Questa guida non annulla la responsabilità individuale degli operatori sanitari nel prendere decisioni appropriate e accurate considerando le condizioni di salute di ciascun paziente, condividendo la decisione con il paziente o il suo caregiver quando opportuno e/o necessario. È inoltre responsabilità dell’operatore sanitario verificare gli standard e i regolamenti relativi ai medicinali e ai dispositivi attualmente applicabili in ciascun paese di prescrizione e, ove opportuno, rispettare gli standard etici della propria professione.
Le raccomandazioni dell’ESC rappresentano la posizione ufficiale dell’ESC su un determinato argomento, che viene aggiornata periodicamente. Le politiche e le procedure dell’ESC per la formulazione e l’emissione delle sue linee guida sono disponibili sul sito web dell’ESC ( https://www.escardio.org/Guidelines ). Questo aggiornamento specifico fornisce nuove informazioni e raccomandazioni dalla Guida ESC 2021.
Dalla pubblicazione delle Linee guida ESC 2021 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca (HF) acuta e cronica, sono stati pubblicati diversi studi randomizzati e controllati che dovrebbero modificare le linee guida di trattamento prima di completare le prossime linee guida programmate. Questo aggiornamento del 2023 considera i cambiamenti nelle raccomandazioni per il trattamento dello scompenso cardiaco dovuti all’emergere di nuove evidenze (fino al 31 marzo 2023).
Sono stati presentati e discussi i principali studi clinici randomizzati controllati e meta-analisi. Gli studi sono stati inclusi tramite votazione, presentati e discussi in dettaglio prima che fosse raggiunto il consenso su qualsiasi possibile classe di raccomandazioni e livello di evidenza da assegnare.
Il gruppo di lavoro ha considerato e discusso i seguenti nuovi studi clinici e le eventuali meta-analisi che li includono: ADVOR (acetazolamide in scompenso cardiaco con sovraccarico di volume), CLOROTIC (combinazione di diuretici dell’ansa con idroclorotiazide in pazienti con scompenso cardiaco acuto), COACH (risultati comparativi e Accesso alle cure per lo scompenso cardiaco), DAPA-CKD (Dapagliflozin e prevenzione degli esiti avversi nella malattia renale cronica), DELIVER (Valutazione di dapagliflozin per migliorare la vita dei pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 volta/giorno per valutare la funzionalità cardiorenale esiti clinici in pazienti con malattia renale cronica), EMPEROR-Preserved (studio sugli esiti di Empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco cronico e frazione di eiezione conservata), EMPULSE (Empagliflozin in pazienti ospedalizzati con scompenso cardiaco acuto stabilizzato, FIDELIO-DKD (Finerenone nella nefropatia diabetica progressiva), FIGARO -DKD (Finerenone nel ridurre la mortalità e la morbilità cardiovascolare nella nefropatia diabetica), IRONMAN (Efficacia del trattamento con ferro per via endovenosa rispetto alla cura standard in pazienti con scompenso cardiaco e carenza di ferro), PIVOTAL (Terapia proattiva con ferro IV in pazienti in emodialisi) REVIVED-BCIS2 (Rivascolarizzazione per disfunzione ventricolare ischemica), STRONG-HF (HF: insufficienza cardiaca) (Sicurezza, tolleranza, efficacia dell’ottimizzazione rapida assistita dal test NT-proBNP, delle terapie per l’insufficienza cardiaca), TRANSFORM-HF (Confronto tra Torsemide e Furosemide per la gestione dello scompenso cardiaco) e TRILUMINATE Pivotal (studio clinico per la valutazione degli esiti cardiovascolari nei pazienti trattati con il sistema di riparazione della valvola tricuspide Pyrovtal).
Gli studi che avrebbero avuto un impatto sulle raccomandazioni di altre linee guida ESC in preparazione non sono stati inclusi per evitare discordanze. È il caso di REVIVED-BCIS2, che sarà preso in considerazione nelle prossime linee guida sulla sindrome coronarica cronica.
Oltre a selezionare gli studi da includere, il gruppo di lavoro ha anche discusso il cambiamento nella descrizione di HF con frazione di eiezione preservata (HFpEF) in HF con frazione di eiezione normale (HFnEF) e la soglia della frazione di eiezione. ventricolare sinistro (LVEF) per HFnEF. Alla fine, il gruppo di lavoro ha deciso di mantenere il termine HFpEF e ha abbandonato l’intenzione di apportare eventuali modifiche future alla terminologia utilizzata nelle prossime linee guida ESC HF.
Nell’assegnare le raccomandazioni, come nelle Linee guida ESC HF del 2021, la Task Force si è concentrata sugli endpoint primari degli studi. Ciò significa che, per la maggior parte degli studi sullo scompenso cardiaco, i trattamenti efficaci sono quelli che riducono il rischio di tempo necessario alla prima insorgenza della combinazione di ricovero per scompenso cardiaco o morte cardiovascolare (CV). Naturalmente ciò non significa che ogni componente possa essere ridotto individualmente.
Tutte le nuove raccomandazioni si aggiungono alle raccomandazioni ESC HF 2021 e le raccomandazioni modificate sostituiscono quelle delle linee guida ESC HF 2021. Dopo una debita deliberazione, il gruppo di lavoro ha deciso di aggiornare le raccomandazioni per le seguenti sezioni delle linee guida ESC H[ F 2021:
• HF cronico : HF con frazione di eiezione (HFrEF) e HFpEF leggermente ridotti
• SC acuto
• Comorbidità e prevenzione dello scompenso cardiaco.
| Insufficienza cardiaca cronica |
La linea guida originale ESC sullo scompenso cardiaco del 2021 ha adottato la classificazione dello scompenso cardiaco cronico basata sulla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF).
Per i soggetti con HFrEF (ridotto) e LVEF tra il 41% e il 49%, la Task Force ha formulato raccomandazioni deboli per terapie modificanti la malattia che hanno evidenza di classe I per l’uso nell’HFrEF. Il gruppo di lavoro non ha formulato raccomandazioni per l’uso degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2).
Per i pazienti con HFpEF (conservato), la Task Force non ha formulato raccomandazioni per l’uso di terapie che modificano l’HFrEF a partire dagli studi clinici con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori), bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e gli inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI) non hanno raggiunto i loro endpoint primari.
Sono stati pubblicati due studi sugli inibitori SGLT2, empagliflozin e dapagliflozin , in pazienti con HF e LVEF >40%, che giustificano un aggiornamento delle raccomandazioni, sia per HFrEF che per HFpEF.
Il primo studio è stato EMPEROR-Preserved, che ha arruolato 5.988 pazienti con scompenso cardiaco (classe NYHA II-IV [New York Heart Association]) la cui LVEF era >40% e presentava elevate concentrazioni plasmatiche di peptide natriuretico di tipo pro-B N-terminale. (NT-proBNP) (>300 pg/ml per soggetti con ritmo sinusale o >900 pg/ml in presenza di fibrillazione atriale). Sono stati assegnati in modo casuale a empagliflozin (10 mg, 1 volta/die) o placebo.
L’outcome primario era un composito di ospedalizzazione per scompenso cardiaco o morte CV. Dopo un follow-up mediano di 26,2 mesi, empagliflozin ha ridotto l’endpoint primario. L’effetto è stato determinato principalmente da una riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco con empagliflozin ma da nessuna riduzione della morte cardiovascolare. Gli effetti sono stati osservati in pazienti con e senza DM2. La maggior parte dei pazienti assumeva ACEI/ARB/ARNI (80%) e un ß-bloccante (86%); Il 37% ha ricevuto un ARM.
Un anno dopo, lo studio DELIVER ha riportato gli effetti di dapagliflozin (10 mg, una volta/die) rispetto al placebo in 6.263 pazienti con scompenso cardiaco. I pazienti dovevano avere una LVEF >40% al momento del reclutamento, ma sono stati arruolati anche quelli con una LVEF precedente ≤40% che era migliorata fino a >40%. I pazienti eleggibili erano i pazienti ambulatoriali e quelli che erano stati ricoverati in ospedale per scompenso cardiaco. Un criterio di inclusione obbligatorio era una concentrazione elevata di peptidi natriuretici (≥ 300 pg/ml nel ritmo sinusale o ≥ 600 pg/ml nella fibrillazione atriale).
Dapagliflozin ha ridotto l’endpoint primario di morte o peggioramento dello scompenso cardiaco (ospedalizzazione per scompenso cardiaco o visita di emergenza per scompenso cardiaco). Anche in questo caso, l’effetto principale era dovuto a una riduzione del peggioramento dello scompenso cardiaco e a nessuna riduzione della morte cardiovascolare. Dapagliflozin ha anche migliorato il carico dei sintomi. Gli effetti erano indipendenti dallo stato di T2DM.
| Definizione di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, frazione di eiezione leggermente ridotta e frazione di eiezione preservata. | |||
| Tipo di circuito integrato | HFrEF | ICFElr | HFpEF |
| Criteri | |||
| 1 | Sintomi ± segni | Sintomi ± segni | Sintomi ± segni |
| 2 | FEVS ≤410% | FEVS 41%-44%b | FEVS ≥50%| |
| 3 | __ | __ | Evidenza oggettiva di anomalie cardiache strutturali e/o funzionali coerenti con la disfunzione diastolica del ventricolo sinistro/aumento delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro, compreso l’aumento del peptide c-natriuretico |
| LVEF : frazione di eiezione ventricolare sinistra. IC : insufficienza cardiaca. HFrEF : HF con frazione di eiezione ridotta. HFrEF : HF con frazione di eiezione leggermente ridotta. HFpEF : HF con frazione di eiezione conservata. a I segni potrebbero non verificarsi nelle fasi iniziali dello scompenso cardiaco (soprattutto HFpEF) e nei pazienti trattati in modo ottimale. b Per la diagnosi di HFrEF, la presenza di altre evidenze di cardiopatia strutturale (p. es., dilatazione atriale sinistra, ipertrofia del ventricolo sinistro o misurazioni ecocardiografiche di compromissione del riempimento del ventricolo sinistro) rende la diagnosi più probabile. c Per la diagnosi di HFpEF, maggiore è il numero di anomalie, maggiore è la possibilità di HFpEF |
|||
L’efficacia di dapagliflozin è stata costante in coloro che sono rimasti sintomatici nonostante il miglioramento della LVEF, suggerendo che anche questi pazienti potrebbero trarre beneficio dagli inibitori SGLT2. Anche il beneficio di dapagliflozin è risultato coerente nell’intero range della LVEF studiato.
Il precedente utilizzo di terapie per malattie cardiovascolari concomitanti era elevato: il 77% stava assumendo un diuretico dell’ansa, il 77% un ACEI/ARB/ARNI, l’83% un β-bloccante e il 43% un MRA.
Una successiva meta-analisi dei dati aggregati dei 2 studi ha confermato una riduzione del 20% dell’endpoint composito di morte cardiovascolare o primo ricovero per scompenso cardiaco. La morte CV non è stata significativamente ridotta. La frequenza cardiaca al momento del ricovero era ridotta del 26%. Sono state riscontrate riduzioni consistenti dell’endpoint primario nell’intervallo LVEF studiato. Un’altra meta-analisi dei dati di singoli pazienti che incorporava i dati del DAPA-HF (dapagliflozin e prevenzione degli esiti avversi nello scompenso cardiaco) nello studio HFrEF con DELIVER ha confermato che non vi erano prove che l’effetto di dapagliflozin fosse diverso in base alla frazione di eiezione.
Dapagliflozin ha dimostrato anche di ridurre il rischio di morte per cause cardiovascolari. Il Gruppo di Lavoro ha discusso in modo approfondito i risultati di questi studi, concentrandosi in particolare sul fatto che entrambi hanno raggiunto i loro endpoint primari, ma lo hanno fatto riducendo i ricoveri per scompenso cardiaco e non la morte CV.
Il gruppo di lavoro ha deciso di formulare raccomandazioni sugli endpoint primari. Ciò è coerente con tutte le raccomandazioni formulate nelle linee guida ESC HF del 2021, ma non specifica le soglie NT-proBNP per il trattamento, in linea con le raccomandazioni per altre terapie nelle linee guida originali ESC HF del 2021. Tuttavia, va notato che l’algoritmo diagnostico HF nelle linee guida ESC HF 2021 prevede l’elevata concentrazione di peptidi natriuretici. Sulla base di questi 2 studi, sono state formulate le seguenti raccomandazioni per HFrEF e HFpEF.
| Insufficienza cardiaca acuta |
Il trattamento dello scompenso cardiaco acuto e una dichiarazione scientifica della Heart Failure Association sullo scompenso cardiaco sono stati descritti nella linea guida ESC HF 2021. Sulla base di queste pubblicazioni, sono stati condotti studi con diuretici e anche su strategie di gestione per pazienti con scompenso cardiaco acuto. I risultati sono riassunti come segue.
| Trattamento medico |
> Diuretici
ADVOR è stato uno studio multicentrico, randomizzato, a gruppi paralleli, in doppio cieco, controllato con placebo che ha arruolato 519 pazienti con scompenso cardiaco acuto, segni clinici di sovraccarico di volume (edema, versamento pleurico o ascite) e un livello di NT-proBNP (porzione N terminale del peptide natriuretico cerebrale) >1000 pg/ml o un livello di peptide natriuretico di tipo B >250 pg/ml. Distribuiti in modo casuale, i pazienti hanno ricevuto acetazolamide IV (500 mg, 1 volta/die) o placebo in aggiunta al trattamento con una soluzione standardizzata di diuretico dell’ansa IV.
L’endpoint primario, il successo della decongestione definita come assenza di segni di sovraccarico di volume, è stato raggiunto in 108 pazienti su 256 (42,2%) nel gruppo acetazolamide e in 79 pazienti su 259 (30,5%) nel gruppo placebo. entro 3 giorni dalla randomizzazione e senza indicazione ad aumentare la terapia decongestionante. Si è verificata una ri-ospedalizzazione per scompenso cardiaco o morte per tutte le cause. In 76 pazienti (29,7%) nel gruppo acetazolamide e in 72 pazienti (27,8%) nel gruppo placebo.
La durata della degenza ospedaliera è stata inferiore di 1 giorno con acetazolamide rispetto al placebo). Non è stata riscontrata alcuna differenza tra i gruppi acetazolamide e placebo. per altri esiti ed eventi avversi. Sebbene questi risultati possano supportare l’aggiunta di acetazolamide ad un regime diuretico standard. Sono necessari più dati sui risultati e sulla sicurezza per aiutare a decongestionare. Lo studio CLOROTIC ha incluso 230 pazienti con scompenso cardiaco acuto e randomizzati a ricevere idroclorotiazide orale (da 25 a 100 mg/die, a seconda della velocità di filtrazione glomerulare stimata: eGFR) o placebo, oltre a furosemide IV.
Lo studio aveva 2 endpoint coprimari, variazione del peso corporeo e variazione della dispnea riferita dal paziente dal basale a 72 ore dopo la randomizzazione. I pazienti trattati con idroclorotiazide hanno avuto una maggiore diminuzione del peso corporeo a 72 ore rispetto a quelli trattati con placebo. I cambiamenti nei pazienti con dispnea erano simili tra i 2 gruppi. Si è verificato un aumento della creatinina sierica che si è verificato più frequentemente nei pazienti trattati con idroclorotiazide (46,5%) rispetto a quelli trattati con placebo (17,2%).
I tassi di riospedalizzazione per scompenso cardiaco e di morte per tutte le cause erano simili tra i gruppi, così come la durata della degenza. La mancanza di impatto sugli esiti clinici preclude qualsiasi raccomandazione nel presente aggiornamento delle linee guida. Sono necessari più dati sugli esiti e sulla sicurezza.
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 EMPULSE hanno testato l’efficacia dell’inizio precoce della terapia con empagliflozin in pazienti ospedalizzati per scompenso cardiaco acuto. L’endpoint primario era il "beneficio clinico", definito utilizzando una combinazione gerarchica di morte per qualsiasi causa, numero di eventi di scompenso cardiaco e tempo al primo evento di scompenso cardiaco, o una differenza di cambiamento ≥ 5 punti rispetto al basale nel totale dei sintomi del questionario sulla cardiomiopatia di Kansas City punteggio a 90 giorni, valutato utilizzando il metodo dell’indice “win-ratio” (NT: analisi del guadagno). Gli eventi di HF sono stati definiti come ricoveri per HF, visite urgenti per HF e visite ambulatoriali per HF non pianificate.
Un evento correlato allo scompenso cardiaco è stato considerato solo se si verificava un peggioramento dei segni e dei sintomi dello scompenso cardiaco con l’intensificazione del trattamento (definito come un aumento dei diuretici orali o endovenosi, un aumento di un agente vasoattivo o l’inizio di un intervento meccanico o chirurgico). ). I pazienti sono stati randomizzati in ospedale quando erano clinicamente stabili, con un tempo mediano dal ricovero ospedaliero alla randomizzazione di 3 giorni, e sono stati trattati fino a 90 giorni. L’endpoint primario è stato raggiunto in un numero maggiore di pazienti trattati con empagliflozin rispetto a quelli trattati con placebo. L’efficacia era indipendente dalla LVEF e dallo stato del diabete.
Dal punto di vista della sicurezza, il tasso di eventi avversi è stato simile in entrambi i gruppi di trattamento. Questi risultati sono coerenti con quelli riscontrati con gli inibitori SGLT2 nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, indipendentemente dalla LVEF, e anche in quelli recentemente ospedalizzati per scompenso cardiaco, una volta clinicamente stabili. Tuttavia, è necessario prestare cautela nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) a rischio di chetoacidosi, in particolare quelli trattati con insulina, quando si riduce l’assunzione di carboidrati o si modifica il dosaggio di insulina. Gli inibitori SGLT2 non sono indicati nei pazienti con diabete di tipo 1.
| Strategie di gestione |
Dalle ultime linee guida sono stati pubblicati 2 grandi studi: COACH e STRONG-HF.
> Fase di ammissione
Lo studio COACH era uno studio trasversale, graduale, randomizzato in cluster e comprendeva 5.452 pazienti (2.972 durante la fase di controllo e 2.480 durante la fase di intervento) arruolati in 10 centri in Ontario, Canada. Durante la fase di intervento, il personale ospedaliero ha utilizzato il test di mortalità-ST Depressione a 30 giorni di grado di rischio di mortalità per insufficienza cardiaca di emergenza (’EHMRG30-ST’) per determinare se i pazienti erano a rischio di morte basso, intermedio o alto entro 7 giorni. giorni o entro 30 giorni.
Il protocollo dello studio raccomandava la dimissione precoce dei pazienti a basso rischio (≤3 giorni) e il trattamento con cure ambulatoriali standardizzate, con un follow-up fino a 30 giorni, mentre si raccomandava il ricovero in ospedale dei pazienti a rischio intermedio e alto. Sebbene le dimissioni precoci si siano verificate con un tasso simile nei gruppi di intervento e di controllo (57% contro 58%), lo studio è stato in grado di mostrare una riduzione del 12% nell’esito di morte per tutte le cause o ricovero cardiovascolare nel gruppo degli interventisti delle cure primarie. , rispetto al braccio di controllo coerente con un effetto favorevole delle cure post-dimissione. Lo studio potrebbe necessitare di ulteriore conferma a livello internazionale prima che una raccomandazione possa essere inclusa in una linea guida.
> Fasi prima della scarica e prime fasi dopo la scarica
L’importanza della valutazione pre-dimissione e post-dimissione nei pazienti ricoverati in ospedale per un episodio di scompenso cardiaco acuto era già sottolineata nelle linee guida originali ESC HF del 2021.
Recentemente, lo studio STRONG-HF ha dimostrato la sicurezza e l’efficacia di un approccio basato sull’avvio e la titolazione del trattamento medico orale per lo scompenso cardiaco entro 2 giorni prima della dimissione ospedaliera programmata e alle visite di follow-up pianificate subito dopo la dimissione. In questo studio, 1.078 pazienti ricoverati in ospedale per scompenso cardiaco acuto che non stavano ancora ricevendo dosi complete di trattamento per lo scompenso cardiaco basato sull’evidenza ed erano emodinamicamente stabili, con elevate concentrazioni di NT-proBNP allo screening (>2500 pg/ml) e una diminuzione >10% in concentrazione tra lo screening e la randomizzazione, prima della dimissione sono stati assegnati in modo casuale alle cure abituali o alla terapia intensiva.
I pazienti nel gruppo di terapia intensiva hanno ricevuto una precoce e rapida intensificazione del trattamento orale dello scompenso cardiaco con ACEI (o ARB) o ARNI, β-bloccanti e MRA. L’obiettivo della prima visita di titolazione, avvenuta entro 48 ore prima della dimissione dall’ospedale, era quello di raggiungere almeno la metà delle dosi target del farmaco raccomandate. È stata tentata la titolazione alle dosi target complete delle terapie orali entro 2 settimane dalla dimissione, con misurazioni appropriate per il monitoraggio della sicurezza.
Alle visite di follow-up, oltre all’esame fisico e biochimico, sono state eseguite valutazioni come la misurazione di NT-proBNP a 1, 2, 3 e 6 settimane dopo la randomizzazione, per valutare la sicurezza e la tolleranza del trattamento medico. I pazienti assegnati alla terapia intensiva avevano maggiori probabilità di ricevere dosi complete di trattamenti orali rispetto a quelli del gruppo di terapia abituale (ACEI 55% contro 2%, β-bloccanti 49% contro 4% e MRA 84% contro 46). %). Lo studio è stato interrotto anticipatamente a causa dei benefici ottenuti. A 180 giorni, l’esito primario di riammissione per scompenso cardiaco o morte per tutte le cause si è verificato nel 15,2% del gruppo in trattamento intensivo e nel 23,3% del gruppo in terapia abituale.
Le riammissioni per scompenso cardiaco sono diminuite mentre i decessi per tutte le cause sono rimasti invariati. In ciascun gruppo sono stati osservati tassi simili di eventi avversi gravi (16% contro 17%) ed eventi avversi fatali (5% contro 6%). Sulla base dei risultati di STRONG-HF, si raccomanda la terapia intensiva iniziale, un rapido aumento della dose di terapia orale per HF e un attento monitoraggio del ricovero per HF acuto durante le prime 6 settimane dopo la dimissione per ridurre le riammissioni per HF o la morte per tutte le cause.
Durante le visite di follow-up, è necessario prestare particolare attenzione ai sintomi e ai segni di congestione, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, valori di NT-proBNP, potassio ed eGFR.
Lo studio STRONG-HF presenta diverse limitazioni. Innanzitutto, la popolazione è stata attentamente selezionata sulla base delle concentrazioni basali di NT-proBNP e del loro declino durante il ricovero. In secondo luogo, la maggior parte dei pazienti nel gruppo di controllo ha ricevuto meno della metà delle dosi ottimali complete di ACE-I/ARB/ARNI e β-bloccanti e, sebbene simile a molti contesti clinici reali, il relativo sottotrattamento potrebbe aver favorito l’alto- braccio di terapia intensiva. In terzo luogo, lo studio è stato avviato prima delle attuali evidenze e raccomandazioni per gli inibitori SGLT2, che non erano obbligatorie nel protocollo.
| Comorbilità |
> Malattia renale cronica e diabete mellito di tipo 2
L’ESC HF 2021 ha pubblicato raccomandazioni per la prevenzione dello scompenso cardiaco nei pazienti con diabete. Questo aggiornamento fornisce nuove raccomandazioni per la prevenzione dello scompenso cardiaco nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) e T2DM. Precedenti studi hanno dimostrato gli effetti degli ARB nella prevenzione degli eventi di scompenso cardiaco nei pazienti con nefropatia diabetica. Sia le raccomandazioni Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) che le raccomandazioni 2022 dell’American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes indicano il trattamento con un ACEI o un ARB per i pazienti con insufficienza renale cronica, diabete e ipertensione o albuminuria.
> Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2
Recentemente sono stati pubblicati 2 studi randomizzati e controllati, sospesi anticipatamente per motivi di efficacia, e una meta-analisi. DAPA-CKD era uno studio multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato che includeva pazienti diabetici e non diabetici con problemi urinari, rapporto albumina-creatinina ≥ 200 mg/g ed eGFR da 25 a 75 ml/min/1,73 m2, che sono stati assegnati in modo casuale a 1:1 a 10 mg di dapagliflozin, 1 volta/die o placebo.
Complessivamente, 468 dei 4.304 pazienti arruolati (11%) avevano una storia di scompenso cardiaco. Durante un follow-up mediano di 2,4 anni, una riduzione dell’outcome primario, una combinazione di declino sostenuto dell’eGFR ≥50%, malattia renale allo stadio terminale o malattia correlata al rene, o morte cardiovascolare, è stata osservata nel 39% dei pazienti trattati con dapagliflozin. rispetto al placebo.
Inoltre, il rischio dell’esito secondario di ospedalizzazione per scompenso cardiaco o morte cardiovascolare era ridotto con dapagliflozin rispetto al placebo. EMPA-KIDNEY ha arruolato un gruppo più ampio di pazienti con insufficienza renale cronica e li ha confrontati con quelli dello studio DAPA-CKD, includendo pazienti con eGFR di 20–45 ml/min/1,73 m2, anche in assenza di albuminuria, o con un eGFR di 45-90 ml /min/1,73 m2 e un rapporto albumina:creatinina nelle urine ≥ 200 mg/g.
I pazienti sono stati randomizzati 1:1 a ricevere empagliflozin 10 mg 1 volta/die o placebo. Complessivamente, 658 dei 6.609 pazienti arruolati (10%) avevano una storia di scompenso cardiaco. Durante un follow-up mediano di 2 anni, è stata osservata una riduzione dell’endpoint primario composito di progressione della malattia renale o morte cardiovascolare. Il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco o di morte CV non era significativamente ridotto.
DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozin ed eventi renali nel diabete con valutazione clinica della nefropatia accertata) e SCORED (Effetto di sotagliflozin sulla salute cardiovascolare e renale nei pazienti con T2DM e insufficienza renale moderata a rischio cardiovascolare) sono stati recentemente valutati inclusi in una meta-analisi con studi CI. Quando sono stati inclusi gli studi sullo scompenso cardiaco e sulla malattia renale cronica, la riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco e delle morti CV è stata simile, indipendentemente dalla storia di diabete nei pazienti con T2DM. Tuttavia, i risultati non erano significativi nei pazienti senza diabete quando sono stati inclusi solo gli studi sulla CKD.
Sulla base di questi risultati, gli inibitori SGLT2 sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica e T2DM e con caratteristiche aggiuntive dei partecipanti a questi studi, incluso un eGFR >20–25 ml/min/1,73 m2, per ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco o morte CV .
> Finerenone
Il finerenone è un MRA non steroideo selettivo che è stato testato in 2 studi clinici su pazienti con nefropatia diabetica. Lo studio FIDELIO-DKD ha arruolato 5734 pazienti con un rapporto albumina:creatinina urinaria da 30 a 300 mg/g, un eGFR da 25 a 60 mL/min/1,73 m2 e retinopatia diabetica o malattia urinaria con un rapporto albumina:creatinina di 300. -5000 mg/g e un eGFR di 25-75 ml/min/1,73 m2.
L’esito primario dello studio, valutato in un’analisi tempo all’evento, era un composito di insufficienza renale, declino ≥40% dell’eGFR rispetto al basale in un periodo di ≥4 settimane o morte per cause renali. L’insufficienza renale è stata definita come malattia renale allo stadio terminale o eGFR <15 ml/min/1,73 m2.
La malattia renale allo stadio terminale è stata definita come l’inizio della dialisi a lungo termine (per ≥ 90 giorni) o il trapianto di rene. L’endpoint primario dello studio nel gruppo finerenone è stato ridotto del 18% rispetto al placebo, nel corso di un follow-up mediano di 2,6 anni. Con questo farmaco non vi è stata evidenza di riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco rispetto al placebo, sebbene il finerenone sia stato associato a una minore incidenza dell’endpoint secondario chiave, un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus e ospedalizzazione per scompenso cardiaco.
Da questo studio sono stati esclusi i pazienti con HFrEF e scompenso cardiaco di classe II-IV della NYHA (New York Heart Association). Tuttavia, è stato possibile arruolare pazienti asintomatici o pazienti con HFrEF di classe NYHA I o quelli con HFrEF o HFpEF, in modo che il 7,7% dei pazienti inclusi avesse una storia di HF. Gli effetti del finerenone sugli esiti combinati CV e renali, compresi i ricoveri per scompenso cardiaco, erano indipendenti da una precedente storia di scompenso cardiaco.
Nel più recente studio FIGARO-DKD, l’esito primario, valutato in un’analisi tempo all’evento, era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Lo studio ha arruolato pazienti adulti con T2DM e insufficienza renale cronica trattati con ACEI alla dose massima tollerata. La CKD è stata definita da 1 di 2 serie di criteri: albuminuria persistente, moderatamente elevata (rapporto albumina urinaria:creatinina da 30 a <300 mg/g) e un eGFR da 25 a 90 mL/min/1,73 m2 (CKD in stadio da 2 a 4 ); o albuminuria e rapporto albumina:creatinina urinaria gravemente elevato, da 300 a 5.000 mg/g) e un eGFR >60 ml/min/1,73 m2 (IRC stadio 1-2).
Erano necessari pazienti con un livello sierico di potassio ≤4,8 mmol/L allo screening. Lo studio ha incluso 7.437 pazienti assegnati in modo casuale a finerenone o placebo. Ad un follow-up mediano di 3,4 anni, i tassi di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o ospedalizzazione per scompenso cardiaco erano inferiori nel gruppo di trattamento rispetto al placebo. Il beneficio è stato determinato da un’incidenza inferiore, numericamente piccola ma statisticamente significativa, di ospedalizzazione per scompenso cardiaco con finerenone rispetto al placebo, senza alcuna differenza nella morte cardiovascolare.
Negli studi FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, la comparsa di iperkaliemia è stata maggiore nel gruppo finerenone rispetto al gruppo placebo. Tuttavia, il tasso di eventi avversi è risultato simile tra i due gruppi.
Un’analisi aggregata prespecificata a livello di singolo paziente, comprendente 13.026 pazienti con nefropatia diabetica con un follow-up mediano di 3 anni negli studi FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD, ha mostrato una riduzione dell’esito CV composito, inclusa la morte CV, non -ictus fatale, infarto miocardico non fatale e ricoveri per HF, nonché solo ricoveri per HF, con finerenone rispetto al placebo. Pertanto, il finerenone è raccomandato per la prevenzione del ricovero per scompenso cardiaco nei pazienti con insufficienza renale cronica e T2DM.
| Mancanza di ferro |
L’ESC HF 2021 ha formulato raccomandazioni forti (COR I, LOE C) per la diagnosi di carenza di ferro, raccomandazioni moderate (COR IIa, LOE A) per migliorare i sintomi dell’HF, la tolleranza all’esercizio fisico e la qualità della vita, e raccomandazioni deboli (COR IIa, LOE B ) per ridurre i ricoveri per scompenso cardiaco, per il trattamento con carbossimaltosio ferrico.
IRONMAN è un nuovo studio prospettico, randomizzato, in aperto, in cieco, con endpoint che includevano pazienti con scompenso cardiaco, LVEF ≤45% e saturazione della transferrina <20% o ferritina sierica <100 μg/L, assegnati in modo casuale 1:1 al trattamento con derisomaltosio ferrico IV o al trattamento abituale. I pazienti inclusi erano principalmente pazienti ambulatoriali, sebbene il 14% fosse stato arruolato durante un ricovero per scompenso cardiaco e il 18% fosse stato ricoverato in ospedale per scompenso cardiaco nei 6 mesi precedenti. Dopo un follow-up mediano di 2,7 anni, il tasso di rapporto per l’endpoint primario, un composito di ricoveri per scompenso cardiaco e morti CV totali (prima e ricorrente), era 0,82.
Il numero totale di ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco non è stato significativamente ridotto con il derisomaltosio ferrico rispetto alla terapia abituale. Questi risultati sono stati inclusi in una meta-analisi di studi randomizzati e controllati che hanno confrontato gli effetti della somministrazione di ferro per via endovenosa con la terapia standard o il placebo in pazienti con scompenso cardiaco e carenza di ferro.
Nell’analisi di Graham et al. che comprendeva 10 studi con 3.373 pazienti, il ferro e.v. ha ridotto il composito di ricoveri totali per morte per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare e di primo ricovero per morte per scompenso cardiaco o morte cardiovascolare. Non è stato osservato alcun effetto sulla mortalità cardiovascolare o sulla mortalità per tutte le cause. Risultati simili sono stati trovati in altre meta-analisi. Nello studio PIVOTAL, un regime di ferro endovenoso ad alte dosi rispetto a un regime a basse dosi ha ridotto l’insorgenza del primo e ricorrente scompenso cardiaco nei pazienti sottoposti a dialisi per insufficienza renale cronica allo stadio terminale.
Secondo recenti studi e meta-analisi, la supplementazione di ferro per via endovenosa è ora raccomandata nei pazienti con HFrEF o HFrEF e carenza di ferro, per migliorare i sintomi e la qualità della vita. Va tenuto presente che riduce il rischio di ricovero ospedaliero a causa di scompenso cardiaco. La carenza di ferro è stata diagnosticata da una bassa saturazione della transferrina (<20%) o da una bassa concentrazione (<100 μg/L) di ferritina sierica. In particolare, nell’IRONMAN sono stati esclusi i pazienti con emoglobina >13 g/dl (nelle donne) e >14 g/dl (negli uomini).
Le nuove raccomandazioni sono le seguenti.
| Raccomandazione di Classe IA: |
| Integrazione con ferro EV in pazienti sintomatici con HFrEF e rEFI e carenza di ferro, per alleviare i sintomi dello scompenso cardiaco e migliorare la qualità della vita. |
| Raccomandazione di Classe IIa A |
| Supplementazione di ferro ev con carbossimaltosio ferrico o derisomaltosio ferrico in pazienti sintomatici con HFrEF e HFrEF e carenza di ferro, per ridurre il rischio di ospedalizzazione per HF. |
