Artrite psoriasica

L’artrite psoriasica (PA) è una condizione eterogenea con coinvolgimento muscoloscheletrico che si manifesta con sintomi diversi come artrite, dattilite, entesite e coinvolgimento assiale. Oltre ai sintomi muscoloscheletrici, fino al 30% dei pazienti ha una coesistente psoriasi o malattia delle unghie.

L’artrite psoriasica (PsA) fu definita per la prima volta da Moll e Wright negli anni ’70 come “artrite infiammatoria in presenza di psoriasi con la consueta assenza di fattore reumatoide . Sebbene siano trascorsi quasi 50 anni dalla prima descrizione clinica, la diagnosi rimane una sfida per i medici a causa della mancanza di criteri diagnostici validati, della natura eterogenea della condizione e della scarsa identificazione della malattia, in particolare nei pazienti vulnerabili.

Attualmente la diagnosi si basa sull’identificazione di segni e sintomi clinici, valutati in molteplici ambiti, sulla base di criteri di classificazione. Sebbene i criteri di classificazione sviluppati siano stati ben validati nelle malattie accertate, esiste ancora la necessità di un’identificazione precoce attraverso l’uso di biomarcatori diagnostici.

Negli ultimi anni, i trattamenti farmacologici per la PA si sono espansi in modo esponenziale, sebbene gli effetti terapeutici a lungo termine siano in gran parte basati sull’esperienza clinica e non su analisi approfondite basate su studi comparativi. Negli ultimi due decenni, i trattamenti sintomatici si sono evoluti dai tradizionali farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) a terapie biologiche mirate.

Sebbene lo sviluppo di terapie biologiche abbia rivoluzionato il trattamento dell’AP e migliorato i risultati, prevedere e misurare i risultati terapeutici nei pazienti rimane una sfida. D’altro canto, vi è un crescente consenso sul fatto che sia possibile identificare e trattare la malattia prima che si sviluppino le caratteristiche cliniche, il che consentirebbe un intervento precoce con l’obiettivo di prevenire la malattia.

Diagnosi e rinvio

La prevalenza riportata dell’artrite psoriasica (AP) a livello mondiale è compresa tra lo 0,3% e l’1%, sebbene gli studi condotti in tutto il mondo presentino spesso differenze significative, che riflettono differenze metodologiche, comprese variazioni nelle classificazioni utilizzate, uso di algoritmi di codifica e diagnosi errati, utilizzo di criteri di bassa sensibilità come quelli definiti dalle normative dell’European Spondyloarthropathy Study Group . Questi fattori rendono molto difficile confrontare le differenze di prevalenza tra gli studi. Nonostante i significativi progressi nella comprensione della fisiopatologia dell’AP negli ultimi decenni, la diagnosi rimane problematica.

Si stima che quasi il 50% dei casi nelle cliniche di assistenza primaria e secondaria non siano riconosciuti.

Non sono disponibili criteri diagnostici per la PA. I criteri di classificazione dell’artrite psoriasica (CISPAR) sono stati sviluppati nel 2006 per aiutare a standardizzare l’inclusione di una popolazione di pazienti omogenea negli studi e hanno dimostrato di possedere un’elevata sensibilità e specificità. Tuttavia, i criteri di classificazione privilegiano la specificità rispetto alla sensibilità e non forniscono la diagnosi. I pazienti spesso sperimentano una “odissea diagnostica”, con ritardi nell’identificazione della malattia e il successivo tempestivo rinvio alle cure secondarie.

I marcatori infiammatori come la proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione sono normali in quasi il 50% dei pazienti.

Attualmente non sono stati identificati biomarcatori sierici che possano correlare con la diagnosi. Un recente studio ha analizzato retrospettivamente i marcatori sierologici e le comorbilità in 629 pazienti con psoriasi, di cui 102 con PsA.

Sono stati analizzati vari marcatori sierologici, tra cui l’antigene nucleare antiestraibile, gli autoanticorpi citoplasmatici antifosfolipidi e antineutrofili, nonché parametri ematologici e infiammatori. Nessun marcatore sierologico è stato in grado di distinguere i pazienti con AP, anche se, cosa interessante, alcune comorbilità erano più prevalenti nella popolazione con AP. Altri studi hanno esaminato il potenziale ruolo delle chemochine come biomarcatori diagnostici.

Nel 2016, Abji et al. hanno riferito che i livelli di CXCL10 sono elevati nei pazienti che sviluppano psoriasi rispetto a quelli con psoriasi senza psoriasi al basale. Nel 2020, lo stesso gruppo ha dimostrato che i livelli di CXCL10 diminuiscono dopo la comparsa dell’artrite. Gli autori hanno suggerito che i loro risultati giustificano ulteriori indagini sul valore predittivo di CXCL10 nella diagnosi di AP. In definitiva, dicono, la diagnosi tempestiva e l’intervento precoce sono fondamentali nell’AP, poiché esistono studi che dimostrano che il trattamento aggressivo dell’AP migliora notevolmente gli esiti dell’attività della malattia, riducendo la disabilità e il danno. lungo termine.

> Identificazione precoce dei pazienti

La maggior parte dei pazienti con artrite psoriasica (AP) presenta caratteristiche eterogenee della malattia, che possono includere coinvolgimento della pelle e delle unghie, dattilite, entesite, spondilite e artrite. L’identificazione e la successiva diagnosi di PA si basano su reperti clinici e non su reperti biochimici o radiologici rigorosi, il che spesso rende difficile l’identificazione.

Il primo passo nella diagnosi dell’AP è solitamente l’autoidentificazione dei sintomi.

La maggior parte dei pazienti con AP hanno anche una psoriasi preesistente. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che esistono molti casi accertati di AP che rimangono non identificati per qualche tempo, nonostante una diagnosi confermata di psoriasi. È stato suggerito che la mancanza di una diagnosi consolidata potrebbe essere dovuta alla scarsa comprensione del legame tra pelle e artrite, alla mancanza di educazione reumatologica delle persone con psoriasi e alla mancanza di cure da parte di medici di base e dermatologi.

Per contribuire a rafforzare la diagnosi precoce di questo gruppo di pazienti “a rischio ”, le recenti linee guida del National Institute Health and Care Excellence (NICE) per la gestione della psoriasi raccomandano uno screening annuale per la psoriasi nei pazienti affetti da psoriasi, sia nell’assistenza primaria che secondaria. Insieme alla guida per gli operatori sanitari, i tentativi di migliorare lo screening, così come la distribuzione di materiale educativo ai pazienti con psoriasi, possono aiutare a migliorare la partecipazione allo screening, poiché è importante anche il momento della progressione della malattia in cui lo screening dovrebbe essere effettuato.

Uno studio recente ha dimostrato che i medici associati e gli infermieri in dermatologia e nelle cliniche di assistenza primaria sono spesso i primi a vedere i pazienti con psoriasi e sono quindi nella posizione ideale per proteggerli dall’AP e indirizzarli a un reumatologo.

Sebbene lo screening sia uno strumento potenzialmente utile per identificare i pazienti con AP, è probabile che sia limitato solo ai pazienti con psoriasi. La complessa sintomatologia dell’AP fa sì che la sua identificazione nelle cure primarie sia spesso bassa. Un sondaggio (Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) condotto su 391 dermatologi e 390 reumatologi negli Stati Uniti e in Europa ha mostrato che oltre il 75% ha riferito che l’artrite psoriasica è probabilmente sottodiagnosticata a causa del mancato riconoscimento della connessione tra la pelle e i sintomi articolari.

Per affrontare il potenziale deficit educativo tra i medici di base e gli altri professionisti sanitari, è stato suggerito che le autorità sanitarie e le società accademiche dovrebbero creare campagne di sensibilizzazione rivolte ai medici di base e ai dermatologi sui sintomi dell’AP, al fine di migliorare la comprensione della malattia.

> Migliorare i percorsi di riferimento e di diagnosi per l’artrite psoriasica

La diagnosi precoce è fondamentale per migliorare i risultati nei pazienti affetti da AP, poiché consente di iniziare rapidamente un trattamento aggressivo e mirato, con antinfiammatori e modificatori della malattia come il metotrexato o prodotti biologici, che si traducono in una riduzione della progressione della malattia. danno articolare.

Infatti, nel 2018, le Linee guida per il trattamento dell’artrite psoriasica dell’American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation hanno stabilito che l’inizio precoce della terapia è fondamentale per migliorare i risultati a lungo termine, suggerendo una finestra di opportunità chiave. per la diagnosi e l’intervento nei pazienti con AP. Tuttavia, nonostante le prove schiaccianti dell’importanza dell’invio precoce, l’invio tardivo e il conseguente ritardo nella diagnosi delle artriti infiammatorie, inclusa l’artrite psoriasica, sono comuni.

Uno studio recente ha esaminato il ritardo diagnostico nei pazienti con artrite psoriasica (AP) utilizzando i dati del National Clinical Audit for Rheumatoid and Early Inflammatory Arthritis condotto dalla British Society of Rheumatology. L’analisi ha mostrato che i pazienti affetti da AP avevano un ritardo significativamente più lungo alla presentazione e alla diagnosi rispetto a quelli affetti da artrite reumatoide, con un ritardo medio all’invio alla consulenza di 5,4 settimane dopo la consultazione con il proprio medico di famiglia, rispetto a 4,0 settimane per i pazienti con artrite reumatoide. .

Per contribuire a rafforzare l’importanza dell’invio al paziente, sono state proposte diverse misure per contribuire a ridurre il ritardo nella diagnosi. Linee guida standard per la cura, come la Lega europea contro i reumatismi (EULAR), sono state sviluppate per aiutare i pazienti ad accettare il rinvio tempestivo dal proprio medico di base a un reumatologo per sospetta PA. Oltre alla consulenza standard, l’assistenza multidisciplinare è importante per il tempestivo indirizzamento a uno specialista.

Recentemente, una delle raccomandazioni suggerite è l’uso di 12 punti che migliorano la collaborazione tra dermatologi, medici di base e reumatologi, che potrebbero essere fondamentali per ridurre i ritardi nella diagnosi di PA (vedi riquadro). Gli autori hanno suggerito che ciò potrebbe assumere la forma di percorsi di riferimento standard, riunioni di team multidisciplinari, cliniche combinate ad accesso rapido, dove il paziente viene visitato da più specialisti contemporaneamente.

Per facilitare questi percorsi di riferimento, sono stati convalidati diversi test di screening, come Psoriatic Arthritis UnclutteRed Screening Evaluation (PURE-4), Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE) e Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), che possono aiutare a facilitare questi percorsi di riferimento. medici per accelerare l’invio dei pazienti a rischio. Sebbene il ritardo nella diagnosi continui a essere un problema per i pazienti con AP.

Uno studio danese pubblicato nel 2015 ha dimostrato che tra il 2000 e il 2011 si è verificata una significativa riduzione del ritardo diagnostico nei pazienti con artrite infiammatoria, compresa l’artrite psoriasica. Sebbene ciò suggerisca che potrebbe esserci una maggiore consapevolezza dell’importanza della diagnosi precoce dell’AP, i risultati sono stati ottenuti solo in un paese e nei sistemi sanitari dei paesi con livelli inferiori di integrazione tra le specialità, queste osservazioni potrebbero non essere applicabili ad altri paesi. popolazioni. Pertanto, è importante che le cliniche combinate di dermatologi e reumatologi si concentrino sullo screening dei pazienti affetti da psoriasi, che a sua volta può favorire una diagnosi più precoce.

Punti d’azione

1. Incoraggiare la valutazione periodica e l’educazione dei pazienti a rischio, come quelli affetti da psoriasi. 2. Garantire che le opportunità formative siano mirate a percorsi diagnostici e di riferimento localizzati. 3. Promuovere la consapevolezza e la collaborazione tra gli operatori sanitari, compresi i medici di base, i dermatologi e altri operatori sanitari affini.

> Trattamento e gestione dell’artrite psoriasica

Negli ultimi 20 anni, le opzioni terapeutiche per condizioni reumatologiche come l’artrite psoriasica (AP) si sono evolute a un ritmo considerevole. Nell’ultimo decennio, il trattamento si è allontanato dai DMARD tradizionali, come il metotrexato, verso lo sviluppo di terapie biologiche, come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF), gli inibitori dell’interleuchina (IL)-12; IL-23 e IL-17), che in una serie di studi clinici hanno dimostrato di essere molto efficaci.

La scelta del trattamento varia a seconda delle linee guida: EULAR raccomanda l’uso dell’inibitore del TNF ustekinumab e degli inibitori dell’IL-17 per l’artrite periferica che non risponde ai DMARD. Le raccomandazioni terapeutiche EULAR aiutano nel processo decisionale e nell’affrontare lo spettro di fenotipi patologici osservati nei pazienti con AP. Tuttavia, gli autori sottolineano che le linee guida dovranno essere aggiornate regolarmente, alla luce dei dati sui trattamenti emergenti. A differenza di EULAR, le linee guida ACR raccomandano gli inibitori del TNF come trattamento di prima linea piuttosto che i DMARD orali come “trattamento mirato”.

Le linee guida ACR suggeriscono che questo approccio al trattamento precoce con inibitori del TNF potrebbe ritardare o prevenire il danno articolare irreversibile che si verifica nei pazienti con AP, contribuendo a migliorare la qualità della vita. Oltre alle linee guida terapeutiche EULAR e ACR, nel 2015, il Gruppo per la ricerca e la valutazione della psoriasi e dell’artrite psoriasica (GRAPPA) ha sviluppato raccomandazioni terapeutiche, che sono state aggiornate nel 2021, sulla base dell’emergere di nuovi dati terapeutici e terapeutici. .

Gli autori hanno suggerito di considerare quali domini sono coinvolti, così come le preferenze del paziente e le eventuali terapie precedenti o concomitanti.

Inoltre, la scelta della terapia dovrebbe riguardare il maggior numero possibile di ambiti terapeutici (artrite periferica, malattia assiale, entesite, dattilite, pelle e unghie). Insieme a questi fattori, devono essere considerate le comorbidità e qualsiasi altra condizione associata perché possono influenzare la scelta della terapia. Dopo l’inizio del trattamento, i pazienti devono essere rivalutati periodicamente e la terapia modificata secondo necessità.

Tuttavia, nonostante la varietà di opzioni terapeutiche e l’efficacia duratura delle terapie, insieme a linee guida attentamente valutate, prevedere la risposta al trattamento mirato rimane un problema irrisolto. D’altra parte, non è chiaro perché alcuni trattamenti non riescano a controllare adeguatamente la malattia in alcuni pazienti. Oltre a prevedere le risposte al trattamento, la determinazione e l’implementazione della gestione non farmacologica dei pazienti con AP rimane una priorità per il futuro.

> Prevedere la risposta al trattamento: un ruolo per la medicina di precisione?

La medicina di precisione è definita come “un approccio medico emergente al trattamento e alla prevenzione delle malattie che considera la variabilità genetica, ambientale e dello stile di vita individuale. Sebbene la medicina di precisione sia stata applicata in altre aree patologiche, ad esempio per determinare lo stato Her2 nei pazienti affetti da cancro al seno, l’uso della medicina di precisione in reumatologia è ancora agli inizi. Il PC rappresenta un’opportunità unica per applicare un approccio terapeutico razionalizzato e basato sugli obiettivi attraverso l’applicazione della medicina personalizzata.

Numerosi studi hanno tentato di chiarire i componenti immunologici alla base della PA, che hanno contribuito a guidare lo sviluppo di terapie come ustekinumab. Sebbene i pazienti dimostrino una comune disregolazione immunitaria, come l’attivazione palese di Th17, l’immunofenotipo individuale è unico e guidato da una varietà di fattori genetici, ambientali e differenze tissutali specifiche. Pertanto, è probabile che l’immunofenotipo individuale influenzi la risposta ai trattamenti.

È stato dimostrato che ciò influenza uno studio che esamina l’uso dell’identificazione dell’immunofenotipo per guidare la scelta della terapia biologica nei pazienti con AP. In uno studio su 64 pazienti con AP, metà dei pazienti mostrava il fenotipo linfocitario, indirizzando il trattamento verso ustekinumab per i pazienti con stato di dominanza Th1a attivata, secukinumab per pazienti con stato di dominanza Th17 attivata e adalimumab o infliximab per pazienti con stato di dominanza Th1/Th17-. stato iperattivato.

L’altra metà dei pazienti è stata gestita secondo gli agenti biologici preferiti sia dal medico che dal paziente. In tutti i pazienti, l’attività della malattia è stata valutata utilizzando l’indice semplificato di attività della malattia (SDAI), nonché le aree di psoriasi e l’indice di gravità.

Dopo 6 mesi, il basso tasso di attività della malattia secondo la SDAI, a 6 mesi, era significativamente più alto nel gruppo di trattamento biologico strategico rispetto al trattamento biologico preferito dai medici e/o dai pazienti. Questi risultati ottimistici suggeriscono che un’ulteriore delucidazione dei percorsi coinvolti nella disregolazione immunitaria nei pazienti con AP può consentire la tipizzazione fenotipica per guidare il trattamento appropriato, nei campioni di sangue periferico. Sebbene ciò offra un approccio potenzialmente interessante per personalizzare il trattamento dei pazienti con PA, resta da determinare se la fenotipizzazione possa riflettere accuratamente la gravità della malattia dei vari tessuti.

Per caratterizzare ulteriormente le potenziali correlazioni, altre aree patologiche come l’artrite reumatoide hanno esplorato l’uso di approcci collaborativi come la formazione del consorzio Maximizing Therapeutic Utility in RA (MATURA). Un approccio simile per la PA può aiutare a determinare l’analisi del mondo reale del sangue periferico raccolto da ampie coorti di pazienti, che vengono poi seguiti per valutare la risposta, per identificare immunofenotipi predittivi della risposta, insieme ad altri fattori correlati ai risultati del trattamento. Attualmente, insieme alle misure predittive per prevedere la risposta al trattamento, si stanno sviluppando una varietà di nuove terapie.

> Gestione olistica dei pazienti con artrite psoriasica: oltre la farmacologia

Oltre ai trattamenti farmacologici, vi sono prove crescenti che suggeriscono che la gestione olistica della malattia nei pazienti reumatologici è molto importante, in particolare per quanto riguarda la gestione della qualità della vita e del carico psicosociale associato all’AP. Il ruolo di altri professionisti sanitari nella gestione dei pazienti con AP comprende una varietà di ambiti tra cui l’assistenza multidisciplinare, il trattamento psicologico e la gestione del dolore.

Le attuali linee guida emesse dall’approccio EULAR supportano la gestione dell’AP principalmente dal punto di vista reumatologico. Tuttavia, è bene riconoscere che altri professionisti sanitari, compresi i medici di base e i dermatologi, svolgono un ruolo importante nel trattamento e nella gestione dei pazienti con AP. Insieme alla gestione dei sintomi articolari e cutanei, è stato dimostrato che il carico di comorbilità nei pazienti con AP è significativamente più elevato rispetto alla popolazione generale, con una maggiore prevalenza di iperlipidemia, ipertensione e malattia infiammatoria intestinale.

Rispetto alla popolazione generale, i pazienti affetti da artrite psoriasica (PA) hanno un rischio maggiore del 55% di sviluppare un evento cardiovascolare , con una prevalenza significativamente più elevata di infarto miocardico, malattie cerebrovascolari e insufficienza cardiaca.

D’altra parte, i pazienti con artrite psoriasica (PA) sembrano avere un rischio cardiovascolare più elevato rispetto ai pazienti che hanno solo la psoriasi. È stata sviluppata un’ipotesi secondo cui lo stato infiammatorio cronico caratteristico della PA contribuisce all’aumento del carico di comorbidità osservato nei pazienti.

Pertanto, la natura multisistemica dell’artrite psoriasica (AP) richiede che i pazienti siano gestiti e assistiti da più specialisti. È probabile che l’evoluzione del modello dell’approccio multidisciplinare integri le cure primarie nell’elenco dei professionisti sanitari. Gli autori ritengono importante tenere presente che gli approcci saranno probabilmente dettati dai sistemi sanitari locali e dall’allocazione delle risorse.

L’artrite psoriasica (AP) è associata a un notevole onere psicosociale.

Infatti, studi precedenti hanno dimostrato che i pazienti con AP non solo hanno una qualità di vita significativamente peggiore rispetto alla popolazione generale, ma che anche la qualità della vita e lo stato funzionale sono notevolmente peggiori rispetto ai pazienti con psoriasi o artrite. reumatoide. Uno studio recente ha suggerito che il trattamento dell’AP e del dolore associato non può essere efficace senza affrontare tutti i fattori psicosociali, inclusa la gestione simultanea dei problemi psicologici. È chiaro, dicono, che i problemi della pelle e delle articolazioni possono essere affrontati da un dermatologo e un reumatologo, mentre i problemi psicologici dovranno essere valutati da uno psicologo.

Inoltre, uno studio trasversale condotto in 131 ambulatori di PC ha mostrato affaticamento, disturbi del sonno, ansia/depressione, compromissione della funzione fisica, disoccupazione e presenza di comorbidità, indipendentemente associati al deterioramento della qualità della vita correlata. con la salute. Oltre a riconoscere questo carico di malattia affrontato dai pazienti, una domanda importante che i reumatologi dovrebbero considerare è: quale ruolo gioca, eventualmente, l’ambiente pro-infiammatorio nel contribuire all’aumento del carico psicosociale osservato nei pazienti? pazienti con AP? Gli studi hanno dimostrato che alcune citochine infiammatorie, tra cui IL-6 e IL-12, svolgono un ruolo nello sviluppo della depressione.

Il trattamento precoce e aggressivo dei pazienti con PA che mira alle citochine chiave coinvolte nelle componenti neuroinfiammatorie della depressione può comportare una potenziale linea d’azione nella gestione degli sbalzi d’umore.

È interessante notare che in altre artriti infiammatorie, come l’artrite reumatoide, i sintomi depressivi permanenti sono correlati con una ridotta risposta al trattamento, rispetto al controllo della malattia.

Questi risultati sono stati osservati anche in uno studio prospettico multicentrico norvegese su pazienti con AP, depressione e ansia, che ha ridotto la probabilità di remissione articolare dopo il trattamento. Estrapolando i dati di questo studio ai pazienti con AP è possibile sostenere che affrontare eventuali cambiamenti precoci dell’umore dopo la diagnosi dovrebbe essere una priorità nella fornitura di un’assistenza completa al paziente. In definitiva, questi risultati evidenziano l’importanza della gestione psicosociale dei pazienti e, cosa ancora più importante, data la natura cronica della PA, suggeriscono che i pazienti dovrebbero essere valutati periodicamente, in particolare dopo qualsiasi aumento dell’attività della PA. malattia.

Nonostante la prevalenza del dolore nei pazienti con AP, gli studi terapeutici non hanno sempre riportato specificamente il dolore come risultato, sebbene studi più recenti, come lo studio FUTURE 2, abbiano dimostrato che il trattamento con secukinumab offre una riduzione significativa e prolungata del dolore. dolore per un periodo di 2 anni. Anche con lo sviluppo e l’uso di DMARD e farmaci biologici, il trattamento del dolore persistente è un problema importante da risolvere nei pazienti con AP.

In uno studio EULAR, un questionario, Psoriatic Arthritis Impact of Disease (PsAID), ha identificato il dolore come l’ambito sanitario più importante che influisce sulla qualità della vita correlata alla salute. Circa un terzo dei pazienti con AP che ricevono un trattamento biologico riportano dolore lieve o assente, un terzo dolore moderato e il terzo risultante dolore grave.

Il dolore è chiaramente comune nei pazienti con artrite psoriasica (AP) in trattamento. Più è intenso, maggiore è l’impatto sul funzionamento fisico, sulla produttività lavorativa e sull’impegno nelle attività. Anche con il miglioramento dei sintomi del dolore nei pazienti con PA trattati, il miglioramento della qualità della vita richiede che il trattamento sia rapido, efficace e prolungato.

Per il dolore refrattario o difficile da controllare, dovrebbe essere preso in considerazione il rinvio immediato a specialisti del dolore, secondo un approccio gestionale multidisciplinare. Per aiutare a razionalizzare gli approcci alla gestione del dolore, sono necessari ulteriori studi per elaborare linee guida di consenso sulle strategie ottimali di gestione del dolore nei pazienti con AP.

Punti d’azione :

1. L’implementazione della gestione multidisciplinare dei pazienti con AP dovrebbe continuare ad essere una priorità in tutti i dipartimenti di reumatologia. 2. Considerare l’incorporazione periodica dei risultati psicologici. e gestione del dolore nei progetti di studi clinici 3.  Considerare l’invio immediato a specialisti del dolore quando il dolore rimane incontrollato 4.  Le linee guida per la gestione ottimale del dolore nei pazienti con AP dovrebbero essere sviluppate utilizzando le prove emergenti da studi recenti

> Valutazione dell’attività della malattia nell’artrite psoriasica

La valutazione dell’attività della malattia è essenziale per guidare il trattamento. Negli ultimi anni sono stati sviluppati una serie di sistemi di punteggio compositi per valutare in modo accurato e affidabile la malattia. Tuttavia, nonostante la creazione di strumenti di valutazione, come il Minimal Disease Activity (MDA), il Psoriatic Arthritis Disease Activity Score (PASDAS) e il Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis (DAPSA), l’eterogeneità intrinseca del PA fa sì che la traduzione di tali sintomi in un metodo validato che sia rilevante per tutte le misurazioni è molto difficile.

Pertanto, un argomento di grande interesse è lo sviluppo di nuovi strumenti per valutare l’attività della malattia attraverso biomarcatori e approcci basati sulla tecnologia. Queste valutazioni possono anche aiutare a dirigere l’attenzione e fungere da strumento di triage; Ad esempio, se il paziente necessita di essere visitato tempestivamente o in una visita successiva.

> Biomarcatori della malattia

Data l’eterogeneità clinica dell’artrite psoriasica (PsA), sono stati a lungo ricercati potenziali biomarcatori reumatologici che riflettessero la risposta al trattamento. Per quanto riguarda la risposta al trattamento, sono stati da tempo suggeriti potenziali biomarcatori tra cui il numero di cellule sinoviali CD3+, la proteina C-reattiva e la metalloproteasi-351 della matrice, solo per citarne alcuni.

In una recente revisione sistematica del trattamento, la risposta dei biomarcatori ha suggerito che la PCR e la successiva risposta alla terapia biologica sono potenzialmente di grande utilità clinica, sebbene gli studi abbiano esaminato solo i pazienti trattati con terapia anti-TNF. La capacità del reumatologo di diagnosticare e prevedere accuratamente le risposte al trattamento nei pazienti con AP rimane un’esigenza medica insoddisfatta che merita un’attenta considerazione nei futuri studi clinici.

> Metodi basati sulla tecnologia

Man mano che le cliniche reumatologiche diventano sempre più “digitalmente mature ”, lo sviluppo e l’integrazione della tecnologia per supportare l’automonitoraggio e l’autogestione si sono notevolmente ampliati. Queste tecnologie offrono un’opportunità unica non solo per aiutare a monitorare e guidare il trattamento, ma anche per raccogliere prove reali dei risultati a lungo termine nei pazienti trattati. L’utilizzo della tecnologia digitale è già stato studiato nei pazienti affetti da artrite reumatoide, in diverse applicazioni, tra cui la segnalazione dei sintomi prima delle cure cliniche, il monitoraggio a distanza, il tracciamento dei sintomi e dei sintomi tormentanti, attraverso una maggiore percezione dei cambiamenti durante l’evoluzione della malattia.

La pandemia di COVID-19 ha presentato sfide significative sia per i reumatologi che per i pazienti. Oltre alle conseguenze dirette della pandemia, la gestione e il follow-up dei pazienti sono stati gravemente colpiti da una serie di fattori, tra cui le restrizioni sociali e di viaggio e la ridistribuzione degli operatori sanitari. Tenendo conto delle sfide che i medici devono affrontare quando hanno a che fare con pazienti affetti da AP, l’uso dei sensori degli smartphone è stato esplorato come strumento per misurare quantitativamente i sintomi della malattia.

Recentemente, nell’ambito di Psorcast , sono stati sviluppati 3 nuovi strumenti di misurazione basati su sensori di smartphone per valutare i sintomi dell’AP che interessano determinati ambiti. Lo strumento Digital Jar Open utilizza il giroscopio per misurare la rotazione verso l’interno e verso l’esterno di ciascun braccio per generare un punteggio di simmetria verso l’interno e verso l’esterno. , che è normalizzato all’interno di ciascun partecipante.

Lo strumento Camminata di 30 secondi misura la camminata con lo smartphone in tasca per generare un punteggio di simmetria utilizzando PdKit . Finger Toe Photo cattura immagini delle dita delle mani e dei piedi, normalizzandole alla larghezza controlaterale del letto ungueale per misurare la larghezza relativa delle dita.

La valutazione di questo nuovo strumento nei pazienti reclutati finora ha dimostrato che le 3 misurazioni basate su sensori possono distinguere alcune caratteristiche cliniche della PA. Sebbene sia necessaria un’ulteriore convalida, questi e altri strumenti Psorcast saranno in grado di fornire un’autovalutazione a distanza quando non è possibile effettuare visite cliniche. Si evidenzia che la misurazione longitudinale e frequente dei sintomi potrebbe essere di grande utilità per studiare la progressione della malattia e valutare la risposta al trattamento.

Oltre a strumenti come Psorcast, è stato proposto anche l’uso dell’intelligenza artificiale (AI) come strumento per aiutare a prevedere la progressione e le riacutizzazioni della malattia e identificare i pazienti "a rischio" con una maggiore propensione a sviluppare AP. in un contesto di psoriasi. Nel 2019, infatti, EULAR ha pubblicato una serie di punti di cui gli sviluppatori e gli operatori sanitari dovrebbero tenere conto nel valutare l’implementazione di applicazioni sanitarie mobili in reumatologia.

Oltre all’intelligenza artificiale, potrebbe essere utile anche l’uso della mHealth , come definita dall’Oms, “l’uso di tecnologie mobili e wireless per aiutare a raggiungere obiettivi di salute, per incoraggiare l’autogestione della malattia nei pazienti con AP”.

Il potenziale della mHealth nella gestione dei pazienti è stato esaminato da Fagni et al. e, sebbene gli autori siano ottimisti riguardo al potenziale di adozione della mHealth nei pazienti affetti da AP, permangono diversi ostacoli al successo dell’implementazione, inclusi bassi livelli di alfabetizzazione tecnologica tra i pazienti più anziani, la mancanza di applicazioni di alta qualità in termini di accuratezza scientifica e conformità con linee guida basate sull’evidenza.

Punti d’azione:

1. Stabilire meglio l’importanza clinica dei biomarcatori, in coorti meglio definite.  2 . La validazione di nuovi strumenti tecnologici deve continuare a determinare l’attività della malattia e gli esiti dei pazienti.  3. Prendere in considerazione l’implementazione dell’intelligenza artificiale per la previsione e la previsione della progressione e dei sintomi della malattia.

Verso la prevenzione delle malattie

Sebbene siano stati compiuti sforzi significativi nella gestione e nel trattamento dell’AP, prove crescenti suggeriscono che concentrarsi sul paziente a più alto rischio di sviluppare l’AP può consentire interventi che ritardano l’insorgenza della malattia o addirittura la prevengono. Pertanto, le domande sono chiare: quali pazienti sono a rischio di sviluppare PA? E come può progredire la malattia? Si può prevenire?

Negli ultimi anni, la teoria secondo cui la psoriasi e, in effetti, l’artrite psoriasica sono condizioni sovrapposte, entrambe promosse da un ambiente pro-infiammatorio, ha guadagnato notevole popolarità. L’esistenza di uno stretto legame tra la psoriasi come fattore di rischio per l’AP è stata ben dimostrata. Fino al 30% dei pazienti con psoriasi presenta manifestazioni sinoviali infiammatorie.

La psoriasi spesso precede il coinvolgimento infiammatorio delle articolazioni, in media di 7 anni, suggerendo che esiste tempo sufficiente per l’intervento.

In questa popolazione di pazienti sono stati identificati numerosi fattori di rischio che suggeriscono un aumento del rischio di sviluppare AP, inclusa un’importante gamma di mutazioni di istocompatibilità complessa (MHC), come HLA-Cw*0602, HLA-B27, HLA-B38. , HLAB39, nonché mutazioni non MHC, aumento dell’indice di massa corporea e della distribuzione corporea della psoriasi e della sua gravità. Tuttavia. L’attuale analisi dei dati disponibili non è stata in grado di trovare una singola variabile che preveda adeguatamente la transizione alla malattia sinovioentestica.

Riflettere sugli stadi evidenti della malattia nell’AP può anche fornire informazioni su come indirizzare i pazienti a rischio di sviluppare l’AP. Un recente studio di consenso Delphi mirava a contribuire a definire sottogruppi specifici di individui durante le fasi subcliniche e cliniche dell’AP, da utilizzare in studi di ricerca. Dopo un processo Delphi in 3 fasi, è stato raggiunto un consenso su 3 termini e definizioni: “aumento del rischio di AP”, “psoriasi con anomalie asintomatiche dell’imaging sinovioentetico” e “psoriasi con sintomi muscoloscheletrici non spiegati da un’altra diagnosi”.

Si prevede che l’identificazione di questi termini consentirà di stabilire una popolazione di pazienti ben definita nello studio dei pazienti a rischio di sviluppare PA. Una recente revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi hanno esaminato una varietà di predittori di AP nei pazienti con psoriasi. Gli autori hanno identificato 26 articoli considerati idonei per l’inclusione e l’analisi.

Gli articoli trattavano pazienti con psoriasi, artralgia e infiammazione muscoloscheletrica all’imaging, ad alto rischio di sviluppare PA, con aumento dell’indice di massa corporea e una storia familiare di PA. Questi risultati potrebbero essere utili per aiutare a identificare l’AP nella sua fase subclinica, consentendo potenzialmente la progettazione di studi volti a prevenire lo sviluppo dell’AP.

È stato studiato anche il ruolo del trattamento e dello sviluppo dell’AP nei pazienti con psoriasi. Uno studio retrospettivo non randomizzato su pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave che hanno ricevuto terapia con agenti antireumatici biologici per più di 5 anni è stato valutato per lo sviluppo di AP e sono stati analizzati i tassi di incidenza annuale e cumulativa.

Gli autori hanno dimostrato che i DMARD biologici possono ritardare o ridurre il rischio di PA nella psoriasi da moderata a grave, suggerendo che la modalità terapeutica può svolgere un ruolo importante nel rischio a lungo termine. Uno studio di coorte retrospettivo ha esaminato 193.709 pazienti con psoriasi ma senza psoriasi e ha dimostrato che l’uso di agenti biologici era associato allo sviluppo della psoriasi in pazienti con psoriasi, sebbene sia riconosciuto che ciò potrebbe essere correlato al confondimento dovuto all’indicazione e al bias protopatico. .

Pertanto, è chiaro che sono necessari ulteriori studi, soprattutto prospettici, per chiarire la relazione tra rischio e sviluppo di PA. Insieme ai fattori di rischio sottostanti, la transizione dalla psoriasi alla AP deriva probabilmente dall’interazione tra geni, sistema immunitario e ambiente.

È stato proposto che si evolva per fasi. La transizione proposta prevede la creazione di un ambiente pro-infiammatorio accanto alla psoriasi, attraverso l’interazione di fattori genetici e ambientali.

La fase subclinica comprende l’attivazione dell’asse IL-23/IL-17 insieme alla produzione di TNF-α. Successivamente si evidenzia una fase subclinica, con la comparsa di biomarcatori solubili e sinovioentesite seguita poco dopo da una fase prodromica di artralgia. La fase finale produce risultati clinicamente evidenti di AP, con sintomi classici come sinovite, entesite, dattilite e malattia assiale asimmetrica. È chiaro, quindi, che l’identificazione precoce dei pazienti prima che la malattia progredisca oltre la fase subclinica della malattia psoriasica-AP.

L’identificazione precoce di questi pazienti rimane impegnativa, ma l’interesse per il ruolo dei biomarcatori che identificano gli individui in base alla stratificazione del rischio di progressione della malattia rimane un’area di interesse attivo nei pazienti con AP. Sebbene attualmente non esistano biomarcatori validati, elevate concentrazioni sieriche basali del ligando 10 della chemochina CXC (CXCL10) nei pazienti con psoriasi sono correlate al rischio di sviluppare AP.

D’altra parte, altri biomarcatori che appaiono potenzialmente clinicamente rilevanti sono M2BP e ITGB5, che potrebbero aiutare i medici a identificare i pazienti a rischio di progressione della malattia. Oltre all’identificazione dei biomarcatori, l’uso di modalità di imaging come l’ecografia e la risonanza magnetica può aiutare a individuare i pazienti con malattia articolare silente, sebbene la capacità predittiva della modalità di rilevamento di tali cambiamenti rimanga sconosciuta.

Sebbene l’identificazione e lo screening dell’AP nei pazienti con psoriasi dovrebbero continuare a essere un obiettivo importante, questo dovrebbe basarsi sui pazienti che presentano una malattia della pelle prima che compaiano i sintomi, il che non è il caso di tutti i pazienti.

Il sottogruppo di pazienti senza malattie della pelle può richiedere strategie alternative per garantire una diagnosi precoce. Inoltre, lo sviluppo di uno strumento predittivo che utilizzi i dati di pazienti affetti da psoriasi che potrebbero essere a rischio di sviluppare PA può aiutare nella progettazione di misure preventive.

Punti d’azione :

1. Il chiarimento dei biomarcatori che consentono di prevedere quali pazienti sono a rischio di progressione della malattia è una priorità.  2. Stabilire un dialogo tra pazienti e operatori sanitari per determinare la gravità della malattia, prima di iniziare il trattamento, per garantire un equilibrio tra beneficio terapeutico e qualsiasi potenziale rischio  3. Continuare a definire specifici sottogruppi di individui durante le prime fasi subcliniche e cliniche dell’AP, per l’analisi negli studi di ricerca preventiva  4. Approfittare di vari metodi di comunicazione per educare la popolazione di pazienti a rischio sulla loro malattia.  5. Sviluppare progetti per studi interventistici per prevenire o ritardare lo sviluppo dell’AP.

Conclusione e linee guida future

È chiaro che la comprensione e il trattamento dell’AP si sono evoluti rapidamente negli ultimi anni. Nonostante i rapidi progressi qui descritti, vi sono ancora numerosi problemi medici non coperti.

Una priorità chiave per medici e pazienti è quella di essere in grado di identificare precocemente la malattia e facilitare un rapido accesso al trattamento. Nonostante negli ultimi anni siano stati compiuti vari sforzi per affrontare queste sfide, i progressi e l’attuazione sono stati lenti, spesso accompagnati da aspettative irrealistiche.

Gli autori ritengono che la comunità dell’AP sia sull’orlo del precipizio: ora è il momento di fermarsi, riflettere, consolidare le idee e cercare le strade più appropriate per esplorare e ottenere una cura ottimale del paziente, con risultati migliori.