Bien qu’il existe des lignes directrices pour la prise en charge de la pneumonie nosocomiale (PAH) et de la pneumonie nosocomiale (PAV), et que les connaissances sur les maladies associées s’améliorent, leur incidence ne diminue pas. Et à un prix élevé.
Près de 10 % des patients sous ventilation mécanique (VM) développent une PAVM, et on estime que la mortalité des patients atteints de cette pneumonie atteint 13 %.
Une enquête menée aux États-Unis auprès de 183 patients hospitalisés en 2014 a révélé que l’HAP et la VAP sont responsables ensemble de 22 % des infections nosocomiales. Les hospitalisations des patients atteints de PAVM sont plus longues et le coût des soins médicaux est plus élevé que celui des patients sans PAVM.
Dans ce travail, les auteurs s’appuient sur les lignes directrices 2016 de la Diseases Society of America (IDSA) et de l’American Thoracic Society (ATS), ainsi que sur la littérature actuelle.
| Termes |
> Pneumonie contractée à l’hôpital.
L’HAP est une pneumonie (infection des voies respiratoires basses vérifiée par la présence d’un nouvel infiltrat pulmonaire à l’imagerie) qui se développe 48 heures après l’admission des patients non intubés.
> Pneumonie sous ventilation assistée
La PAVM est l’infection nosocomiale la plus courante et la plus mortelle chez les patients des unités de soins intensifs (USI). Il s’agit d’une pneumonie qui se développe après 48 heures chez les patients soumis à une intubation endotrachéale. Il est à noter qu’au moment de l’apparition de la PAVM, les patients peuvent avoir déjà été extubés.
> Le terme « pneumonie nosocomiale » n’est plus utilisé
Il convient de noter que le terme « pneumonie nosocomiale » (NAAM) a été supprimé des lignes directrices de 2016.
Dans les lignes directrices IDSA/ATS de 2005, l’HAP était définie comme une pneumonie se développant chez une personne hospitalisée pendant plus de 48 heures au cours des 90 derniers jours, ou résidant dans une maison de retraite ou un établissement de soins prolongés, ou recevant une thérapie par perfusion à domicile, des soins de santé à domicile. soins, la cicatrisation des plaies ou sont sous dialyse chronique.
Étant donné que les patients qui interagissent fréquemment avec le système de santé sont suspectés d’être porteurs d’organismes multirésistants, le régime recommandé pour les patients atteints de HAP et de VAP est le régime empirique.
Une revue systématique et une méta-analyse de 24 études ont révélé que, en ce qui concerne les PAD, ces critères ne sont pas corrélés de manière fiable avec la présence d’organismes multirésistants.
La mortalité due aux HAP n’était pas associée à des organismes multirésistants, mais plutôt à l’âge et aux comorbidités.
Finalement, le terme HAP a été adopté pour avoir une valeur pratique minimale dans la prise de décision concernant la sélection empirique des antibiotiques et le pronostic global.
Les patients ayant déjà reçu un diagnostic de NAAM auraient dû être traités comme porteurs de pneumonie communautaire (PAC), à moins qu’ils ne présentent des facteurs de risque individuels spécifiques nécessitant un traitement antibiotique empirique à large spectre.
| L’aspiration est une cause importante de NAH et de VAP |
Outre l’importance de l’aspiration , il convient de noter que les inhibiteurs de la pompe à protons et les bloqueurs des récepteurs de l’histamine 2, en supprimant la production d’acide, peuvent permettre aux agents pathogènes nosocomiaux de coloniser l’oropharynx et la sonde endotrachéale. et être aspiré. Des facteurs de risque spécifiques de PAV, tels que l’âge, une intervention chirurgicale récente et une admission pour des problèmes urologiques ou une insuffisance cardiovasculaire, augmentent le risque d’aspiration.
| Le défi du diagnostic |
Il peut être difficile de poser rapidement un diagnostic de HAP et de VAP, en raison du manque de tests de diagnostic et d’un large diagnostic différentiel pour les patients présentant des besoins croissants en oxygène, une leucocytose et des sécrétions. Une détérioration respiratoire accompagnée de fièvre et d’une toux productive, ou suite à une aspiration en personne ou à un événement suspecté à l’hôpital, peut suggérer le développement d’une pneumonie.
Lors de l’évaluation des systèmes tels que ceux utilisés pour calculer le score clinique de l’infection pulmonaire, destinés à guider la prise en charge de la PAC, les lignes directrices IDSA/ATS suggèrent l’utilisation de critères cliniques uniquement pour la prise en charge de la PAC et de la VAP.
Selon les lignes directrices, le diagnostic des HAP et VAP nécessite le respect de tous les points suivants :
• Nouvel infiltrat pulmonaire sur les images thoraciques
• Déficience respiratoire
• Fièvre
• Toux productive
L’absence d’un nouvel infiltrat réduit considérablement le risque de PAV et peut orienter le clinicien vers d’autres causes de déficience respiratoire, notamment l’embolie pulmonaire.
| Tests non invasifs |
Une fois qu’un infiltrat est observé et que la cause de la détérioration respiratoire est présumée être une HAP ou une VAP, plusieurs tests non invasifs sont recommandés pour isoler un agent pathogène et adapter rapidement un traitement antibiotique empirique contre l’organisme coupable.
> Hémocultures . Des hémocultures sont recommandées pour tous les patients diagnostiqués avec HAP ou VAP. 15 % des patients atteints de PAV sont bactériémiques et jusqu’à 25 % des hémocultures de ce groupe présentent des agents pathogènes qui reflètent une source d’infection secondaire non pulmonaire.
Par conséquent, les hémocultures peuvent être utiles pour identifier l’agent pathogène responsable de la HAP ou de la VAP, en particulier si les cultures respiratoires ne sont pas révélatrices, et également pour informer le clinicien de la présence d’infections concomitantes supplémentaires, sans rapport avec les voies respiratoires. .
Par exemple, les espèces Candida et Enterococcus ne sont pas une cause connue de pneumonie ; Ainsi, la détection de ces agents pathogènes dans la circulation sanguine peut diriger le clinicien vers un site d’infection différent, auparavant insoupçonné, tel qu’une infection liée au cathéter.
> Culture d’expectorations . La culture est indiquée chez les patients non intubés atteints de HAP et de VAP qui sont capables de produire un échantillon suffisant, caractérisé par une fièvre sans cellules squameuses dans la coloration de Gram.
Chez les patients qui ne peuvent pas produire un échantillon d’expectorations adéquat, les échantillons semi-quantitatifs obtenus par des méthodes non invasives (par exemple, aspiration endotrachéale) sont préférés aux échantillons quantitatifs obtenus par des méthodes invasives, telles que la bronchoscopie et le prélèvement bronchique. en aveugle (lavage mini-broncho-alvéolaire) dans le but de réduire les coûts et les préjudices pour les patients générés par les tests quantitatifs invasifs.
Les tests quantitatifs peuvent donner des résultats faussement négatifs si, avant le prélèvement, le patient a reçu des antibiotiques, ce qui peut entraîner l’arrêt erroné du traitement approprié.
En revanche, chez les patients soumis au prélèvement, un manque d’amélioration du taux de mortalité, de la durée de séjour en USI ou en VM a été observé. Cependant, un prélèvement invasif peut être justifié chez les patients immunodéprimés ou présentant une détérioration clinique continue malgré des antibiotiques appropriés, avec une évaluation non invasive négative, compte tenu de leurs performances diagnostiques améliorées.
Si un prélèvement invasif est tenté, la présence d’une hypercellularité (> 400 000 cellules/ml), de neutrophiles > 50 % dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire permet le diagnostic de PAV. Les directives IDSA/ATS suggèrent d’arrêter les antibiotiques si les résultats finaux de culture du lavage broncho-alvéolaire démontrent <104 unités formant colonies/ml, bien qu’il convient de noter que les rendements de culture bronchoscopique diminuent considérablement après 72 heures d’exposition aux antibiotiques.
Les cultures bronchoscopiques négatives obtenues chez un patient sous antibiothérapie empirique peuvent exclure la possibilité d’organismes multirésistants, mais n’excluent pas complètement la pneumonie. Pour détecter les agents pathogènes responsables des HAP et VAP, le test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) est de plus en plus utilisé, qui guide également le régime antibiotique.
La PCR sur écouvillon nasal pour détecter S : aureus a démontré une valeur prédictive négative élevée pour la colonisation par S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) dans une population de patients avec une prévalence de 10 % de SARM. La sensibilité de ce test est plus élevée lorsqu’il est utilisé pour le HAP (sensibilité 85 %, spécificité 92 %) que pour le VAP (sensibilité 40 %, spécificité 94 %).
Étant donné que le schéma de colonisation nasale d’un patient permet de prédire de manière fiable quelle espèce de Staphylococcus pourrait être responsable d’une pneumonie en cours, l’écouvillonnage nasal a été largement utilisé comme outil de gestion des antibiotiques, entraînant l’arrêt des agents anti-SARM lorsque le résultat était négatif, en particulier chez les patients atteints de SARM. le contexte du HAP.
Le panel viral respiratoire , basé sur la PCR sur écouvillon nasopharyngé, doit être utilisé en particulier pendant la saison grippale, pour identifier les causes virales de HAP et de VAP, pour lesquelles une antibiothérapie peut ne pas être nécessaire. Au cours des 2 premiers jours d’hospitalisation, il est probable que les organismes responsables de la pneumonie aient été acquis dans la communauté. Après 48 heures, les organismes responsables sont les agents pathogènes auxquels le patient a été exposé à l’hôpital.
L’utilisation d’antibiotiques dans les 90 jours précédant une nouvelle pneumonie est le seul facteur de risque connu systématiquement corrélé à l’HAP et à la VAP du SARM et à Pseudomonas aeruginosa multirésistant . En revanche, les patients présentant les facteurs de risque suivants peuvent être prédisposés à la PAV, en raison d’organismes multirésistants :
• Mucoviscidose ou bronchectasie
• Choc septique
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë
• Thérapie de remplacement rénal avant AVN
• Au moins 5 jours d’hospitalisation.
Les virus sont à l’origine de jusqu’à 20 % des cas de HAP et VAP.
Une étude observationnelle portant sur 262 patients atteints de HAP a déterminé que le virus respiratoire syncytial, le parainfluenza et le rhinovirus étaient les agents pathogènes responsables les plus courants, tandis que 8 % de tous les cas de HAP étaient causés par une co-infection bactérienne et virale. }
| Tests de procalcitonine |
Ce test peut aider à différencier les agents pathogènes viraux des bactériens chez les patients atteints de HAP et de VAP et potentiellement identifier les cas de co-infection. Bien que toute pneumonie infectieuse puisse élever ce biomarqueur sérique, les bactéries typiques ont tendance à avoir un taux de procalcitonine plus élevé que les bactéries ou virus atypiques.
Les cytokines, associées aux infections bactériennes, facilitent la libération de procalcitonine, tandis que les interférons, associés aux infections virales, inhibent sa libération. Cependant, le test de la procalcitonine n’est pas parfait, puisqu’il n’est pas élevé dans 23 % des infections bactériennes typiques.
Une revue systématique et une méta-analyse de 15 essais contrôlés randomisés menés chez des patients en soins intensifs ont évalué les conseils de procalcitonine pour l’initiation des antibiotiques par rapport au jugement clinique seul et n’ont trouvé aucune différence dans la mortalité à court terme. Cependant, l’arrêt des antibiotiques à base de procalcitonine était associé à un taux de mortalité plus faible que l’arrêt des antibiotiques basé uniquement sur le jugement clinique.
Conformément à ces résultats, les lignes directrices IDSA/ATS établissent que la procalcitonine ne doit pas remplacer le jugement clinique pour décider de l’initiation d’un antibiotique chez les patients diagnostiqués avec HAP ou VAP, mais permet de surveiller le déroulement du traitement pour noter la tendance et peut être utilisée en conjonction avec le jugement clinique pour diminuer et éventuellement interrompre les antibiotiques.
La connaissance de l’utilisation de la procalcitonine dans la prise en charge des NAG et VAP en est encore à ses balbutiements. Il n’y a pas de consensus sur ce sujet, mais les auteurs proposent ce qui suit, sur la base de leur propre expérience et de la relation entre les niveaux de procalcitonine et les cytokines et interférons :
• Un taux élevé de procalcitonine chez les patients présentant une infection virale prouvée par PCR, telle que la grippe, peut suggérer une surinfection bactérienne et justifie la poursuite du traitement antibiotique.
• Un faible taux de procalcitonine positif ou négatif chez un patient présentant une infection virale prouvée par PCR permet de poser avec plus de confiance le diagnostic de HAP ou de VAP virale et d’arrêter le traitement antibiotique en toute sécurité.
• Une procalcitonine négative chez un patient ayant des antécédents médicaux suggérant une cause alternative de détérioration respiratoire ou une amélioration marquée de la diurèse peut également faciliter l’arrêt des antibiotiques.
| Gestion des NAH et VAP |
Bien qu’en cas de sepsis, un retard dans le début d’un traitement antibiotique soit associé à un risque de décès plus élevé, des études récentes soutiennent qu’il est possible que tous les patients suspectés de PAV ne nécessitent pas l’instauration immédiate d’un traitement antibiotique.
2 stratégies différentes peuvent être utilisées, clinique et bactériologique.
Dans la première, les antibiotiques sont instaurés chez les patients présentant un nouvel infiltrat pulmonaire, corrélé à une HAP ou une VAP, à condition que 2 des 3 critères suivants soient remplis : fièvre, toux productive et leucocytose.
Dans la stratégie bactériologique, les antibiotiques sont poursuivis jusqu’à ce que des cultures quantitatives d’échantillons des voies respiratoires inférieures confirment le diagnostic de HAP ou de VAP. Une étude observationnelle monocentrique a comparé ces 2 stratégies et a révélé que les patients traités avec la stratégie clinique commençaient rapidement à prendre des antibiotiques et étaient moins susceptibles de recevoir un traitement initial approprié, une durée de traitement plus longue et présentaient un taux de mortalité hospitalière significativement plus élevé. . , probablement en raison de la sélection d’organismes résistants.
Cependant, certains patients méritent une antibiothérapie rapide et agressive, avant même que les résultats des cultures ne soient disponibles : ceux présentant une instabilité hémodynamique ou respiratoire ; immunodéprimés et ceux dont le prélèvement en temps opportun des sécrétions des voies respiratoires inférieures n’est pas réalisable.
| Couverture empirique initiale du SARM et des bactéries à Gram négatif |
Une fois la décision prise de traiter un patient suspecté de HAP ou de VAP, un antibiogramme spécifique à l’établissement est réalisé pour guider la sélection du régime antibiotique empirique qui répond le mieux à la prévalence des organismes locaux et aux modèles de résistance aux antibiotiques. Si un tel antibiogramme n’est pas facilement disponible, un régime couvrant empiriquement S. aureus sensible à la méthicilline et les bacilles à Gram négatif, tels que P. aeruginosa , sera indiqué. par exemple, pipéracilline, zobactam, céfépime, lévofloxacine, imipénème ou méropénème.
> Un ou deux agents antipseudomonas ?
Les patients qui ont récemment reçu des antibiotiques par voie intraveineuse ou qui présentent un risque élevé de décès justifient une double couverture pour P. aeruginosa avec 2 classes différentes d’antibiotiques pour le traitement empirique de l’HAP.
Chez un patient diagnostiqué avec une PAV qui doit être admis en unité de soins intensifs, où > 10 % des souches Gram négatives sont résistantes à un agent choisi pour être administré en monothérapie, ils doivent être traités avec 2 agents antipseudomonas supplémentaires.
Les patients atteints d’ une pneumonie à P. aeruginosa compliquée de bactériémie, qui reçoivent une thérapie antipseudomonas combinée empirique, ont un taux de mortalité inférieur à ceux qui reçoivent une monothérapie antipseudomonas. La thérapie combinée garantit l’initiation en temps opportun d’au moins 1 agent actif. Les patients recevant une monothérapie antipseudomonas peuvent connaître des retards dans l’initiation d’un agent antipseudomonas approprié si l’agent choisi démontre une résistance.
> Une couverture SARM est-elle nécessaire ?
Tous les patients atteints de HAP ou de VAP n’ont pas besoin d’une couverture empirique par le SARM.
La vancomycine ou le linézolide doivent être administrés, en début de traitement, uniquement chez les personnes ayant reçu des antibiotiques par voie intraveineuse au cours des 90 derniers jours, hospitalisées dans une unité où au moins 20 % des isolats de SARM sont isolés ou, si la prévalence du SARM est inconnue ou s’il existe un risque élevé. de la mortalité.
De plus, malgré le rôle de l’aspiration dans le développement de NAH et de VAP, la couverture anaérobie empirique n’est pas toujours indiquée. En effet, durant les premières 48 heures d’hospitalisation, la colonisation bactérienne de l’oropharynx et de la sonde endotrachéale évolue de la prédominance des streptocoques et des espèces anaérobies à la prédominance de la flore gram-négative et nosocomiale.
> Rôle des antibiotiques inhalés. Les lignes directrices découragent l’utilisation d’aminosides et de polymyxines par voie intraveineuse, compte tenu des inquiétudes concernant la néphrotoxicité chez les patients gravement malades atteints de HNAH ou de VAP. Cependant, pour les PAV dues à des pathogènes sensibles uniquement aux aminosides ou aux polymyxines, leur formulation inhalée peut être utilisée conjointement avec leurs formulations intraveineuses.
Les aminosides systémiques atteignent de faibles concentrations dans les sécrétions respiratoires et dans le liquide épithélial des poumons, ce qui entraîne des niveaux sous-thérapeutiques susceptibles de stimuler le développement d’organismes multirésistants.
Les antibiotiques inhalés ne sont pas associés au degré de néphrotoxicité observé chez les patients recevant l’équivalent intraveineux des formulations, et leur ajout à des antibiotiques systémiques peut permettre des concentrations de médicament plus élevées au site de l’infection, ce qui peut contribuer à améliorer les taux de guérison clinique et à réduire la durée de la VM.
Il n’a pas été démontré que les antibiotiques inhalés d’appoint modifient la mortalité globale chez les patients atteints de PAV. Les relations entre les antibiotiques inhalés avec adjuvant et la durée du séjour en soins intensifs et à l’hôpital, ainsi que la prévalence des organismes multirésistants n’ont pas encore été clarifiées.
| Régime final personnalisé |
Quel que soit le régime empirique initié, les sensibilités culturelles peuvent permettre d’adapter l’antibiothérapie aux organismes coupables. responsable du NAH et de la NAV. Les événements d’aspiration qui précipitent ces affections pneumoniques sont intrinsèquement polymicrobiens. Ainsi, même si les cultures d’expectorations ne révèlent qu’un seul agent pathogène, le régime antibiotique final utilisé pour traiter un patient suspecté d’aspiration doit toujours inclure une couverture de la flore buccale et entérique, y compris les bactéries Gram-négatives et anaérobies.
| Durée du traitement |
La durée du traitement antibiotique chez les patients atteints de HAP et de VAP non compliquées est de 7 jours , car il n’a pas été démontré qu’un nombre de jours plus long réduit les taux de pneumonie récurrente, d’échec thérapeutique, la durée de la ventilation mécanique, l’hospitalisation ou la mortalité.
Si un patient est hémodynamiquement stable, a besoin de moins d’oxygène et tolère la prise orale, le traitement antibiotique oral peut être complété. Les HAP et PAV associées à des complications pulmonaires ou extrapulmonaires (empyème, bactériémie) méritent un traitement spécifique plus long.
Les pneumonies dues aux espèces Pseudomonas ou Acinetobacter sont également considérées comme compliquées et nécessitent un minimum de 2 semaines d’antibiothérapie, en raison du risque de rechute associé à une cure thérapeutique plus courte.
Une imagerie thoracique de suivi au cours de la même admission n’est pas indiquée, sauf si l’état du patient continue de s’aggraver, auquel cas une nouvelle radiographie pulmonaire ou un scanner seront effectués, ce qui pourrait détecter une complication pulmonaire nécessitant une intervention procédurale ou, alternativement, peut orienter le médecin vers la recherche d’autres causes non liées à l’aggravation, s’il y a une amélioration des signes radiologiques, ce qui conduit également à consulter le service des maladies infectieuses et de pneumologie.
| Prévention des HAP et VAP |
La prévention est aussi importante que le diagnostic et le traitement, et dépend de multiples approches, afin de lutter contre les facteurs de risque d’aspiration et de transmission nosocomiale des maladies.
> Prévention de la colonisation et de l’aspiration . Il est très important de prévenir la colonisation oropharyngée d’organismes pathogènes, l’aspiration et les HAP ou VAP qui en résultent : soins bucco-dentaires réguliers, évaluation de la nécessité d’un inhibiteur de la pompe à protons et d’inhibiteurs des récepteurs de l’histamine-2e, identification et traitement précoces de la dysphagie, en particulier chez les personnes âgées. et les patients ayant récemment subi un accident vasculaire cérébral ou une intervention chirurgicale récente :
Une revue systématique et une méta-analyse incluant 2 études analysant des patients gravement malades sans VM ont rapporté que le risque de PAD peut être réduit par le nettoyage buccal avec de la lcorhexiidine, le brossage des dents électrique et les instructions d’hygiène bucco-dentaire. Il existe des preuves significatives soutenant les soins bucco-dentaires dans la prévention de la PAV.
Plusieurs institutions à travers le monde ont signalé une incidence plus faible de PAV liée aux « forfaits » d’URI, qui incluent une composante de soins bucco-dentaires. Un établissement a mis en place un protocole qui implique un nettoyage oral à la chlorhexidine, deux fois par jour, en plus d’élever la tête du lit à > 30°, des tentatives de sevrage une fois/jour, provoquées par une thérapie respiratoire, et la pose d’un cathéter orogastrique, pour tout traumatisme ventilé. les patients.
Un an après la mise en œuvre de ce protocole, l’incidence de la PAVM a diminué et les patients sans PAV ont accumulé moins de jours de ventilation, de jours de soins intensifs et de jours d’hospitalisation, bien que leur taux de mortalité n’ait pas été inférieur à celui des patients atteints de PAV.
D’autres stratégies visant à réduire le risque d’aspiration comprennent le maintien de la pression du brassard trachéal, l’élimination de l’aspiration trachéale non essentielle et l’évitement d’une distension gastrique excessive.
Un centre de soins intensifs médicaux universitaires de 20 lits a développé un groupe de travail et une séance éducative pour sensibiliser à la prévention de l’aspiration avec des évaluations ultérieures du respect de ces stratégies. Ces interventions ont considérablement augmenté l’observance sur une période de 2 ans, au cours de laquelle le centre a noté une diminution de 51 % de l’incidence de la PAV et une diminution de l’utilisation du ventilateur.
