Si stima che l’incidenza globale della sepsi nel mondo sia di 31,5 milioni di casi all’anno, con conseguente 5,3 milioni di decessi. L’individuazione e la gestione della sepsi sono diventate una priorità assoluta per molti ospedali e l’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce la sepsi come un problema serio. È fondamentale distinguere tra sepsi e shock settico a causa dell’alto tasso di mortalità di quest’ultimo.
L’infezione del tratto urinario (UTI) è la fonte di circa il 10-30% di tutti i casi di sepsi, con elevata morbilità e mortalità. Le IVU complicate (cUTI) sono la causa più comune di urosepsi negli adulti di età superiore ai 65 anni. È essenziale diagnosticare tempestivamente l’urosepsi e fornire un trattamento antibiotico sensibile al tempo, una terapia di supporto e un controllo della fonte.
Le condizioni che predispongono alle infezioni delle vie urinarie febbrili comprendono qualsiasi anomalia strutturale, anatomica e/o funzionale che impedisca il flusso di urina e la ragione principale dello shock urosettico è l’ostruzione del tratto urinario. Pertanto, i pazienti con urosepsi richiedono generalmente una valutazione radiologica precoce per escludere eventuali disturbi ostruttivi del tratto urinario.
Il medico che deve affrontare un paziente con urosepsi sospetta o accertata deve affrontare due questioni critiche.
- Il primo è la scelta del trattamento antibiotico empirico e del dosaggio appropriati, tenendo conto delle condizioni generali del paziente, della comorbilità e dell’agente patogeno atteso, soprattutto in considerazione della crescente resistenza agli antibiotici tra le Enterobacteriaceae.
- Il secondo è la tempistica dell’imaging per la diagnosi e il possibile controllo della fonte per escludere un’ostruzione che richieda la decompressione.
In questo studio su pazienti con infezione del torrente ematico a esordio in comunità (CO-BSI) durante il 2019 e il 2020, è stata selezionata una coorte retrospettiva ben definita per determinare i fattori di rischio per la mortalità correlata all’urosepsi entro 30 giorni dall’infezione. data in cui è stata eseguita la prima coltura ematica positiva.
Sfondo
L’urosepsi è una condizione pericolosa per la vita che deve essere affrontata senza indugio. Due aspetti critici nella sua gestione sono:
(1) Terapia antibiotica empirica appropriata, considerando le condizioni generali del paziente, la comorbilità e l’agente patogeno atteso.
(2) Tempistica dell’imaging per identificare l’ostruzione che richiede decompressione.
Obiettivi
Identificare i fattori di rischio associati alla mortalità a 30 giorni nei pazienti con urosepsi.
Metodi
Da una coorte di 1605 infezioni del flusso sanguigno a insorgenza in comunità (CO-BSI), 282 pazienti con urosepsi sono stati identificati in una contea svedese nel periodo 2019-2020. I fattori di rischio di mortalità con odds ratio grezzi e aggiustati sono stati analizzati utilizzando la regressione logistica.
Risultati
L’urosepsi è stata riscontrata nel 18% (n = 282) di tutte le infezioni del torrente ematico ad esordio in comunità (CO-BSI).
La mortalità per tutte le cause a 30 giorni è stata del 14% (n = 38) .
Dopo l’analisi multivariata, i disturbi del tratto urinario rilevati radiologicamente erano il fattore di rischio predominante per la mortalità (OR = 4,63, IC 95% = 1,47-14,56), seguito da una terapia antibiotica empirica microbiologicamente inappropriata (OR = 4,19, IC 95% = 1,41-12,48). .
Anche il tempo necessario alla diagnosi radiologica e la decompressione dell’ostruzione per il controllo della fonte erano importanti fattori prognostici per la sopravvivenza.
È interessante notare che il 15% delle emocolture ha mostrato specie Gram-positive associate ad un elevato tasso di mortalità a 30 giorni pari al 33%.
Conclusione
La mortalità per tutte le cause a 30 giorni per urosepsi è stata del 14%. I due principali fattori di rischio per la mortalità erano l’idronefrosi causata da calcoli ostruttivi nell’uretere e l’ inadeguata terapia antibiotica empirica .
Pertanto, è probabile che la diagnosi precoce di qualsiasi disturbo del tratto urinario mediante imaging, seguita dal controllo della fonte, se necessario, e la copertura antibiotica dei patogeni gram-negativi e delle specie gram-positive come E. faecalis per ottimizzare la gestione, migliori la sopravvivenza. nei pazienti con urosepsi.
Discussione
Diversi fattori di rischio indipendenti sono stati associati alla mortalità a 30 giorni nei pazienti con infezioni del torrente ematico ad esordio in comunità (CO-BSI) con urosepsi durante il periodo di studio di 2 anni. In un modello di regressione logistica multivariata, i disturbi del tratto urinario, il trattamento antibiotico empirico inadeguato e la gravità della malattia (punteggio In-SOFA e SOFA a 24 ore) erano associati a un rischio significativamente aumentato di mortalità per tutte le cause a 30 giorni.
La covariata che ha mostrato la più forte associazione con la mortalità a 30 giorni è stata la patologia del tratto urinario , la più comune delle quali è stata l’idronefrosi causata da un calcolo ostruttivo nell’uretere, l’ascesso renale, la neoplasia urologica e la nefrostomia spostata.
Sono state precedentemente riportate associazioni clinicamente importanti tra la presenza di disturbi del tratto urinario e urosepsi e diversi studi raccomandano la radiologia nei pazienti a rischio o con scarsa risposta al trattamento iniziale. Nella maggior parte degli studi precedenti, sono stati studiati tutti i pazienti con infezioni delle vie urinarie febbrili, non solo quelli con urosepsi. Nel presente studio su una coorte retrospettiva selezionata con urosepsi, è stata osservata una forte correlazione tra disturbi del tratto urinario e mortalità a 30 giorni, giustificando chiaramente la radiologia precoce per valutare il tratto urinario.
Il secondo fattore di rischio più importante era il trattamento antibiotico empirico inadeguato in base al patogeno coltivato e al suo modello di sensibilità. È fondamentale riconoscere l’urosepsi il più presto possibile e avviare un trattamento antibiotico tempestivo e sensibile. Il tasso di mortalità complessivo a 30 giorni è stato del 14% e di questi, il 61% presentava urosepsi da batteri Gram-negativi . Il patogeno più comunemente isolato è stato E. coli seguito da altre Enterobacteriaceae spp. Vi è una crescente preoccupazione per l’aumento globale della prevalenza delle Enterobacteriaceae produttrici di ESBL. In questo studio, il 4% dei casi è stato causato da ESBL E. coli, che ha causato l’11% dei decessi.
Una scoperta interessante è stata l’alta percentuale di Gram-positivi (37%) associata alla mortalità a 30 giorni, in particolare E. faecalis osservata nel 21% dei decessi. Ciò potrebbe essere stato la conseguenza della mancanza di copertura dell’Enterococco nelle raccomandazioni empiriche svedesi sul trattamento.
Il terzo e il quarto fattore di rischio più importanti erano la gravità della malattia (punteggi In-SOFA e SOFA massimo nelle 24 ore), espressa dal punteggio SOFA. Ciò potrebbe essere dovuto al ritardo del paziente o al ritardo nelle cure preospedaliere. Gli studi dimostrano che la sepsi è difficile da diagnosticare nelle fasi iniziali e questo potrebbe spiegare la gravità della malattia nei non sopravvissuti all’arrivo al pronto soccorso, sebbene anche agenti patogeni più virulenti o fattori specifici del paziente potrebbero aver avuto un ruolo.
Il tempo necessario alla decompressione mediante posizionamento di stent ureterale o nefrostomia percutanea erano fattori importanti per aumentare la sopravvivenza nell’urosepsi. In questo studio sono stati osservati ritardi significativi nella decompressione renale nei non sopravvissuti. Il ritardo può essere dovuto alla complessità della procedura o all’ora del giorno in cui è stata scoperta la necessità di decompressione (accesso limitato al personale e alle strutture per la decompressione di emergenza durante la notte), o perché i pazienti gravemente malati hanno una maggiore necessità di stabilizzazione e ottimizzazione prima dell’intervento .
L’età è un fattore di rischio ben noto per BSI, sepsi, urosepsi e mortalità, come è stato riscontrato anche in questo studio . Studi precedenti hanno mostrato un’associazione significativa tra il numero di comorbilità e la mortalità. Diabete, malattie renali e cancro erano le comorbidità che avevano la maggiore associazione con la mancata sopravvivenza in questo studio. È stato precedentemente dimostrato che il diabete aumenta il rischio di malattie del tratto urinario. Un trattamento antibiotico empirico inadeguato, malattie renali e cancro possono prevalere su qualsiasi fattore specifico del paziente che altrimenti aumenterebbe le possibilità di sopravvivenza.
Messaggio finale
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