Les arrêts cardiaques hors hôpital sont responsables de plus de 350 000 décès inattendus chaque année en Amérique du Nord ; Près de 100 000 de ces arrêts cardiaques sont attribués à une fibrillation ventriculaire ou à une tachycardie ventriculaire sans pouls. Les patients présentant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls ont un taux de survie plus élevé que les patients présentant d’autres rythmes.
Cependant, malgré les progrès de la technologie des défibrillateurs, près de la moitié de ces patients peuvent rester en fibrillation ventriculaire réfractaire malgré de multiples tentatives de défibrillation. Chez ces patients, une défibrillation supplémentaire sans modification de la méthode de défibrillation ne réussit généralement pas . Bien que des médicaments antiarythmiques tels que l’amiodarone et la lidocaïne aient été utilisés pour prévenir la refibrillation, il n’a pas été démontré de façon définitive qu’ils améliorent la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital ou la survie neurologiquement intacte.
La défibrillation externe double séquentielle (DSED), la technique consistant à délivrer des chocs séquentiels rapides à partir de deux défibrillateurs avec des électrodes de défibrillation placées dans deux plans différents (antéro-latéral et antéro-postérieur), est étudiée depuis des décennies dans le laboratoire d’électrophysiologie pour son utilisation chez les patients. avec fibrillation auriculaire ou ventriculaire réfractaire.
La défibrillation à commutation vectorielle (VC) , la technique consistant à changer les électrodes de défibrillation de la position antéro-latérale à la position antéro-postérieure, offre le potentiel théorique de défibriller une partie du ventricule qui peut ne pas être complètement défibrillée par les électrodes de la position antérieure standard. -position postérieure.
L’utilisation du DSED et de la défibrillation CV en dehors de l’hôpital a été décrite dans des rapports de cas, des études observationnelles et des revues systématiques. Ces rapports décrivent des cas ou des séries dans lesquels le DSED a été utilisé comme option thérapeutique de dernier recours pour des patients restés en fibrillation ventriculaire réfractaire. Ces études peuvent donc avoir été faussées par un biais de temps de réanimation ou par l’application tardive d’une stratégie. de défibrillation chez un sous-groupe de patients pour lesquels un résultat positif était peu probable.
Il a été suggéré que l’application précoce du DSED pourrait être associée à des taux plus élevés d’arrêt de la fibrillation ventriculaire et de retour de la circulation spontanée que la défibrillation standard. 13L’objectif de cet essai (Double Sequential External Defibrillation for Refractory Ventricular Fibrillation [DOSE VF]) était d’évaluer la défibrillation DSED et VC par rapport à la défibrillation standard chez les patients qui restent en fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital.
Arrière-plan
Malgré les progrès de la technologie de défibrillation, la fibrillation ventriculaire réfractaire au choc reste courante lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital. La défibrillation externe double séquentielle (DSED ; chocs séquentiels rapides provenant de deux défibrillateurs) et la défibrillation à commutation vectorielle (VC) (passage des électrodes de défibrillation en position antéropostérieure) ont été proposées comme stratégies de défibrillation pour améliorer les résultats chez les patients atteints de fibrillation ventriculaire réfractaire.
Méthodes
Nous avons mené un essai croisé randomisé en grappes auprès de six services paramédicaux canadiens pour évaluer la défibrillation DSED et VC par rapport à la défibrillation standard chez des patients adultes présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital.
Les patients ont été traités avec l’une de ces trois techniques selon la stratégie assignée aléatoirement au service paramédical.
Le critère de jugement principal était la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital.
Les critères de jugement secondaires comprenaient l’arrêt de la fibrillation ventriculaire, le retour de la circulation spontanée et un bon résultat neurologique, défini comme un score modifié sur l’échelle de Rankin de 2 ou moins (indiquant l’absence de symptômes ou un léger handicap) à la sortie de l’hôpital. .
Placement des électrodes dans les trois stratégies de défibrillation . L’emplacement des patchs pour la défibrillation standard, la défibrillation à commutation vectorielle (VC) et la défibrillation externe double séquentielle (DSED) est indiqué. Dans le panneau inférieur, les électrodes de défibrillation 2A et 2B sont celles du deuxième défibrillateur, les électrodes étant placées en position postérieure et antérieure. Pour toutes les stratégies, les trois premiers chocs se sont produits avec des électrodes placées dans la configuration utilisée pour la défibrillation standard.
Résultats
Au total, 405 patients ont été recrutés avant que le comité de surveillance des données et de la sécurité n’arrête l’essai en raison de la pandémie de maladie à coronavirus 2019. Au total, 136 patients (33,6 %) ont été affectés à une défibrillation standard, 144 (35,6 %) à une défibrillation VC et 125 (30,9 %) à une défibrillation DSED.
La survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus fréquente dans le groupe DSED que dans le groupe standard (30,4 % contre 13,3 % ; risque relatif : 2,21 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,33 à 3,67) et plus fréquente dans le groupe VC que dans le groupe le groupe standard (21,7 % contre 13,3 % ; risque relatif, 1,71 ; IC à 95 %, 1,01 à 2,88).
La défibrillation DSED, mais pas la VC , était associée à un pourcentage plus élevé de patients présentant un bon résultat neurologique que la défibrillation standard (risque relatif, 2,21 [IC à 95 %, 1,26 à 3,88] et 1,48 [IC à 95 %, 0,81 à 2,71] , respectivement).
Conclusions
Parmi les patients atteints de fibrillation ventriculaire réfractaire, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus fréquente chez ceux ayant reçu une défibrillation DSED ou VC que parmi ceux ayant reçu une défibrillation standard.
Discussion
Dans cet essai contrôlé randomisé portant sur la défibrillation DSED ou VC pour le traitement de la fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital, la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital était plus fréquente chez les patients ayant reçu une défibrillation DSED ou VC que parmi ceux ayant reçu une défibrillation standard. L’arrêt de la fibrillation ventriculaire, le retour de la circulation spontanée et un bon résultat neurologique à la sortie de l’hôpital semblaient être plus fréquents avec la stratégie DSED, tout comme l’arrêt de la fibrillation ventriculaire avec la stratégie de défibrillation VC.
Les trois groupes semblaient bien assortis en termes de calendrier d’administration du médicament et de doses moyennes d’épinéphrine et de médicaments antiarythmiques administrés, ce qui rend improbable une explication thérapeutique alternative aux résultats de l’essai. Bien que les résultats soient en faveur du DSED, la logistique liée à la disponibilité d’un deuxième défibrillateur peut constituer un défi dans certains services paramédicaux. Étant donné que la survie semble être plus élevée avec la défibrillation VC qu’avec la défibrillation standard, l’utilisation de la défibrillation VC avec des systèmes à défibrillateur unique peut constituer une stratégie thérapeutique alternative pour la fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital lorsqu’un deuxième défibrillateur est utilisé.
Nos résultats contrastent avec ceux d’études observationnelles et de revues systématiques précédemment rapportées qui n’ont montré aucun bénéfice de la défibrillation DSED ou VC par rapport à la défibrillation standard pour les patients ayant subi un arrêt cardiaque hors de l’hôpital. Cependant, ces études manquaient d’un groupe témoin bénéficiant de soins standard caractérisés par une RCP de haute qualité, ne contrôlaient pas le moment des chocs interventionnels, ne décrivaient pas une technique cohérente pour effectuer une défibrillation DSED ou CV, et ne mesuraient ni ne rapportaient la qualité de la RCP. effectué pendant la défibrillation DSED ou VC.
La survie à la sortie de l’hôpital semblait être plus élevée avec la défibrillation DSED et CV qu’avec la défibrillation standard chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire réfractaire lors d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital.
(Financé par la Fondation des maladies du cœur du Canada ; numéro DOSE VF ClinicalTrials.gov, NCT04080986. s’ouvre dans un nouvel onglet.)
Source : Stratégies de défibrillation pour la fibrillation ventriculaire réfractaire. Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod et coll. NEJM DOI : 10.1056/NEJMoa2207304
