| Einführung |
Weltweit ist Tuberkulose (TB) die häufigste infektionsbedingte Todesursache. Etwa 5 bis 45 % der TB-Fälle haben extrapulmonale Manifestationen, und davon ist der Urogenitaltrakt in 30 bis 40 % der Fälle betroffen.
Urogenitale Tuberkulose (GUTB) ist definiert als eine Infektion der Harnwege (UTI) oder der Genitalien, die durch Bakterien des Mycobacterium tuberculosis complex (MTB) verursacht wird.
Nach einer Lungentuberkulose können etwa 2 bis 20 % der Menschen nach einer Latenzzeit von 5 bis 40 Jahren eine GUTB entwickeln. GUTB kann sich auf Tuberkulose beziehen, die bei beiden Geschlechtern die Harnröhre, die Blase, die Harnleiter oder die Nieren, bei Männern den Hodensack, den Penis, die Hoden, die Nebenhoden oder die Samenleiter sowie bei Vulva, Vagina, Gebärmutterhals, Gebärmutter, Eierstöcken oder Eileitern betroffen ist Frauen. Allerdings kommt Harnwegs-TB häufiger vor als Genital-TB.
TBGU gewinnt an Bedeutung, da sie häufig erst spät diagnostiziert wird. Diese Verzögerung kann zu Komplikationen wie Harnröhren- oder Harnleiterstrikturen, Nierenversagen, Unfruchtbarkeit und einer Vielzahl anderer Komplikationen führen, die eine spezielle Behandlung erfordern.
| Ätiologie |
TBGU wird, wie andere Tuberkulosefälle auch, normalerweise durch eine Infektion mit MTB verursacht . Andere Mykobakterienarten des MTB-Komplexes, wie M. bovis , M. africanum , M. pinnipedii , M. microti , M. caprae und der Tuberkulose-Impfstoffbazillus Calmette-Guérin (BCG), können die Krankheit jedoch selten verursachen.
TBGU tritt normalerweise als Folge der hämatogenen Verbreitung von Mykobakterien während der Erstinfektion auf. Diese Bakterien können im Urogenitaltrakt latent bleiben und im Rahmen einer Immunsuppression aktiv werden. Neben der hämatogenen Aussaat während der Erstinfektion können weitere Infektionswege die Lymphdisseminierung und die sexuelle Übertragung umfassen.
Diabetes, höheres Alter, niedriger Body-Mass-Index, gleichzeitige Krebserkrankungen, Immunsuppression und Nierenversagen können das Risiko einer Reaktivierung erhöhen, wobei das Risiko auf bis zu 15 % geschätzt wird.
| Epidemiologie |
TBGU tritt in 2 bis 20 % der Lungen-TB-Fälle auf.
In entwickelten Ländern liegt der Prozentsatz bei 2 bis 10 %. In Entwicklungsländern ist die Inzidenz tendenziell höher und liegt bei etwa 15 bis 20 %. Mehr als 90 % der TBGU-Fälle wurden in Entwicklungsländern gemeldet. Eine auf Autopsien basierende Studie aus Brasilien ergab, dass 9,8 % aller Tuberkulosefälle auch an GUTB litten.
In einer britischen Studie hatten 13,5 % der Patienten mit GUTB gleichzeitig auch Lungentuberkulose. In den USA lag die TB-Inzidenz im Jahr 2013 bei 3 Fällen pro 100.000 Einwohner, es fehlen jedoch ähnliche Daten zur TBGU-Inzidenz. In einer groß angelegten autopsiebasierten Studie aus Deutschland wurden bei 3,1 % von 5.424 obduzierten Probanden Hinweise auf TBGU festgestellt.
| Pathophysiologie |
Die Pathophysiologie von TBGU ist nicht ganz klar, es wurden jedoch mehrere Hypothesen aufgestellt. Eine Primärinfektion mit einer der Mykobakterienspezies des MTB-Komplexes erfolgt nach einer Infektion durch Inhalation oder Verschlucken.
Die Bazillen vermehren sich dann im Gewebe an der Einatmungs- (Lunge) oder Einnahmestelle (Darm) und lösen eine komplexe Reihe von Immunreaktionen aus. Dies kann zur vollständigen Eliminierung der Bazillen oder zur Eindämmung des Organismus durch die Bildung primärer Granulome (sogenannter primärer Ghon-Fokus) führen.
Die langsame Replikationsrate der Organismen im MTB-Komplex und die intrazelluläre Lokalisierung der Bazillen innerhalb der Makrophagen führen nach der Primärinfektion zu einer Lücke für die Entwicklung eines klinischen TBGU. Manche Menschen sind von Natur aus resistent gegen Infektionen und vernichten Mykobakterien aufgrund ihrer angeborenen Immunität.
Es gibt Hinweise darauf, dass diese Personen auch bei längerer oder intensiver Exposition gegenüber latenten MTB-Komplex-Infektionen resistent sind. Bei anfälligen Menschen finden sich primäre Tuberkuloseläsionen meist in der Lunge, den Mandeln oder im Darm, in selteneren Fällen können sie aber auch andere Organe betreffen.
Zusätzlich zur Inhalation und Einnahme können selten Fälle von primärer Genitaltuberkulose (vulva, vaginal oder zervikal) bei Frauen auftreten, deren männlicher Partner an Lungentuberkulose oder aktiver GUTB leidet. In diesen Fällen kann die Übertragung durch Sperma oder Tuberkulose erfolgen. Im Gegensatz dazu kann Tuberkulose des Penis als Primär- oder Sekundärerkrankung auftreten.
Sie kann sich nach einer Beschneidung durch eine Person mit Lungentuberkulose entwickeln, die durch Ejakulation, kontaminierte Kleidung, Kontakt mit Endometriumsekreten eines Partners mit aktiver Uterustuberkulose oder als Folgeerkrankung nach einer vorangegangenen pulmonalen oder extrapulmonalen Tuberkulose auf den Penis übertragen werden kann TB.
| Histopathologie |
Das primäre Granulom am Ort der Primärinfektion besteht normalerweise aus einer kompakten fokalen Ansammlung, die Entzündungs- und Immunzellen enthält, darunter Neutrophile, T- und B-Lymphozyten, Makrophagen, Langhans-Zellen, Epithelioidzellen und Fibroblasten, mit assoziierter zentraler käsiger Nekrose.
Die Mykobakterien breiten sich dann über die Lymphgefäße aus, wo sie eine Lymphangitis und einen regionalen Lymphknotenbefall verursachen können, wo sie eine Lymphadenitis verursachen können. Die Lymphknoten können dann eine käsige Nekrose erleiden, während die Knoten zu verfilzten Knoten verschmelzen. In der Lunge oder im Darm umfasst diese Triade einen primären Ghon-Fokus; Lymphangitis und Lymphadenitis, sogenannter primärer Ghon-Komplex.
| Geschichte und Physik |
Das klinische Erscheinungsbild des Patienten mit TBGU kann von asymptomatischen bis hin zu unspezifischen Symptomen im Zusammenhang mit dem betroffenen Organ variieren.
Der Patient stammt möglicherweise aus einer Hochprävalenzregion oder hat eine Vorgeschichte von Lungentuberkulose. Die Beteiligung eines Teils des Urogenitalsystems kann zu konstitutionellen Symptomen und Anzeichen wie Fieber, Nachtschweiß, Anorexie und Gewichtsverlust führen. Tuberkulose sollte auch bei wiederkehrenden Harnwegsinfektionen in Betracht gezogen werden, die auf eine Standard-Antibiotikatherapie nicht ansprechen.
> Nierentuberkulose : Es handelt sich um die häufigste Form der TBGU. Symptome und Anzeichen sind normalerweise unspezifisch. Aufgrund einer Verzögerung bei der Diagnose kann es zu einer ausgedehnten Beteiligung des Nierenparenchyms mit anschließender obstruktiver Nephropathie mit Merkmalen eines Nierenversagens im Endstadium kommen.
> Ureter-TB : Der am stärksten betroffene Teil des Harnleiters ist der untere Abschnitt, gefolgt vom Ureter-Becken-Übergang. Uereter-TB geht fast immer mit Nieren-TB einher. Die Symptome und Anzeichen sind nicht spezifisch, können aber im Falle einer Harnleiterobstruktion oder -strikturbildung zu einer Hydronephrose und anschließendem Nierenversagen führen. Patienten können unter Hämaturie oder Bauchschmerzen leiden.
> Blasentuberkulose : tritt normalerweise aufgrund einer Nierentuberkulose auf, nachdem die Bakterien in den Urin und anschließend in die Harnblase gelangt sind. Es kann auch durch lymphatische oder hämatogene Aussaat auftreten, die andere Bereiche betrifft, entweder durch genitale retrograde Verbreitung des Tuberkelbazillus. Es wurde auch über Blasentuberkulose aufgrund der intravesikalen Verabreichung von BCG bei Blasenkrebs berichtet. Ähnlich wie bei der Uretertuberkulose kann es zu einer Entzündung und anschließender Strikturbildung kommen, die zu einer Hydroureteronephrose und anschließendem Nierenversagen führt. Merkmale einer Harnwegsinfektion können auch ohne Ansprechen auf eine Standard-Antibiotikatherapie auftreten.
> Prostatatuberkulose : tritt normalerweise als Folge einer hämatogenen Ausbreitung von einem Primärherd auf. Zunächst können die Patienten asymptomatisch sein. Anschließend können unspezifische Entleerungssymptome auftreten. In späteren Stadien kann es zu Dysurie, Nykturie oder häufiger zu einer vergrößerten Prostata kommen. Es können auch akute oder chronische Beckenschmerzen auftreten, die durch Prostatitis und sexuelle Funktionsstörungen verursacht werden.
> Skrotaltuberkulose : Die tuberkulöse Orchiepididymitis kann als einseitige oder beidseitige Beteiligung mit schmerzhaften oder schmerzlosen, akuten oder chronischen Skrotalentzündungen auftreten. Patienten können an Oligozoospermie oder Azoospermie aufgrund der Zerstörung oder Verstopfung der Samenleiter oder Nebenhoden leiden.
> Tuberkulose des Penis : kann als einzelne oder mehrere Entzündungen oder Geschwüre am Penis auftreten, die schmerzhaft sein können oder auch nicht. Es kann sich auch in Form von kalten Papeln, Knötchen oder Abszessen sowie inguinaler Lymphadenopathie äußern. Ebenso kann es zu einer Urethritis, Harnröhrenausfluss, begleitenden Harnröhrenstrikturen oder -fisteln und einer erektilen Dysfunktion kommen.
> Tuberkulose der Vulva, Vagina oder des Gebärmutterhalses : Das Erscheinungsbild kann unspezifisch sein und die Symptome hängen vom Ort der Läsion ab. Häufig wird über Dyspareunie, postkoitale Blutungen, Beckenschmerzen und Unfruchtbarkeit berichtet. Auch eine langandauernde Erkrankung kann zu Fisteln führen, die mehrere Organe betreffen können.
> Uterustuberkulose : Die Symptome sind normalerweise unspezifisch. Bei den Patienten kann es zu unregelmäßigen Menstruationsblutungen, Dysmenorrhoe und vaginalem Ausfluss kommen. Sie können auch über Bauchmassen und Bauchschmerzen klagen, die nicht mit der Menstruation zusammenhängen.
> Tuberkulose der Eierstöcke und Eileiter : Die Patienten sind in der Regel asymptomatisch. Bei einigen kann es zu akuten oder chronischen Bauchschmerzen kommen. Die überwiegende Mehrheit der Fälle wird jedoch bei der Untersuchung der Unfruchtbarkeit diagnostiziert.
| Bewertung |
Die Beurteilung eines Patienten mit TBGU erfordert eine detaillierte Anamnese, eine körperliche Untersuchung und eine Kombination aus Labor- und Röntgenuntersuchungen.
Der Goldstandardtest für die Diagnose von TBGU oder TB beinhaltet im Allgemeinen den Nachweis von ursächlichem MTB in klinischen Proben. Bei TBGU kann die Probe unter anderem Urin, Prostatamassageflüssigkeit, Biopsiegewebe, Eiter oder Ausflussflüssigkeit umfassen. Der Organismus kann mit einer der folgenden Techniken direkt identifiziert werden:
> Abstrichmikroskopie : durchgeführt mit Ziehl-Neelsen (ZN) oder Auramin-Färbung. Auch die auf Leuchtdioden basierende Fluoreszenzmikroskopie weist ähnliche Empfindlichkeiten und Spezifitäten auf, ist jedoch dreimal schneller als die ZN-Mikroskopie. Die Empfindlichkeit liegt bei etwa 40 %.
> GeneXpert MTB/RIF-Assay : Kürzlich hat die WHO diesen Assay für die schnelle Diagnose von Tuberkulose empfohlen. Neben einer schnellen Reaktionszeit ist es auch erschwinglich. Es kann MTB und das Vorhandensein einer Rifampinresistenz durch den gleichzeitigen Nachweis von Mutationen im rpoB-Gen bei Lungentuberkulose nachweisen. Es wurde festgestellt, dass die Empfindlichkeit bei verschiedenen Probentypen zwischen 63 % und 91 % liegt. Am TBGU wurde festgestellt, dass die Sensitivität von GeneXpert je nach in der Studie verwendetem Goldstandard zwischen 63 % und 94 % liegt.
> Mykobakterienkultur : Die Mykobakterienkultur bleibt der Goldstandard für die Diagnose aktiver Tuberkulose. Bei Verdacht auf TBGU werden an aufeinanderfolgenden Tagen 3 Frühmorgenurinproben zur Abstrichmikroskopie und Kultur entnommen. Traditionell wurde die Mykobakterienkultur mit Lowenstein-Jensen-Medien oder flüssigen Kulturmedien verwendet, doch in letzter Zeit gab es einen Wandel hin zu schnellen automatisierten Flüssigkultursystemen, linearen Sondenassays (LPA) und dem GeneXpert MTB/RIF-Assay. Nach Angaben der WHO ist das MGIT-Flüssigkultursystem der aktuelle Goldstandard-Bestätigungstest.
> Whole Genome Sequencing (WGS) und Next-Generation-Sequencing : WGS kann das nahezu gesamte Genom der Bazillen in einer Probe sowie detaillierte Sequenzierungsinformationen für mehrere Genregionen oder ganze Genome von besonderem Interesse liefern. Sie sind viel schneller als Mykobakterienkulturen, sind jedoch aufgrund der damit verbundenen Kosten und speziellen Infrastrukturanforderungen noch nicht allgemein verfügbar.
> Histologie : Die Merkmale von Tuberkulose und granulomatöser Entzündung im Biopsiegewebe sowie das Vorhandensein säurefester Bakterien sind Merkmale von Tuberkulose.
Möglicherweise gibt es auch indirekte Methoden, die unterstützende Beweise für Tuberkulose liefern können, darunter:
> Blutuntersuchungen : Bei Verdacht auf TBGU sollten routinemäßig ein großes Blutbild, CRP- und Nierenfunktionstests durchgeführt werden. Ein erhöhter CRP- und Serumkreatininspiegel sollte im entsprechenden klinischen Kontext den Verdacht auf TBGU erwecken. Diese Tests sind nützliche Ergänzungen zu eher bestätigenden Tests und können bei der Beurteilung des Ansprechens der Krankheit auf die Behandlung hilfreich sein.
> Urin-Lipoarabinomannan (LAM) : Es ist ein Bestandteil der MTB-Zellwand und wird im Urin von Patienten mit aktiver Tuberkulose nachgewiesen. LAM kann bei allen Formen von Tuberkulose nachgewiesen werden, nicht nur bei Tuberkulosebakterien im Urin.
> Bildgebung : Röntgenstrahlen, Ultraschall, Urogramme, CT-Scans, MRTs und PET-Scans können bei TBGU nützlich sein, insbesondere wenn keine mikrobiologische Diagnose vorliegt, sowie für direkte Proben, wie eine Biopsie für Mikrobiologie und Histopathologie.
> Andere : umfassen Endoskopien mit Zystourethroskopie, Ureteroskopie, Hysteroskopie und Laparoskopie sowie Hysterosalpingographie. Diese Studien sind auch nützlich, um Proben für Bestätigungstests mithilfe der oben genannten mikrobiologischen oder histopathologischen Techniken zu erhalten.
| Behandlung und Management |
> Medizinische Behandlung
TBGU wird im Allgemeinen wie Lungentuberkulose mit einer 6-monatigen Behandlung mit vier Medikamenten (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol) behandelt. Damit wird in den ersten 2 Monaten begonnen, dann kommen für 4 Monate Isoniazid und Rifampicin hinzu. Patienten, die möglicherweise eine längere Behandlung benötigen, sind Patienten mit einer HIV-Koinfektion, Nierenabszessen oder Knocheninfiltration. Patienten mit multiresistenter Tuberkulose benötigen eine Behandlung mit Therapien wie Fluorchinolonen, Bedaquilin, Delaminid, Aminoglykosiden usw., die sich über bis zu 18 bis 24 Monate erstrecken kann.
> Chirurgische Behandlung
Patienten mit TBGU, die durch eine Ureterstriktur und Hydronephrose kompliziert sind, sollten sich frühzeitig einer Stentimplantation oder einer perkutanen Nephrostomie unterziehen. Eine Nephrektomie ist bei Patienten mit nicht funktionierenden Nieren oder mit gleichzeitig bestehenden Nierenzellkarzinomen sowie bei Patienten mit einer ausgedehnten Erkrankung, die die gesamte Niere betrifft, indiziert.
| Differenzialdiagnose |
• Harnwegsinfektion
• Urethritis
• Nebenhodenentzündung
• Prostatitis
• Malignität (Nierenzellkarzinom, Hodentumor)
• Chronische Pyelonephritis
• Unfruchtbarkeit
• Harnröhrenstriktur
• Hydrozele
• Spermatozele
• Zystitis durch Bacillus Calmette Guerin (BCG)
| Management von Toxizität und Nebenwirkungen |
Häufige Nebenwirkungen von Anti-TB-Medikamenten
• Isoniazid : Hepatitis, toxische Neuropathie, Kopfschmerzen
• Rifampin : roter/orangefarbener Urin, Arthralgie
• Pyrazinamid : Gelenkschmerzen aufgrund von Hyperurikämie
• Ethambutol : Optikusneuropathie
| Management von Nebenwirkungen |
Bei Isoniazid, Rifampin oder Pyrazinamid kann es zu Hepatotoxizität kommen. Daher sollten alle 2 Monate Leberfunktionstests durchgeführt werden. Wenn solche Tests abnormal sind, sollten die betreffenden Medikamente sofort abgesetzt werden. Pyridoxin wird zur Vorbeugung einer peripheren Neuropathie eingesetzt, die durch Isoniazid oder Ethambutol verursacht werden kann. Letzteres kann eine Optikusatrophie verursachen. Vor Beginn der Behandlung mit Ethambutol sollten die Sehschärfe und das Farbsehen auf eine Verschlechterung überprüft werden.
| Vorhersage |
Die Prognose von TBGU ist ausgezeichnet, wenn sie frühzeitig erkannt wird und der Patient die Behandlung gegen Tuberkulose gut durchhält. Die Heilungsrate liegt bei dieser Therapie bei etwa 90 %. Es wurde berichtet, dass es in bis zu 6,3 % der Fälle nach durchschnittlich 5,3 Jahren adäquater Tuberkulosebehandlung zu Rückfällen kam.
| Komplikationen |
• Super zusätzliche Infektionen
• Stenose
• Fistel
• Nierenhypertonie. Chronisches Nierenversagen
• Unfruchtbarkeit
• Prostataabszess
• Reduzierte Blasenkapazität
• Tuberkulöse interstitielle Nephritis
• Tuberkulöse Vaginalgeschwüre
| Beratungen |
Die Behandlung von TBGU sollte einen multidisziplinären Ansatz umfassen, der den Spezialisten für Infektionskrankheiten, den Urologen im Falle von Komplikationen im Zusammenhang mit den Harnwegen und den Gynäkologen, wenn die Frau an Unfruchtbarkeit oder einer Beteiligung der Fortpflanzungsorgane leidet, den Radiologen, den öffentlichen und pharmazeutischen Arzt einbezieht von Infektionskrankheiten.
Das Ziel der Therapie bei TBGU ist die Früherkennung und Behandlung mit Antituberkulosemitteln. Patienten sollten sich der Notwendigkeit einer strikten Einhaltung dieser Behandlung und einer ausgewogenen Ernährung bewusst sein.
Bei zweifelhafter Adhärenz kann eine direkt beobachtete Therapie angewendet werden. Patienten sollten außerdem angemessen vor den Nebenwirkungen von Tuberkulosemedikamenten gewarnt werden und aufgefordert werden, bei Auftreten von Nebenwirkungen sofort wiederzukommen.
Patienten können bis zu 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Therapie ansteckend sein und die Infektion durch sexuellen Kontakt übertragen.
| Verbesserung der Ergebnisse des Gesundheitsteams |
TBGU wird in den Entwicklungsländern zu einem großen Problem der öffentlichen Gesundheit. Patienten aus einem Endemiegebiet, die Symptome oder klinische Anzeichen von TBGU aufweisen, sollten unverzüglich untersucht werden.
Die Ausrottung von TBGU erfordert eine frühzeitige Erkennung der Krankheit, eine rechtzeitige und geeignete Behandlung gegen Tuberkulose, eine Patientenaufklärung und eine angemessene langfristige Nachsorge.
Das TBGU-Fallmanagement umfasst einen multidisziplinären Teamansatz, dem ein Experte für Infektionskrankheiten, ein Urologe, ein Gynäkologe, ein Radiologe, ein Arzt für öffentliche Gesundheit und ein Apotheker für Infektionskrankheiten angehören. Bei frühzeitiger Erkennung und ordnungsgemäßer Behandlung hat TBGU eine gute Prognose und eine niedrige Rückfallrate.
