Résumé La surveillance active (surveillance en série de la progression de la maladie) est l’approche privilégiée pour les patients atteints d’un cancer de la prostate moins agressif, en particulier ceux dont les valeurs d’antigène prostatique spécifique (PSA) sont < 10 ng/mL et les tumeurs avec un score de Gleason 3 + 3. La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements curatifs des maladies circonscrites, mais elles ont des effets indésirables. Pour les maladies métastatiques, la chimiothérapie comme traitement initial augmente la survie par rapport au traitement par privation androgénique seul. L’abiratérone, l’enzalutamide et d’autres médicaments peuvent améliorer les résultats chez les patients atteints d’un cancer métastatique réfractaire au traitement hormonal. |
Le cancer de la prostate est le cancer le plus répandu chez les hommes aux États-Unis, où environ 160 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. 1,2 L’évolution lente de la maladie et la possibilité d’effets indésirables du traitement ont suscité des discussions sur l’utilité du dépistage et de la détection précoce.3,4 Cependant, le cancer de la prostate continue d’être la troisième cause de décès par cancer chez les hommes.2 Depuis Depuis 2011, des progrès significatifs ont été réalisés dans la détermination du risque de développer la maladie et l’identification des options thérapeutiques.
MÉTHODES
Les articles pertinents ont été identifiés en appliquant la stratégie de recherche Cochrane hautement sensible pour les études randomisées aux bases de données PubMed et Cochrane du 1er janvier 2011 au 31 mars 2017. Les auteurs ont sélectionné les articles potentiellement intéressants. aux médecins en général.
AVANCÉES DANS LE DIAGNOSTIC
♦ Stratification des risques
Le diagnostic du cancer de la prostate repose sur l’évaluation microscopique du tissu prostatique obtenu par biopsie à l’aiguille. Une biopsie systématique de la prostate est réalisée par échographie transrectale pour obtenir 10 à 12 échantillons de tissus répartis dans une grille. Lorsque le pathologiste examine ces échantillons, il attribue une note primaire de Gleason pour la caractéristique histologique prédominante et une note secondaire pour la caractéristique suivante la plus courante, toutes deux sur une échelle de 1 à 5 en fonction de l’architecture microscopique et de l’apparence des cellules.
Les médecins stratifiaient traditionnellement le diagnostic en risques faibles, intermédiaires et élevés, sur la base de la somme des profils de Gleason, de la valeur de l’antigène prostatique spécifique (PSA) et du stade clinique. En raison de l’hétérogénéité au sein de chaque groupe à risque, d’autres outils ont été créés et validés pour mieux différencier 7-14. Par exemple, la stadification du risque mise à jour du National Comprehensive Cancer Network utilise un système à 5 niveaux qui subdivise les groupes à risque faible et faible. risque élevé.7
En 2014, une conférence de consensus a révisé la classification pathologique en 5 strates13,14 et 2 changements principaux ont été intégrés. Dans un premier temps, il a recalibré la classification en désignant le score de Gleason 3+3 au cancer de grade 1. Deuxièmement, il correspondait plus précisément au comportement de la tumeur en différenciant un score de Gleason de 3 + 4 (grade 2) et un score de Gleason de 4 + 3 (grade 3) et les scores de Gleason intermédiaires de 4 + 4, 3 + 5 et 5. + 3 (4e année) et les scores de Gleason de 4 + 5, 5 + 4 et 5 + 5 (5e année).
Dans une étude de validation portant sur plus de 25 000 hommes, ce système offrait la plus grande discrimination pronostique.14 Ce nouveau système de classification a été intégré à la classification des tumeurs de 2016 de l’Organisation mondiale de la santé, qui est la norme internationale pour la classification des tumeurs. pathologistes.13
♦ Exactitude diagnostique de la biopsie de la prostate
La stratification du risque dépend de la précision de la biopsie de la prostate. Bien que la biopsie systématique de la prostate soit la norme, cette procédure manque 21 à 28 % des tumeurs de la prostate et dégrade 14 à 17 %.15 Plusieurs nouveaux biomarqueurs ( 4Kscore , Prostate Health Index , de l’antigène 3 du cancer de la prostate , ConfirmMDx ) qui aident à identifier d’éventuels résultats faussement négatifs.
Le test des variantes du PSA estime la probabilité de cancer de la prostate chez les patients ayant subi une biopsie antérieure négative.16,17 Le test de l’antigène 3 du cancer de la prostate est effectué sur l’urine obtenue après un massage de la prostate. La biopsie ultérieure de la prostate est négative chez 88 % des patients chez qui ce test était négatif. Une analyse épigénétique appliquée aux tissus de biopsie de la prostate quantifie la méthylation de l’ADN et possède un pouvoir discriminant similaire.19
Les nouvelles technologies d’imagerie augmentent également la précision du diagnostic. Le plus remarquable est l’imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique.20 Lorsque des critères de notation et de reporting standardisés sont appliqués ( Prostate Imaging Reporting and Data System version 2 ; collaboration de l’ American College of Radiology, de la Société européenne d’uroradiologie et de la Fondation AdMetech ), l’IRM a une sensibilité de 89 % et une spécificité de 73 % pour identifier le cancer de la prostate.21
Des biopsies ciblées de lésions suspectes peuvent également être obtenues en utilisant 3 approches : (1) fusion d’images IRM avec échographie transrectale à l’aide d’un logiciel informatisé (2) biopsie percutanée pendant l’IRM et (3) examen visuel de l’IRM avec biopsie. analyse séquentielle de la prostate par échographie transrectale (biopsie cognitive).
Une étude prospective portant sur 1 003 hommes subissant une biopsie de la prostate par fusion d’images écho-IRM par rapport à une biopsie systématique de la prostate a identifié 30 % de cas de maladie en plus avec un score ≥ 4 + 3 (173 contre 122, respectivement ; P < 0,001) et 17 % moins de cas de score de Gleason 3 + 3 ou de maladie à faible volume avec score de Gleason 3 + 4 (213 vs 258 ; P < 0,001).
La biopsie ciblée de la prostate a également surpassé la combinaison de biopsies ciblées et systématiques dans la détection d’une maladie à volume élevé avec un score de Gleason de 3 + 4 ou plus).22 Dans une autre étude prospective portant sur 1 042 hommes, 16 % de ceux dont l’IRM était négative souffraient de la maladie. avec un score de Gleason de 3 + 4 ou plus à la biopsie systématique, qui aurait été manqué avec une biopsie ciblée seule.23
♦ Biomarqueurs pronostiques moléculaires et basés sur l’imagerie
Actuellement, de nouveaux biomarqueurs moléculaires sont disponibles (Decipher, Prolaris, Oncotype DX) qui classent l’agressivité de la tumeur. À l’aide d’un tissu biopsique, un score de progression du cycle cellulaire basé sur 31 gènes peut prédire la progression clinique et la mortalité due au cancer de la prostate.25 Une analyse de 17 gènes appliquée au tissu biopsique peut prédire le risque d’anatomie pathologique indésirable en cas de prostatectomie, de récidive biochimique et de métastases.26
Un test de classification génomique à 22 marqueurs créé pour quantifier le risque de métastases sur la base de l’échantillon de prostatectomie fournit également des informations pronostiques.27 Ces biomarqueurs moléculaires peuvent aider à identifier une tumeur à croissance lente classée comme score de Gleason 3 + 4 ou des tumeurs agressives diagnostiquées lors d’une biopsie comme étant de Gleason. score 3 + 3.
Les résultats de l’IRM peuvent également avoir une valeur pronostique dans certaines situations. Plus de 80 % des lésions observées à l’IRM avec des scores élevés au système de rapports et de données d’imagerie de la prostate contiennent une maladie cliniquement significative.21 À l’inverse, une IRM négative avait une valeur prédictive négative de 84 % dans une vaste étude prospective.23
Les résultats de l’IRM peuvent fournir des conseils aux patients non traités dont la progression est surveillée. Dans une étude rétrospective portant sur 113 patients atteints d’un cancer de la prostate à très faible risque, ceux présentant une IRM négative ou des lésions peu suspectes présentaient un risque de cancer 24 à 29 % plus élevé lors d’une biopsie répétée, contre 45 à 100 % chez les patients présentant des lésions suspectes à l’IRM. .28 Le sujet continue d’être étudié.
♦ Mise à jour sur la stadification du cancer de la prostate
Malgré ses limites, la scintigraphie osseuse et l’imagerie par tomodensitométrie (TDM) ou IRM restent recommandées chez les patients à risque de métastases (par exemple, stade clinique initial T3-T4 dans lequel la tumeur s’étend au-delà de la capsule, le PSA est > 20 ng/ml, ou il existe un risque > 10 % d’atteinte ganglionnaire) et peut être envisagé en cas de signes de rechute possible (PSA > 0,2 ng/ml après prostatectomie ou augmentation de 2 ng/ml au-dessus de sa valeur la plus basse après radiothérapie) .7,29
Les études d’imagerie moléculaire ou fonctionnelle avec tomographie par émission de positons (TEP) suscitent un intérêt croissant. Plusieurs radiotraceurs démontrent une activité dans le cancer de la prostate et trois sont autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.13,30
La TEP-TDM avec C-choline a une sensibilité de 38 % à 98 %) et une spécificité de 50 % à 100 % selon la localisation de la maladie (locale, ganglionnaire, distante) et la valeur du PSA. La TEP-CT à la 18F-fluciclovine offre une sensibilité de 89 % à 100 % et une spécificité de 67 % pour le cancer de la prostate récurrent ou métastatique. La TEP-CT avec le fluorure de 18F-sodium a une sensibilité de 87 % à 89 % et une spécificité de 80 % à 91 %, mais est limitée aux métastases osseuses. La TEP-TDM et la TEP-IRM basées sur l’antigène membranaire spécifique de la prostate sont utiles pour les patients présentant de faibles valeurs de PSA et pour la détection des métastases ganglionnaires régionales.
AVANCÉES THÉRAPEUTIQUES
♦ Risques concomitants et prise de décision partagée
Le traitement a toujours été envisagé en fonction de l’espérance de vie et du risque de décès dû à d’autres causes. Selon plusieurs études randomisées, le risque de décès pour d’autres causes dépasse le risque de décès par cancer de la prostate.31,32 Selon les données obtenues de la Prostate Cancer Outcomes Study33 , le risque de décès sur 10 ans dû au cancer de la prostate était de 3. % - 18 % selon la catégorie de risque, tandis que la mortalité à 10 ans pour d’autres causes chez les patients présentant une maladie concomitante était de 33 % ou plus.33
Les préférences et les valeurs des patients jouent un rôle de plus en plus important dans la prise de décision médicale. 34 La prise de décision partagée est un processus dans lequel les patients et les médecins prennent des décisions communes. Bien qu’une méta-analyse de 14 études randomisées portant sur la prise de décision partagée n’ait révélé qu’une association négligeable avec les résultats pour la santé, 35 études plus récentes ont démontré une amélioration de la prise de décision et du choix thérapeutique, suggérant l’importance de ce sujet.
♦ Traitement du cancer de la prostate circonscrit
L’attente vigilante consiste à traiter les symptômes à des fins palliatives, tandis que la surveillance active comprend une série de tests complémentaires
Les patients atteints d’un cancer circonscrit (c’est-à-dire sans ganglions régionaux ni métastases identifiables) disposent de trois options thérapeutiques : l’attente sous surveillance, la chirurgie et la radiothérapie. La prise en charge expectative (surveiller la progression du cancer mais pas le traiter) consiste en une attente vigilante et une surveillance active.36
L’attente vigilante consiste à traiter les symptômes à des fins palliatives, tandis que la surveillance active comprend une série de tests PSA, des examens physiques, des biopsies de la prostate ou une combinaison de tous ces éléments pour suivre la progression dans le but de guérir ceux qui évoluent vers une maladie grave. Plusieurs études de cohorte soutiennent l’utilité de cette approche.
Par exemple, l’étude de Tosoian et al 39 portant sur 1 298 patients, la plupart atteints d’une maladie à très faible risque, suivis pendant jusqu’à 60 mois, a révélé des métastases chez 5 hommes (0,4 %) et un décès par cancer de la prostate chez 2 (0,4 %). quinze%).
L’ étude Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) a randomisé 1 643 patients atteints d’un cancer de la prostate localisé pour recevoir un contrôle actif ( n = 545), une intervention chirurgicale ( n = 553) ou une radiothérapie ( n = 545). À 120 mois, 8 des 545 hommes (1,5 %) sous contrôle actif étaient décédés des suites d’un cancer de la prostate, ce qui n’était pas significativement différent des 5 décès (0,9 %) après chirurgie ou des 4 décès (0,7 %) après radiothérapie. .41 Ces données confirment que la surveillance active constitue la meilleure option pour les patients présentant une maladie à faible risque.7,36,43
La chirurgie et la radiothérapie restent des traitements efficaces pour les patients atteints d’un cancer plus important, comme ceux ayant des valeurs de PSA >10 ng/ml et ceux présentant des ganglions palpables au toucher rectal numérique. L’étude PIVOT (Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial ) a randomisé 731 patients pour subir une prostatectomie radicale ou une attente vigilante. Chez les patients avec un PSA > 10 ng/ml, une mortalité toutes causes confondues plus faible (48,4 % contre 61,6 %, respectivement ; P = 0,02) et une mortalité spécifique au cancer de la prostate plus faible (5,6 %) ont été observées. % contre 12,8% ; P = 0,02) après la chirurgie.31
L’étude scandinave du groupe 4 sur le cancer de la prostate a randomisé 695 patients entre une intervention chirurgicale et une attente vigilante. Les bénéfices de la chirurgie s’accentuent avec le temps. Entre 10 et 18 ans après le traitement, le nombre de patients à traiter pour éviter un décès par prostatectomie radicale a diminué, passant de 20 à 8.32. Pendant cette période, une diminution significative des maladies métastatiques et une réduction du besoin de traitement de suppression androgénique ont également été observées.32 L’étude, la chirurgie et la radiothérapie, associées à une attente vigilante, ont réduit le risque de progression et de maladie métastatique.
ProtecT a également fourni la première comparaison randomisée entre la chirurgie et la radiothérapie, où aucune différence n’a été trouvée en termes de mortalité par cancer de la prostate, de mortalité globale ou de métastases, mais une différence en termes de résultats fonctionnels. Par exemple, les patients traités par radiothérapie présentaient un meilleur contrôle urinaire et une meilleure fonction sexuelle, mais davantage de nycturie et de dysfonctionnement intestinal que ceux ayant subi une intervention chirurgicale.41,42
Deux études prospectives ont fait état des effets indésirables du traitement.45,46 Elles ont constaté une diminution à court terme de l’obstruction et de l’irritation urinaires, ainsi que de la fonction intestinale et hormonale après une radiothérapie, ainsi qu’une diminution à long terme de la fonction sexuelle et du contrôle urinaire après une intervention chirurgicale chez des patients atteints de surveillance. En revanche, certains patients ont constaté une amélioration de l’obstruction et de l’irritation urinaires après une prostatectomie radicale.45,46 Les informations fournies par ces données stimulent la prise de décision partagée dans le traitement du cancer de la prostate.
Une difficulté dans l’interprétation des données des études randomisées est que la chirurgie et la radiothérapie ont évolué en même temps. En chirurgie, la prostatectomie radicale ouverte a été largement remplacée par la prostatectomie radicale robotisée.
Deux méta-analyses d’études observationnelles suggèrent que la chirurgie robotique est associée à de meilleurs résultats à un an en matière de fonction urinaire et sexuelle par rapport à la chirurgie ouverte.47,48 Cependant, dans une autre étude portant sur 326 patients, la prostatectomie robotisée a permis d’obtenir moins de saignements et une hospitalisation plus courte. plus long que la prostatectomie ouverte, mais sans différence significative des résultats fonctionnels à 3 mois.49
Des progrès technologiques ont également eu lieu en radiothérapie. La radiothérapie à intensité modulée a largement remplacé la radiothérapie conformationnelle 3D. Tous deux utilisent des programmes informatiques et des études d’imagerie et de tomodensitométrie pour la planification. Le premier émet des rayons non uniformes qui peuvent s’adapter aux organes de forme irrégulière et ainsi réduire le rayonnement sur les tissus voisins et les effets toxiques urinaires et intestinaux qui en résultent.50,51 De cette manière, il est possible d’administrer des doses plus élevées de radiothérapie et d’obtenir ainsi de meilleurs résultats. 52-54
L’hypofractionnement raccourcit la durée du traitement en administrant une radiothérapie à des doses plus élevées, mais en moins de séances. Bien que l’efficacité de cette méthode soit similaire à celle de la radiothérapie traditionnelle55,56, certaines études rapportent une légère augmentation des effets toxiques intestinaux précoces et urinaires tardifs.57,58
La radiothérapie stéréotaxique est une forme extrême d’hypofractionnement qui délivre une radiothérapie externe en 5 à 7 séances en utilisant une planification et une surveillance spécialisées, guidées par des études d’imagerie. Les études de phase 2 indiquent un contrôle comparable du cancer à court terme, mais un potentiel d’effets toxiques urinaires accrus.59 Certains centres rapportent des résultats favorables avec la curiethérapie à haut débit de dose.60
Contrairement à la curiethérapie à faible débit de dose (graines radioactives permanentes), cette méthode délivre de fortes doses de rayonnement via des sondes temporaires sur plusieurs séances. Une étude randomisée évaluant l’ajout d’une curiethérapie à haut débit de dose à une radiothérapie externe chez 218 patients a démontré une amélioration locale plus importante avec des doses inférieures à celles habituelles.61
Un traitement focal des tumeurs a également été réalisé par cryothérapie, ultrasons focalisés de haute intensité, ablation au laser, curiethérapie ou autres formes d’énergie. Les études de cohorte ont tendance à inclure des patients présentant des tumeurs moins agressives, mais les taux de réussite sont variables, avec des tumeurs résiduelles dans 5,1 % à 45,9 % des cas.62
Les lignes directrices recommandent l’administration concomitante d’un traitement de suppression androgénique (AST) chez les patients recevant une radiothérapie, en particulier ceux présentant une maladie grave.7 Des études randomisées ont confirmé l’utilité d’un traitement de 6 mois contre les TSA pour les maladies à risque intermédiaire et de ≥ 24 mois pour les maladies à risque élevé. 63,64
Pour les patients traités par chirurgie, les études cliniques soutiennent l’utilité de la radiothérapie complémentaire pour le contrôle local et la récidive biochimique chez les patients présentant une anatomie pathologique défavorable (par exemple, maladie T3, marges positives).65,66 Il est nécessaire de discuter du sujet avec les patients avant et après l’opération.
♦ Traitement du cancer de la prostate métastatique
La suppression androgénique reste le traitement de première intention pour les patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique, même si elle peut avoir des effets toxiques. En plus des effets indésirables avérés (diminution de la densité osseuse, changements métaboliques, dysfonctionnement sexuel, bouffées de chaleur), une morbidité cardiaque et un dysfonctionnement cognitif ont été rapportés.68,69 L’administration intermittente de TSA a également été étudiée. Une méta-analyse a rapporté la non-infériorité de cette méthode par rapport à la TSA continue en ce qui concerne la progression de la maladie, la survie spécifique au cancer et la survie globale.72
Deux essais cliniques randomisés ont souligné l’importance croissante du docétaxel, auparavant réservé aux patients ne répondant pas à la TSA. Dans l’un d’eux ( ChemoHormonal Therapy Versus Androgen Ablation Randomized Trial for Extensive Disease in Prostate Cancer, CHAARTED),73 le docétaxel a augmenté la survie médiane de 44,0 à 57,6 mois chez 790 patients atteints d’une maladie métastatique et a retardé la progression de 11,7 à 20,2 mois. .
Dans l’autre ( Thérapie systémique du cancer de la prostate en progression ou métastatique : évaluation de l’efficacité des médicaments (STAMPEDE) 74 chez 2 962 patients atteints d’un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique, le docétaxel a augmenté le délai avant une récidive biochimique, une progression ou un décès dû au cancer de la prostate chez 17 patients. mois et survie globale à 10 mois.74 Dans les deux études, la tolérance du docétaxel était bonne.73,74
Dans de nombreux cas, le cancer de la prostate métastatique ne répond pas à la TSA. Pour ces patients, il existe de nombreux médicaments et innovations thérapeutiques qui améliorent la survie et la qualité de vie dans le cadre d’études randomisées.75-82
Deux de ces médicaments agissent sur l’ axe androgène : l’acétate d’abiratérone inhibe la biosynthèse des androgènes, tandis que l’enzalutamide interfère avec les signaux des récepteurs androgènes75,76,79,80.
Sipuleucel-T, une immunothérapie cellulaire autologue , est le premier vaccin contre le cancer autorisé par la FDA aux États-Unis, qui, par rapport au placebo, a augmenté la survie médiane de 4,1 mois. Ce traitement est destiné aux patients asymptomatiques ou présentant des symptômes minimes et a un effet plus important lorsqu’il est administré à des patients ayant de faibles valeurs de PSA. 82,83 Le cabazitaxel a augmenté la survie médiane de 2,4 mois, mais a eu de nombreux effets toxiques (neutropénie, diarrhée).77
La santé osseuse est une autre cible thérapeutique dans le traitement du cancer de la prostate métastatique qui ne répond pas à la TSA. Le dénosumab, un anticorps monoclonal humain, favorise la formation et la propagation des ostéoclastes. Par rapport à l’acide zolédronique, qui est le traitement préventif standard pour les patients castrés présentant un cancer de la prostate récurrent et des métastases osseuses, le dénosumab a retardé le premier épisode osseux de 3,6 mois avec des effets toxiques similaires mais une plus grande facilité d’administration.80
Le radium-223 émet des particules α qui se lient sélectivement aux métastases osseuses et prolongent la survie médiane de 3,6 mois et le délai jusqu’au premier événement lié au squelette de 5,8 mois par rapport au placebo. De même, avec le radium 223, la diminution de la qualité de vie a été plus lente chez certains patients.81
Le traitement multimodal et la médecine de précision pourraient constituer de futures avancées dans le traitement du cancer de la prostate. Des données récentes suggèrent que les patients présentant une atteinte ganglionnaire pourraient bénéficier d’une radiothérapie en plus de la TSA 84,85
Le traitement du cancer métastatique de la prostate peut de plus en plus être adapté à la biologie moléculaire de la tumeur de chaque patient. Sur la base d’études récentes, la réparation des défauts de l’ADN dans les aberrations génétiques (par exemple, BRCA1 , BRCA2 ) peut être utilisée pour choisir des traitements plus efficaces.87,88
♦ Survie au cancer de la prostate
L’entraînement du plancher pelvien peut aider à rétablir le contrôle urinaire chez les patients souffrant d’incontinence après une prostatectomie
Le taux de survie à 5 ans pour le cancer de la prostate approche les 100 % 2,31-33,41,89 et presque tous les patients devront faire face aux conséquences de leur diagnostic et de leur traitement. L’ American Cancer Society a formulé des recommandations sur la survie au cancer de la prostate (c’est-à-dire la vie et la santé des patients après le traitement).89 Celles-ci incluent la promotion de la santé, la surveillance et le dépistage du cancer, ainsi que des informations sur les fardeaux physiques et psychosociaux, le soutien social et les mesures de santé. coordination des soins.
Des soutiens pharmacologiques, psychologiques et comportementaux sont disponibles pour réduire la souffrance ou l’inconfort pouvant se manifester pendant la survie. Pour les patients concernés, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 peuvent améliorer la fonction sexuelle, et une thérapie avec un partenaire ou un groupe peut contribuer à améliorer l’expérience sexuelle.90-93
L’entraînement du plancher pelvien peut aider à rétablir le contrôle urinaire chez les patients souffrant d’incontinence après une prostatectomie.94,95 Le régime alimentaire et l’exercice physique sont bénéfiques pour la qualité de vie, en particulier pour ceux qui reçoivent une TSA pour une maladie métastatique.96,97 La thérapie comportementale peut également être utile.98,99.
CONCLUSIONS
Les progrès dans le diagnostic et le traitement du cancer de la prostate ont amélioré la capacité de stratifier les patients selon leur risque et ont permis aux médecins de recommander un traitement en fonction du pronostic du cancer et des préférences du patient. Le traitement initial par chimiothérapie peut améliorer la survie par rapport au traitement par privation androgénique. L’abiratérone, l’enzalutamide et d’autres médicaments peuvent améliorer les résultats chez les patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique réfractaire au traitement hormonal traditionnel.
