Con la morte di Bernard Fisher, è tempo di riflettere su come si è evoluta la chirurgia del cancro al seno nel corso della sua carriera [1]. Quando Fisher divenne presidente del National Surgical Addict Project nel 1967, il cancro al seno fu trattato con mastectomia radicale. Utilizzando il protocollo B-O6 ha dimostrato l’equivalenza della mastectomia e della lumpectomia con la radioterapia adiuvante per il cancro al seno in stadio II.
Le donne hanno apprezzato l’opportunità di curare il cancro preservando il seno. Paradossalmente, i tassi di mastectomia bilaterale sono ora in aumento. Negli Stati Uniti, dal 2004 al 2012, il tasso di mastectomia profilattica controlaterale è aumentato dal 5% al 12% degli interventi per cancro al seno unilaterale [2].
Tra le donne mastectomizzate, il tasso di mastectomia profilattica controlaterale è aumentato da meno del 2% nel 1998, al 28% nel 2010 e al 30% nel 2012 [3]. Cambiamenti simili sono stati riportati nelle donne con carcinoma duttale in situ [4].
Le ragioni dell’aumento dell’incidenza delle mastectomie bilaterali sono multifattoriali e complesse. Come quadro di riferimento, gli autori considerano le seguenti spiegazioni:
1. Aumento della diagnosi di tumori bilaterali a causa del crescente utilizzo della risonanza magnetica (MRI).
2. Aumento dei test genetici identificando un numero maggiore di donne con cancro al seno portatrici di BRCA1 e BRCA2 (BRCA1/2).
3. L’emergere di modelli di valutazione del rischio che identificano le donne ad alto rischio di sviluppare il cancro al seno controlaterale.
4. Paura di una recidiva del cancro e desiderio di evitare un secondo ciclo di trattamento.
5. Il disagio correlato al cancro incide negativamente sulla qualità della vita.
6. Considerazioni sull’immagine corporea e accesso alla ricostruzione del seno
7. Preferenza del chirurgo e influenza dei social network e dei media
La letteratura per questa revisione è stata identificata tramite PubMed utilizzando i termini di ricerca “mastectomia profilattica controlaterale” e “mastectomia bilaterale”, dal 1995 al giugno 2020. La ricerca è stata limitata alle pubblicazioni scritte in lingua inglese. I riferimenti selezionati si basavano su fattori quali citazioni, tempi di visualizzazione e pertinenza allo scopo di questa recensione.
> Maggiore utilizzo della risonanza magnetica e dei tumori bilaterali
Nel contesto preoperatorio, l’utilizzo della risonanza magnetica mammaria aiuta a delineare l’estensione del tumore, facilitandone la completa rimozione. Con il maggiore utilizzo della risonanza magnetica, il rilevamento di tumori al seno sincroni bilaterali è aumentato dall’1,5% nel 1975 al 2,9% nel 2014 [5]. I tumori bilaterali sincroni sono comunemente trattati con mastectomia bilaterale [6-8]; tuttavia, l’uso della risonanza magnetica mammaria non ha migliorato i risultati chirurgici [9].
La RM mammaria preoperatoria rileva una lesione mammaria controlaterale nel 9,3% delle donne; Il 40% di queste lesioni sono tumori (35% in situ , 65% invasivi) e il 60% sono benigni [10]. Alcune pazienti in cui è stata rilevata un’anomalia della mammella controlaterale scelgono la mastectomia bilaterale piuttosto che un’ulteriore valutazione della lesione controlaterale.
La prospettiva di ulteriori studi, biopsie e rinvio chirurgico sembra probabilmente meno attraente di una mastectomia bilaterale immediata [11]. Al Memorial Sloan Kettering Cancer Center , il 38% delle donne con precedente cancro al seno sceglie la mastectomia bilaterale quando sviluppa un cancro controlaterale, nonostante sia suscettibile di una seconda lumpectomia [6]. Tuttavia, i tumori al seno bilaterali rappresentano una piccola percentuale di donne con cancro al seno che richiedono una mastectomia bilaterale.
> Test genetici e varianti patogene
Le variazioni genetiche sono responsabili del 5%-10% di tutti i tumori al seno [12]. Le donne con cancro al seno bilaterale sincrono sono candidate ai test genetici. Nel database internazionale dell’Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group, su 17.589 portatrici di età superiore a 20 anni, il 6,6% delle portatrici di BRCA1 e il 5,4% delle portatrici di BRCA2 , con cancro al seno, presentavano malattia sincrona bilaterale.
Le pazienti con cancro al seno portatrici di una variante patogenetica BRCA1 o BRCA2 hanno anche un alto rischio di cancro al seno controlaterale (2% annuo) e il rischio cumulativo è inversamente correlato all’età [13,14]. Tra 6.294 donne olandesi di età inferiore a 50 anni affette da cancro al seno, il rischio cumulativo a 10 anni di cancro al seno controlaterale era del 21% per le portatrici di BRCA1, dell’11% per le portatrici di BRCA2 e del 5% per le non portatrici [14].
La maggior parte dei portatori BRCA1/2 non sono a conoscenza della propria variante genetica al momento della diagnosi del cancro. Tuttavia, lo stato della variante influenza il tipo di intervento chirurgico eseguito per il cancro al seno [15]. Alla Mayo Clinic , l’83% delle pazienti affette da cancro al seno ha scelto la mastectomia bilaterale quando erano a conoscenza della loro variante patogena BRCA , rispetto al 29% quando non ne erano consapevoli [16].
Le portatrici BRCA1/2 con carcinoma mammario in stadio iniziale hanno un beneficio in termini di sopravvivenza 20 anni dopo la mastectomia bilaterale rispetto alla mastectomia unilaterale [17]. Non è stato dimostrato che la mastectomia bilaterale migliori la sopravvivenza nelle donne con una variante genetica a penetranza moderata (ad esempio ATM, CHEK2, CDH1, NF1 e PALB2 ) [18].
> Rischio di cancro al seno controlaterale
Nelle donne senza variante genetica, il rischio di cancro al seno controlaterale varia a seconda dell’età alla diagnosi del cancro e dell’anamnesi familiare. Il rischio medio è dello 0,5% annuo [19]. Il rischio di cancro al seno controlaterale dopo carcinoma duttale in situ è simile (0,6% annuo) [20].
L’età più giovane alla diagnosi è associata a un rischio cumulativo più elevato di cancro controlaterale nel corso della vita. Tra 78.775 donne svedesi affette da cancro al seno, il rischio cumulativo di cancro controlaterale (fino a 80 anni) era del 23% quando diagnosticato in donne di età inferiore a 50 anni, del 17% quando diagnosticato tra i 50 e i 59 anni e del 12% quando diagnosticato tra i 60 e i 50 anni. 69 anni[21].
La storia familiare influisce sul rischio di una donna di cancro al seno controlaterale. Tra le giovani donne con cancro al seno nello studio Women’s Environmental Cancer and Radiation Epidemiology (WECARE), il rischio cumulativo a 10 anni di cancro al seno controlaterale era del 4,3% se non c’era una storia familiare, dell’8,1% se un parente di primo grado aveva cancro al seno, 13,5% se il parente di primo grado è stato diagnosticato prima dei 40 anni e 14,1% se il parente di primo grado aveva un cancro al seno bilaterale [24].
Il rischio di cancro al seno controlaterale è influenzato anche dalla biologia del tumore, dai trattamenti ricevuti e da fattori legati allo stile di vita. Un aumento del rischio è associato al sottotipo lobare (30%) e al recettore ormonale negativo (40%) [25]. La terapia endocrina e la chemioterapia riducono il rischio [26]. Il consumo di alcol, il fumo pesante e l’obesità aumentano tutti il rischio [22,27].
In Ontario, la chirurgia per la riduzione del rischio viene offerta alle donne con un rischio stimato di sviluppare un cancro al seno nel corso della vita del 25% [77]. Combinando l’età alla diagnosi, la storia familiare e i trattamenti ricevuti per il primo cancro, è probabile che poche donne raggiungano quella soglia. Stanno emergendo calcolatori di previsione del rischio per il cancro al seno controlaterale, tra cui Manchester Tool [28], CBCRisk [29] e PredictCBC [30], ma hanno una precisione modesta [31].
I fattori clinici che stimano la possibilità di cancro al seno controlaterale non sono necessariamente gli stessi fattori associati all’adozione della mastectomia bilaterale nelle donne con cancro al seno.
Le donne che scelgono la mastectomia profilattica controlaterale tendono ad avere tumori di grandi dimensioni (>5 vs <2 cm), ad alto grado, con multifocalità/multicentricità, sottotipo lobulare, recettori ormonali negativi e linfonodi positivi [32,33,35].
Anche lo status sociale e l’accesso alle cure mediche sembrano influenzare la pratica della mastectomia profilattica controlaterale. Le donne con mastectomia profilattica controlaterale tendono ad essere giovani, bianche, hanno un’assicurazione sanitaria privata e hanno uno status socioeconomico elevato [3,32-38].
Da questa revisione della letteratura, sembra che la scelta della mastectomia controlaterale non possa essere spiegata dal rischio di cancro al seno controlaterale. I fattori associati alla recidiva a distanza sono associati anche alla mastectomia bilaterale.
Per una donna con cancro al seno di nuova diagnosi, i rischi di recidiva ipsilaterale, di recidiva a distanza e di cancro al seno controlaterale possono essere difficili da distinguere. Può confondere un rischio con un altro o inquadrare tutti i rischi in un unico rischio di recidiva [41]. Questo problema impegnativo potrebbe non essere adeguatamente affrontato dai suoi medici. Tra 1.295 donne con cancro al seno in Georgia e Los Angeles, California, solo il 33% ha affermato che i propri medici hanno discusso del rischio di recidiva "molto" e il 14% ha affermato "per niente".
> Angoscia e paura di recidiva
La decisione per una mastectomia bilaterale non è supportata dai rischi empirici pubblicati di cancro controlaterale o dal beneficio stimato in termini di mortalità. Studi qualitativi hanno evidenziato la paura della recidiva del cancro, del cancro controlaterale e della morte come motivazioni alla base della mastectomia profilattica controlaterale [39]. Bisogna considerare due punti.
- In primo luogo, il rischio di cancro al seno controlaterale è spesso esagerato dalla paziente, probabilmente a causa di un dialogo inadeguato medico-paziente [40,41].
- In secondo luogo, le donne spesso rivelano la paura della morte come motivo per sottoporsi a mastectomia controlaterale, nonostante la mancata riduzione della mortalità.
Sebbene la mastectomia profilattica controlaterale riduca il rischio di cancro al seno controlaterale del 95% [23], non migliora la sopravvivenza [28,47,48]. Inoltre, il rischio di complicanze postoperatorie, tra cui infezioni, sanguinamento e dolore cronico, è raddoppiato [63]. Pertanto, ci sono importanti componenti emotive e psicosociali alla base della motivazione per una mastectomia profilattica controlaterale.
Le donne possono sperimentare una reazione psicologica accentuata a causa della paura che un evento teorico e poco probabile si verifichi in futuro. Squires et al. [42], hanno riferito che la paura e l’ansia hanno influenzato le donne con cancro al seno a preferire la mastectomia controlaterale. Graves et al. [43], hanno associato il disagio specifico del cancro al seno alla mastectomia profilattica controlaterale.
In uno studio, le donne con basso ottimismo disposizionale avevano maggiori probabilità di sottoporsi a mastectomia profilattica controlaterale [44]. Il disagio psicologico può essere esacerbato da sentimenti di terrore generati da regolari esami di screening, anticipazione di effetti avversi correlati al trattamento e paura di recidiva del cancro, trattamenti aggiuntivi e morte.
Un recente studio Delphi ha identificato 4 caratteristiche della paura persistente: preoccupazione per il cancro, alti livelli di preoccupazione, preoccupazione persistente e ipervigilanza dei sintomi corporei [45]. La tranquillità è un sollievo dall’ansia generata dal presupposto che le donne siano a rischio. Le strategie per ottenere tranquillità includono quelle che eliminano il rischio e quindi la paura del cancro controlaterale e quelle che riducono l’ansia.
Scegliendo la mastectomia profilattica controlaterale, è stato riferito che le donne con cancro al seno “riacquistavano il controllo” del loro cancro al seno e raggiungevano la tranquillità [39,46]. I dati longitudinali emergenti suggeriscono che la mastectomia bilaterale può alleviare queste preoccupazioni in misura maggiore o minore [43].
All’MD Anderson Cancer Center , Parker et al. [49] hanno riferito che le donne con alti livelli di disagio per il cancro, preoccupazione per il cancro e preoccupazioni per l’immagine corporea avevano maggiori probabilità di sottoporsi a una mastectomia profilattica controlaterale; Dopo l’intervento chirurgico, è diminuita solo la preoccupazione per il cancro.
Tra 43 donne dell’Università del Minnesota, quelle sottoposte a mastectomia profilattica controlaterale avevano un rischio percepito significativamente più basso di cancro controlaterale dopo l’intervento chirurgico (5,8% vs 17,3%) [50].
In uno studio prospettico multicentrico condotto su 1.144 pazienti con cancro al seno nel Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium , le donne sottoposte a mastectomia profilattica controlaterale presentavano livelli basali di ansia più elevati, ma dopo l’intervento chirurgico non vi era alcuna differenza sostanziale tra le donne che avevano ricevuto la procedura e quelle che l’avevano fatta. non [51].
Tra 506 donne con carcinoma duttale unilaterale in situ , o cancro al seno, presso l’ University Health Network di Toronto, in Canada, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel benessere psicologico postoperatorio e nel disagio dovuto al cancro tra le donne sottoposte a mastectomia profilattica. controlaterale e quelli che non lo fanno [52]. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare eventuali benefici della mastectomia bilaterale sul disagio correlato al cancro.
> Miglioramento dei risultati della ricostruzione del seno
Tra il 2000 e il 2010, la percentuale di donne con mastectomia controlaterale che si sono sottoposte anche a ricostruzione del seno è aumentata dal 18,7% al 46,5% [58]. L’accesso alla ricostruzione del seno è un determinante della mastectomia profilattica controlaterale [3,11]. Il chirurgo plastico mira a ottimizzare i risultati estetici e la simmetria.
Non c’è consenso tra i chirurghi plastici sul fatto se la mastectomia bilaterale o unilaterale con ricostruzione ottenga una migliore estetica. Le donne sottoposte a mastectomia profilattica controlaterale non hanno necessariamente una migliore soddisfazione del seno a lungo termine, ma la ricostruzione del seno sembra influenzare tale relazione. Tra le 1176 donne del Sister Study , i punteggi dell’immagine corporea erano peggiori dopo la mastectomia profilattica controlaterale rispetto alla lumpectomia unilaterale, ma miglioravano con la ricostruzione [53].
Tra 269 donne sottoposte a mastectomia profilattica controlaterale presso la Mayo Clinic , gli effetti avversi dopo 20 anni sono stati una scarsa immagine corporea (31%), mancanza di femminilità (24%) e mancanza di sessualità (23%); anche l’esecuzione di una ricostruzione ha migliorato queste statistiche [54,56].
In un sondaggio condotto su 7.619 donne con precedente cancro al seno, coloro che avevano subito una mastectomia profilattica controlaterale avevano una soddisfazione equivalente (se senza ricostruzione) o migliore (se ricostruzione) dopo 5 anni rispetto alle donne che non l’avevano fatta; mentre le donne sottoposte a ricostruzione del seno hanno avuto una soddisfazione migliore rispetto a quelle non sottoposte a ricostruzione [55].
Gli studi disponibili che esaminano i risultati riferiti dalle pazienti dopo l’intervento chirurgico al seno sono limitati dalla mancanza di un gruppo di controllo seguito in modo prospettico [56], dalla mancata raccolta di dati preoperatori comparabili [53-56], dalla raccolta di dati in un unico momento temporale [ 53,55], o nessun controllo per la ricostruzione [49], con il risultato che dati contrastanti riportano sia un miglioramento [54,55] che un peggioramento [49] della soddisfazione dopo mastectomia profilattica controlaterale.
Dopo aver controllato la ricostruzione del seno, uno studio di coorte longitudinale prospetticamente controllato non ha riportato differenze statisticamente significative nella soddisfazione del seno a 12 mesi dopo l’intervento chirurgico tra le donne sottoposte a mastectomia bilaterale rispetto a quella unilaterale [52].
> Preferenze del medico
Alcuni medici incoraggiano attivamente l’operazione, mentre altri credono che dovrebbe essere la scelta del paziente. Tra i 1.140 pazienti affetti da cancro al seno nei registri Surveillance, Epidemiology and End Results della Georgia e di Los Angeles, California, il 32,3% ha riferito che l’opzione della mastectomia profilattica controlaterale non era stata sostanzialmente discussa. Le donne erano insoddisfatte quando il loro chirurgo raccomandava di non eseguire una mastectomia profilattica controlaterale senza fornire una motivazione [74].
In un sondaggio condotto dall’American Society of Plastic Surgeons , l’87% delle donne che hanno risposto concordava sul fatto che la mastectomia profilattica controlaterale non migliora la sopravvivenza globale [59]. La maggior parte degli intervistati concorda sul fatto che le donne desiderano la mastectomia profilattica controlaterale a causa di un rischio erroneamente percepito di aumento del cancro e della morte controlaterale. Tuttavia, molti chirurghi hanno giustificato la loro adesione alla decisione della donna di sottoporsi ad una mastectomia profilattica controlaterale perché rispettavano la sua autonomia.
L’influenza del chirurgo plastico non è da sottovalutare. Presso l’ Università della California, a San Diego , 90 donne affette da cancro al seno sono state selezionate per una consulenza di chirurgia plastica dopo aver stabilito un piano chirurgico preliminare con il loro oncologo chirurgico. Dopo tale consultazione, il 44% delle donne ha preso in considerazione o ha richiesto cambiamenti nel proprio trattamento, incluso il passaggio dalla lumpectomia alla mastectomia (45%) e il desiderio di mastectomia profilattica controlaterale (28%) [60].
Anche l’oncologo chirurgico sembra influenzare il processo decisionale della donna. Tra le 2402 donne intervistate con carcinoma duttale unilaterale in situ o cancro al seno provenienti dalla Georgia e da Los Angeles, California, il 40,9% delle donne a rischio medio aveva preso in considerazione la mastectomia profilattica controlaterale.
In quel gruppo, il 39,3% ha riferito che il proprio oncologo chirurgico aveva sconsigliato la mastectomia profilattica controlaterale, di cui solo l’1,9% è stato sottoposto alla procedura. Al contrario, il 46,8% ha riferito di non aver ricevuto una raccomandazione dal proprio chirurgo riguardo alla mastectomia profilattica controlaterale; di queste donne, il 19,0% ha portato avanti la procedura [37]. Tuttavia, l’interpretazione del colloquio medico-paziente è stata fatta dai pazienti e non è stato possibile verificare in cosa consistesse realmente la conversazione.
In Canada, i medici non sembrano sollevare la questione della mastectomia profilattica controlaterale a meno che il paziente non ne faccia menzione o non stia prendendo in considerazione una mastectomia unilaterale [11,42]. Medici canadesi hanno riferito che, se una donna avesse espresso il desiderio di sottoporsi ad una mastectomia profilattica controlaterale, sarebbe stato difficile per lei cambiare idea. Allo stesso modo, il 42% dei medici non era a conoscenza delle linee guida relative alla mastectomia profilattica controlaterale [42].
Presumibilmente, non erano a conoscenza delle prese di posizione della società che scoraggiavano la procedura nelle donne a rischio medio con cancro al seno unilaterale [61-63]. Gli oncologi clinici e i radioterapisti hanno meno probabilità di supportare la mastectomia controlaterale rispetto ai chirurghi [42]. Kantor et al. [57] hanno scoperto che solo il 33% degli oncologi clinici e il 28% dei radioterapisti erano favorevoli al sostegno della copertura assicurativa per la mastectomia controlaterale nelle donne a rischio medio, rispetto al 55% dei chirurghi. oncologi e il 76% dei chirurghi plastici.
Gli infermieri sembrano essere più positivi dei medici nell’affermare che la mastectomia profilattica bilaterale dovrebbe essere considerata un’opzione per le donne che desiderano la procedura [42].
> Social network e cultura
Nei media mainstream e nei social media crescono le informazioni e le opinioni sulle donne affette da cancro al seno, tra cui diverse celebrità [64]. Le donne possono pubblicare online le loro esperienze personali con il cancro al seno. I post chirurgici relativi alla mastectomia profilattica controlaterale sono aumentati dal 2000 al 2016, in coincidenza con l’aumento del numero di donne che scelgono la procedura [65].
Tra aprile e maggio 2017, 155.000 utenti Facebook (per lo più giovani donne) negli Stati Uniti hanno pubblicato e condiviso 163.200 articoli relativi alla mastectomia profilattica controlaterale. Il contenuto di queste pubblicazioni era correlato agli affetti (sentirsi ansiosi, preoccupati, depressi e impauriti), agli esiti (morte e benefici in termini di sopravvivenza), alle complicanze (cicatrice, infezione e dolore), all’immagine corporea e alla sessualità, e al rischio (portatore o non BRCA) . portatore e storia familiare). Gran parte delle informazioni erano soggettive e mancavano di prove a sostegno [66].
Le donne possono anche rivolgersi ai forum della comunità, come breastcancer.org e breastcancernow.org , per ricevere supporto e consigli. Questi circoli di influenza hanno favorito una cultura in cui le mastectomie bilaterali vengono discusse e viste come un’opzione di trattamento razionale per il cancro al seno unilaterale sporadico, nonostante la mancanza di approvazione da parte di qualsiasi organismo professionale.
> Finanziamento di mastectomie profilattiche controlaterali
Negli Stati Uniti, la maggior parte delle donne che hanno subito una mastectomia profilattica controlaterale hanno un’assicurazione sanitaria privata. In Ontario, Canada, il Ministero della Sanità provinciale pagherà la mastectomia profilattica controlaterale nelle pazienti affette da cancro al seno. Non è chiaro in che modo il pagatore influisca sui tassi di mastectomia profilattica controlaterale, ma merita menzione l’onere finanziario di mastectomie profilattiche controlaterali potenzialmente non necessarie dal punto di vista medico.
Tra il 2009 e il 2013, in un database di donne assicurate commercialmente e di donne con assicurazione supplementare Medicare privata negli Stati Uniti, il costo aggiuntivo della mastectomia profilattica controlaterale con ricostruzione per le donne con cancro al seno unilaterale è stato di 11.872 dollari [67]. Boughey et al. [68], hanno esaminato OptumLabs , un ampio database di assicurazioni commerciali statunitensi, e hanno scoperto che i costi totali a 2 anni erano più elevati per le donne con mastectomia bilaterale rispetto a quelle con mastectomia unilaterale, con ricostruzione alloplastica (in entrambi i casi). s 106.711 contro u$ 97.218; P < 0,001) e autologhi (u$ 114.725 vs u$ 87.874; P < 0,001).
Un’analisi dell’Healthcare Cost and Utilization Project National Inpatient Sample , tra il 2009 e il 2012, ha rilevato che la mastectomia profilattica controlaterale comportava un costo aggiuntivo di $ 20.775 per le donne con mastectomia e ricostruzione per cancro al seno sporadico. [69]. Tra 904 donne con cancro al seno in stadio III presso l’MD Anderson Cancer Center , il costo totale è aumentato di $ 7.749 per le donne sottoposte a mastectomia profilattica controlaterale, rispetto a un gruppo corrispondente di donne senza tale procedura [71].
Tra le 101 donne sottoposte a intervento chirurgico per cancro al seno unilaterale visitate presso lo Yale Breast Center tra giugno e agosto 2017, non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nei costi vivi per le donne sottoposte a mastectomia profilattica controlaterale rispetto a quelle che non avevano effettuato fuori [72].
La mastectomia profilattica controlaterale, quindi, può essere vista dalla donna laica come un trattamento accettabile per il cancro al seno unilaterale, perché è finanziariamente coperta. Sebbene il costo per i pazienti sia basso, vi sono costi maggiori per il sistema sanitario, inclusa la gestione delle complicanze, ulteriori procedure legate al seno e la perdita di produttività [70].
| Conclusioni |
I tassi di mastectomia bilaterale continuano ad aumentare nelle donne con cancro al seno unilaterale e tale aumento potrebbe rappresentare una nuova normalità.
Il maggiore utilizzo della risonanza magnetica per la stadiazione del cancro al seno e l’aumento dei test genetici al momento della diagnosi hanno aumentato marginalmente il numero di donne candidate alla mastectomia bilaterale, sulla base delle indicazioni cliniche. È improbabile che i modelli di previsione del rischio abbiano aumentato il numero di donne considerate aventi un rischio oggettivamente più elevato di cancro al seno controlaterale.
La maggior parte delle mastectomie bilaterali vengono eseguite in donne con cancro al seno unilaterale che non sono particolarmente a rischio di cancro controlaterale. Sulla base di questa revisione, sembra improbabile che il numero di mastectomie profilattiche controlaterali eseguite possa essere suddiviso in gruppi, in base alle diverse ragioni per cui le donne scelgono l’intervento chirurgico, e contare il numero in ciascun gruppo, come hanno fatto molti studi. Piuttosto, diversi cambiamenti nella società e nella fornitura di servizi sanitari possono agire simultaneamente e sinergicamente.
Innanzitutto, comprendere la recidiva del cancro implica esaminare 3 diverse stime di rischio. È una sfida per il paziente e il medico decostruire i rischi di tutti e 3: una recidiva ipsilaterale, una recidiva a distanza e un cancro controlaterale [41].
L’ansia generata dalla paura generale di una recidiva del cancro si concentra sul cancro controlaterale, perché è più facile da concettualizzare e fornisce un bersaglio pronto su cui agire, con la donna - quindi - che assume il controllo e garantisce la massima tranquillità. Maggiore è il rischio di recidiva a distanza, maggiore è la probabilità che la paziente voglia sottoporsi a una mastectomia profilattica controlaterale.
In secondo luogo, le donne con cancro al seno che stanno prendendo in considerazione la mastectomia bilaterale possono sentirsi supportate dai loro chirurghi e dalla comunità delle sopravvissute al cancro al seno. Molti chirurghi sono disposti a rimettersi ai desideri del paziente per rispettare la sua autonomia. I medici e gli oncologi radioterapisti sono riluttanti a sostenere l’operazione, ma i chirurghi sono i guardiani.
Esistono linee guida scritte da organismi professionali che sconsigliano l’intervento nelle cure di routine, ma i chirurghi potrebbero non essere a conoscenza di queste linee guida o potrebbero non essere influenzati dal loro contenuto. Per i migliori autori di questo lavoro, inoltre, non esiste alcuna politica che stabilisca che le linee guida debbano essere seguite per garantire una buona pratica clinica. In Canada e negli Stati Uniti, la chirurgia e la ricostruzione del seno sono coperte da assicurazioni pubbliche e private e le spese della maggior parte delle donne sono coperte.
Gli autori ritengono che un secondo insieme di fattori abilitanti sia l’emergere di un’adesione di sopravvissute al cancro al seno, che è tacitamente generata attraverso le comunità online e i social media. La paziente probabilmente troverà donne che la pensano allo stesso modo e che sosterranno la sua decisione in ogni caso. In precedenza, queste discussioni tendevano a rientrare nell’ambito privato e confidenziale del rapporto medico-paziente. È improbabile che le informazioni provenienti da Internet e dai circoli sociali vengano utilizzate per dissuadere una donna dal corso prescelto, ma piuttosto per autorizzarla a discutere la sua opzione con i suoi medici.
Come medici e ricercatori, gli autori di questo lavoro tendono a concentrarsi sulla sopravvivenza come obiettivo finale rilevante, mentre il paziente dà priorità all’ansia, alla paura e alla qualità della vita. Se si vuole ridurre la mastectomia profilattica controlaterale non necessaria dal punto di vista medico, in linea con le raccomandazioni di Choose Wisely [3], è necessario un cambiamento sociale trasformativo che affronti i fattori abilitanti a livello del paziente, del medico, della cultura e del sistema.
Anche se è improbabile che le strutture di finanziamento cambino, la formazione di medici e pazienti può essere migliorata. Come parte della relazione medico-paziente, gli autori raccomandano che i chirurghi esplorino le preoccupazioni individuali della donna e le sue ragioni per volere una mastectomia controlaterale preventiva.
È auspicabile un approccio basato sul lavoro di squadra. Una valutazione personalizzata del rischio di cancro al seno controlaterale può essere utilizzata per distinguere tra recidiva locoregionale, controlaterale e a distanza. Potrebbe essere utile informare la paziente del beneficio atteso dalla mastectomia profilattica controlaterale, nonché dei costi previsti e delle potenziali complicanze chirurgiche [75,76].
Esistono prove emergenti che tale discussione può ridurre il numero di mastectomie bilaterali [37]. Devono essere affrontati anche i fattori emotivi e psicosociali che portano alla mastectomia controlaterale, poiché questi potrebbero costituire ostacoli al cambiamento. Tutti questi interventi sono argomenti di ricerca futura.
L’autonomia del paziente è la capacità dell’individuo di prendere una decisione senza essere influenzato. Si può sostenere che la decisione per la mastectomia profilattica bilaterale non è razionale ed è nata da una sovrastima del reale livello di rischio. Tuttavia, il rispetto dell’autonomia del paziente, quando una decisione terapeutica sembra irrazionale, è oggetto di dibattito. Né si dovrebbe fare del male, ma piuttosto agire in modo da avvantaggiare il paziente.
I chirurghi potrebbero voler ottimizzare i risultati cosmetici e/o ridurre la paura e l’ansia, che sono obiettivi finali preziosi.
La letteratura non è chiara sul miglioramento del funzionamento psicosociale e sulla riduzione del disagio correlato al cancro con la mastectomia profilattica controlaterale; sono necessarie ulteriori ricerche. I medici dovrebbero considerare questi principi etici quando aderiscono o rifiutano il desiderio di una donna di sottoporsi ad una mastectomia profilattica controlaterale.
