possible entre un faible nombre de lymphocytes et une augmentation des taux de prolactine et de faibles taux de leptine. Il existe de bonnes preuves du rôle de la leptine dans la prévention de l’apoptose des cellules T induite par le stress [52].
> RSV et le foie
La prévalence plus élevée de l’hépatite chez les enfants atteints d’une cardiopathie congénitale peut indiquer qu’une congestion veineuse hépatique résultant d’une insuffisance ventriculaire droite provoquant une hépatite ischémique pourrait être impliquée dans l’élévation des transaminases chez certains de ces enfants.
> Agenda des recherches futures
Les recherches futures devraient inclure des essais contrôlés randomisés sur le traitement des apnées centrales liées au VRS à l’aide de médicaments tels que la caféine, qui pourraient éviter le recours à une ventilation mécanique.
Les données manquent sur les manifestations extrapulmonaires de l’infection par le RSV chez les personnes âgées, où des comorbidités telles qu’une cardiopathie ischémique et une insuffisance cérébrovasculaire peuvent augmenter le risque de complications.
Les études futures devront clarifier la façon dont les manifestations extrapulmonaires courantes, telles que l’arythmie et l’hépatite, surviennent chez les patients présentant une légère infection par le VRS. Un suivi à long terme avec des études cas-témoins, y compris une neuroimagerie détaillée, des nourrissons présentant des manifestations neurologiques aiguës d’une infection par le RSV est nécessaire pour clarifier s’il existe des séquelles potentielles à long terme.
| Conclusion |
Les manifestations extrapulmonaires sont fréquentes chez les nourrissons ventilés présentant une infection grave par le RSV. Cette revue systématique souligne que la fréquence cardiaque et la pression artérielle doivent être soigneusement surveillées chez ces patients afin de détecter des complications potentiellement mortelles.
Les taux plasmatiques de sodium doivent être surveillés quotidiennement chez les patients nécessitant des liquides intraveineux, et l’apport hydrique doit être ajusté pour éviter le développement d’une hyponatrémie et des convulsions associées.
Ces exigences doivent être mises en balance avec les complications potentielles de la surveillance invasive et du surtraitement des nourrissons infectés par le RSV en USIP, qui ont été associés à une augmentation des coûts et de la morbidité sans amélioration des résultats[54].
