Evidenziata la necessità di obiettivi glicemici personalizzati per gli anziani con diabete di tipo 2

Gli anziani sono maggiormente a rischio di eventi avversi legati ai farmaci antidiabetici e hanno meno tempo per beneficiare di uno stretto controllo glicemico. Di conseguenza, l’American Diabetes Association (ADA) ha allentato gli obiettivi glicemici per i pazienti più anziani ( Diabetes Care 2022 ).

Attualmente, gli obiettivi di emoglobina glicata (HbA1c) sono <7,5% per gli anziani relativamente sani, <8% per quelli con malattie croniche multiple e l’evitamento dell’iperglicemia sintomatica ( ma non un obiettivo specifico ) per quelli in pessime condizioni di salute. Inoltre, l’ADA afferma che "gli obiettivi glicemici per alcuni anziani potrebbero ragionevolmente essere allentati come parte della cura individualizzata".

Per valutare se la pratica clinica fosse allineata con le linee guida in evoluzione tra il 2001 e il 2018, i ricercatori hanno analizzato la gestione del diabete in circa 3.500 anziani statunitensi (età ≥ 65 anni); Ciascuna misurazione dell’HbA1c è stata confrontata con gli obiettivi glicemici dell’ADA in quell’anno, in base allo stato di salute del paziente.

Tra il 2001 e il 2018, la percentuale di pazienti con HbA1c ≥1% al di sotto dell’obiettivo per il loro stato di salute è aumentata dal 16% al 43%. La metà dei pazienti con valori inferiori al target assumeva farmaci associati all’ipoglicemia . Tra i pazienti con problemi di salute che assumevano farmaci per il diabete, più della metà aveva un HbA1c ≥ 1% al di sotto del target.

Sebbene l’esatto target glicemico ottimale non sia sempre ben definito, le evidenze pubblicate supportano fortemente la conclusione che mirare a livelli più bassi di HbA1c può portare a risultati clinici migliori per i pazienti di tutto lo spettro di età.

Gli obiettivi glicemici personalizzati per gli anziani sono un bersaglio in movimento. Scott J. Pilla, Zhinous Shahidzadeh Yazdi; Simeone I. Taylor. Cura del diabete 2022 ;45(5):1029–1031 https://doi.org/10.2337/dci22-0004

Importanti studi clinici dimostrano che il controllo glicemico intensivo riduce i rischi di complicanze microvascolari.
Sebbene la questione di come il controllo glicemico intensivo influenzi il rischio di complicanze macrovascolari sia piuttosto complessa, gli studi di follow-up a lungo termine forniscono prove evidenti che, nel tempo, la riduzione dell’HbA1c diminuisce il rischio di eventi. eventi cardiovascolari avversi.
Studi controllati con placebo hanno dimostrato che gli inibitori SGLT2 riducono i rischi di esiti cardiovascolari avversi maggiori, ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e progressione della nefropatia diabetica.
Studi controllati con placebo hanno dimostrato che gli agonisti del recettore GLP-1 riducono il rischio di esiti cardiovascolari avversi maggiori, un beneficio clinico che può essere mediato da un migliore controllo glicemico.
I pazienti più anziani ottengono sostanziali benefici cardiovascolari quando trattati con inibitori SGLT2 o agonisti del recettore GLP-1, forse anche maggiori di quelli dei pazienti più giovani nel caso degli inibitori SGLT2.

Commento

I pazienti in cattive condizioni di salute avevano con maggiore probabilità un HbA1c ben al di sotto del target e utilizzavano agenti ipoglicemizzanti, suggerendo una discrepanza tra le linee guida e la pratica clinica. I pazienti o i medici potrebbero essere riluttanti a ridurre l’intensificazione del trattamento del diabete e i medici potrebbero aggiungere nuovi farmaci per il diabete a beneficio delle comorbidità dei pazienti. Tuttavia, è improbabile che i pazienti in pessime condizioni di salute traggano beneficio da questi farmaci o da uno stretto controllo glicemico, e per questi individui dovrebbe essere data priorità alla deintensificazione.

Evidenziata la necessità di obiettivi glicemici personalizzati per gli anziani con diabete di tipo 2

Nonostante gli obiettivi di emoglobina glicata rilassati per gli anziani con diabete di tipo 2, i medici sembrano lenti nell'adattare le loro pratiche di conseguenza, spingendo a richiedere strategie di gestione glicemica individualizzate su misura per le esigenze dei pazienti più anziani.