Résumé Selon la région mondiale, 20 à 50 % des patients atteints de la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) souffraient de diabète. Compte tenu de l’importance du lien entre la COVID-19 et le diabète, nous avons formé un groupe international d’experts dans le domaine du diabète et de l’endocrinologie pour fournir des conseils et des recommandations pratiques pour la gestion du diabète pendant la pandémie. Notre objectif est de fournir un bref aperçu des liens mécanistiques possibles entre l’infection par le nouveau coronavirus et le diabète, de présenter des recommandations pratiques de prise en charge et d’élaborer les besoins différentiels des différents groupes de patients. |
Depuis janvier 2020, nous sommes confrontés à une épidémie sans précédent de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) causée par un nouveau coronavirus, le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), qui est désormais devenue une catastrophe mondiale.
Les données des premiers mois de 2020 suggèrent que la plupart des personnes atteintes du COVID-19 présentent des comorbidités , les plus répandues étant le diabète, les maladies cardiovasculaires et l’hypertension. Une association significative avec de pires résultats est observée chez les personnes présentant ces comorbidités. a également démontré que le COVID-19 est associé à l’hyperglycémie, en particulier chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2.
À la lumière des nombreuses incertitudes liées à la COVID-19, un groupe de représentants des soins primaires et spécialisés a élaboré un document consensuel sur la gestion du diabète pour les personnes à risque ou chez qui la COVID-19 a été confirmée, à utiliser dans les soins primaires et spécialisés. Les brèves recommandations pratiques rédigées par ce groupe ont été réunies virtuellement.
Les recommandations sont basées sur des questions que les cliniciens ont soulignées comme importantes, des questions soulevées par des collègues et des réseaux sociaux, et des recommandations guidées par l’utilisation d’une revue de la littérature ciblée.
La prise de décision clinique dans la gestion du diabète est déjà complexe et, dans des circonstances normales, nous recommandons aux médecins de suivre les lignes directrices pour la prise en charge des personnes atteintes de diabète. Cependant, les recommandations de notre groupe s’ajoutent aux lignes directrices existantes en considérant des points spécifiques pour le traitement des patients atteints de diabète et de la maladie COVID-19 ou à risque de maladie métabolique.
Liens possibles entre le diabète et l’infection au COVID-19
Le risque de décès dû au COVID-19 est jusqu’à 50 % plus élevé chez les patients diabétiques que chez ceux qui ne le sont pas.
Le diabète est le principal facteur de risque de développement d’une pneumonie grave et d’une évolution septique due à des infections virales et survient chez environ 20 % des patients. Le diabète a été identifié comme un contributeur majeur à la gravité de la maladie et à la mortalité dans le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV).
Les preuves issues d’observations épidémiologiques dans les régions fortement touchées par le SRAS-CoV-2 et les rapports des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et d’autres centres de santé et hôpitaux nationaux ont montré que le risque d’issue fatale du COVID-19 peut atteindre 50. % plus élevé chez les patients diabétiques que chez ceux non diabétiques.
Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer l’incidence et la gravité plus élevées de l’infection au COVID-19 chez les personnes atteintes de diabète. En général, les personnes atteintes de toutes les formes de diabète courent un risque accru d’infection en raison de défauts de l’immunité innée qui affectent la phagocytose, la chimiotaxie des neutrophiles et l’immunité cellulaire ; Cependant, la fréquence élevée du diabète dans les cas graves de COVID-19 pourrait refléter la prévalence plus élevée du diabète de type 2 chez les personnes âgées. De plus, le diabète chez les personnes âgées est associé aux maladies cardiovasculaires , ce qui en soi pourrait aider à expliquer l’association avec les conséquences mortelles du COVID-19.
Il existe au moins deux mécanismes spécifiques qui pourraient jouer un rôle dans l’infection au COVID-19.
1. Premièrement, pour pénétrer dans ses cellules cibles, le virus SARS-CoV-2 détourne une voie endocrinienne qui joue un rôle crucial dans la régulation de la pression artérielle, du métabolisme et de l’inflammation. L’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) a été identifiée comme le récepteur de la protéine de pointe du coronavirus. ACE2 a des effets protecteurs principalement contre l’inflammation. L’infection au COVID-19 réduit l’expression de l’ACE2, ce qui induit des dommages cellulaires, une hyperinflammation et une insuffisance respiratoire.
Il a été démontré que l’hyperglycémie aiguë régule positivement l’expression de l’ACE2 dans les cellules, ce qui pourrait faciliter l’entrée des cellules virales. Cependant, on sait que l’hyperglycémie chronique régule à la baisse l’expression de l’ACE2, rendant les cellules vulnérables à l’effet inflammatoire et dommageable du virus. De plus, l’expression d’ACE2 dans les cellules β pancréatiques peut avoir un effet direct sur la fonction des cellules β.
Bien que ces résultats n’aient pas été vérifiés chez l’homme, ils suggèrent que le diabète pourrait non seulement être un facteur de risque de forme grave de la maladie COVID-19, mais également que l’infection pourrait induire une nouvelle apparition de diabète . L’observation de ces recommandations par des collègues italiens et des co-auteurs confirme les dommages potentiels aux cellules β causés par le virus conduisant à un déficit en insuline . Une acidocétose diabétique sévère (ACD) a été fréquemment rapportée au moment de l’admission à l’hôpital.
Une autre observation importante des co-auteurs de plusieurs centres de différents pays touchés par le COVID-19 est l’ énorme besoin en insuline chez les patients présentant une évolution sévère de l’infection. On ne sait pas exactement dans quelle mesure le COVID-19 joue un rôle direct dans cette résistance élevée à l’insuline . Sur la base des expériences personnelles des co-auteurs de ce point de vue, le degré de résistance à l’insuline chez les patients diabétiques semble disproportionné par rapport aux maladies graves causées par d’autres conditions.
2. Un deuxième mécanisme potentiel qui pourrait expliquer le lien entre la COVID-19 et le diabète implique l’ enzyme dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) , qui est couramment ciblée pharmacologiquement chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Dans des études cellulaires, le DPP-4 a été identifié comme un récepteur fonctionnel du coronavirus humain -Erasmus Medical Center (hCoV-EMC), le virus responsable du MERS.
Les anticorps dirigés contre la DPP-4 ont inhibé l’infection des cellules primaires par le hCoV-EMC. L’enzyme DPP-4 est une glycoprotéine transmembranaire de type II exprimée de manière omniprésente. Il joue un rôle important dans le métabolisme du glucose et de l’insuline, mais augmente également l’inflammation dans le diabète de type 2. Actuellement, on ne sait pas si ces mécanismes s’appliquent également au COVID-19 et si le traitement du diabète avec des inhibiteurs de la DPP -4 dans la pratique clinique influence l’évolution de l’infection, mais, si ces mécanismes se traduisent par le SRAS-CoV-2, l’utilisation de ces agents pourrait réduire les concentrations de DPP-4 et offrir des opportunités thérapeutiques pour le traitement du COVID-19.12
Implications dans la gestion du diabète.
La pertinence clinique des mécanismes susmentionnés est actuellement incertaine, mais les professionnels de santé doivent être conscients de leurs implications pour les patients diabétiques. Nous avons compilé un schéma simple pour le dépistage métabolique et la prise en charge des patients atteints de COVID-19 et de diabète ou à risque de maladie métabolique. Cela comprend des recommandations concernant à la fois la nécessité d’une prévention primaire du diabète et la prévention des séquelles graves du diabète déclenchées par un diabète non reconnu ou mal pris en charge. De plus, le panel présente des considérations particulières concernant les médicaments contre le diabète couramment utilisés chez les patients atteints de diabète de type 2 à la lumière de la COVID-19.
Prise en compte des effets métaboliques possibles des médicaments interférents chez les patients suspectés ou atteints de COVID-19 atteints de diabète de type 2 Metformine
Inhibiteurs du co-transporteur de sodium-glucose 2
Agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon
Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4
Insuline
Les modèles de santé connectée et de télémédecine doivent être utilisés pour poursuivre virtuellement les examens périodiques et les programmes éducatifs d’autogestion et garantir que les patients adhèrent au traitement. |
Contrôle métabolique et glycémique
Les personnes diabétiques qui n’ont pas encore été infectées par le virus SARS-CoV-2 devraient intensifier leur contrôle métabolique si nécessaire comme moyen de prévention primaire de la maladie COVID-19. Cela comprend la poursuite et des conseils stricts avec un contrôle adéquat de la pression artérielle et des lipides.
Dans la mesure du possible, des consultations à distance utilisant des modèles de santé connectée doivent être utilisées pour réduire l’exposition. Ils devraient également être encouragés à suivre les conseils généraux de l’OMS, des CDC et des gouvernements étatiques et locaux sur le lavage des mains et la distanciation physique .
- Tous les patients non diabétiques , en particulier ceux qui présentent un risque élevé de maladie métabolique et qui ont contracté une infection virale, doivent être surveillés pour détecter l’apparition d’un diabète susceptible d’être déclenché par le virus.
- Tous les patients atteints de diabète et de la maladie COVID-19 nécessitent un contrôle glycémique continu et fiable.
Prise en charge de l’hyperglycémie et des conditions métaboliques associées
La plupart des patients atteints de diabète de type 2 présentent d’autres composantes du syndrome métabolique , telles que l’hypertension et la dyslipidémie. Par conséquent, la poursuite d’un régime antihypertenseur et hypolipémiant approprié chez tous ces patients est d’une importance cruciale.
Le traitement avec des inhibiteurs de l’ECA et des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine 2 pourrait augmenter l’expression de l’ACE2, ce qui pourrait accélérer l’entrée du virus dans les cellules. Cependant, comme le SRAS-CoV-2 pourrait affecter la voie protectrice des récepteurs ACE2/Mas et augmenter l’activité nocive de l’angiotensine 2, l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA et d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine 2 pourrait protéger contre les lésions pulmonaires. grave après infection.
Sur la base des preuves actuellement disponibles, nous recommandons aux patients de poursuivre leur traitement antihypertenseur, y compris les inhibiteurs de l’ECA et les récepteurs de l’angiotensine 2.
Ce point de vue est étayé par une récente prise de position de la Société européenne de cardiologie et de la Heart Failure Society of America, de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association, qui recommandent fortement la poursuite du traitement par inhibiteurs de l’ECA et bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine 2.
Il a été démontré que les statines rétablissent la réduction de l’ACE2 induite par des lipides élevés, tels que les lipoprotéines de basse densité ou la lipoprotéine (a). Les effets anti-inflammatoires pléiotropes des statines ont été attribués à la régulation positive de l’ACE2. Cependant, même si nous pensons que la modulation de l’expression de l’ACE2 est associée aux taux d’infection et de mortalité liés au COVID-19, les statines ne devraient pas être interrompues en raison des bénéfices à long terme et de la possibilité de faire pencher la balance vers une tempête de cytokines en raison des augmentations de rebond. dans l’interleukine (IL)-6 et l’IL-1ß s’ils doivent être arrêtés.
Compte tenu des liens étroits entre le diabète et les maladies cardiovasculaires, nous recommandons de surveiller les concentrations de lipides chez tous les patients atteints de COVID-19.
Certains sous-groupes de personnes atteintes de diabète peuvent nécessiter une attention particulière.
Un taux d’hémoglobine A1c élevé chez les personnes atteintes de diabète de type 1 compromet la fonction immunitaire, les rendant plus sensibles à toute maladie infectieuse. Ces personnes nécessiteront une surveillance plus intensive et un traitement de soutien pour réduire le risque de décompensation métabolique, y compris l’acidocétose diabétique (ACD), en particulier pour celles qui prennent des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2).
D’après l’expérience des co-auteurs, une augmentation de la prévalence de l’ACD sévère a été observée chez les patients positifs au COVID-19 atteints de diabète de type 1 établi, mais cela pourrait être en partie dû à une hospitalisation tardive. Par conséquent, informez les patients atteints de diabète de type 1 de cette complication et rééduquez-les sur les symptômes typiques, la mesure à domicile des cétones urinaires ou sanguines, les directives comportementales aiguës et la consultation libérale et précoce. des conseils médicaux professionnels et des règles en matière de congés de maladie sont essentiels.
Les patients ayant subi une transplantation d’îlots, de pancréas ou de rein , ou ceux qui suivent un traitement immunosuppresseur, courront un risque particulièrement accru ; De plus, l’effet possible de l’infection à coronavirus sur la fonction pancréatique dans ce groupe est inconnu et il est important de surveiller la récurrence des besoins en insuline chez ceux qui sont insulino-indépendants après leur greffe.
Traitement chirurgical du diabète de type 2 : chirurgie métabolique
La fourniture d’interventions chirurgicales électives, y compris la chirurgie métabolique, est reportée dans de nombreux hôpitaux du monde entier afin d’augmenter la capacité en lits d’hospitalisation et de soins aigus. Cependant, il est conseillé de reporter la chirurgie métabolique élective pendant l’épidémie de COVID-19, quels que soient les problèmes de capacité hospitalière.
Les patients atteints de diabète de type 2 et d’obésité courent un risque accru de complications liées au COVID-19, ce qui aggrave l’influence négative potentielle du stress chirurgical sur la période de récupération. De plus, bien que des données spécifiques ne soient pas disponibles, il existe des craintes plausibles selon lesquelles le pneumopéritoine et l’utilisation d’instruments hémostatiques pendant la laparoscopie (de loin l’approche la plus couramment utilisée en chirurgie métabolique en raison de sa capacité à réduire la morbidité et la mortalité) pourraient conduire à une aérosolisation virale . augmentant le risque de transmission du virus aux patients et au personnel.
On ne sait pas encore si les patients atteints de diabète de type 2 ayant subi une chirurgie métabolique seront protégés des effets indésirables du COVID-19 par rapport à leurs pairs n’ayant pas subi de traitement chirurgical simplement en raison d’un meilleur contrôle glycémique. Cependant, la chirurgie métabolique pourrait induire des carences nutritionnelles , notamment une absorption réduite des vitamines et des micronutriments, qui jouent un rôle important dans la régulation de la réponse immunitaire et au stress.
Bien qu’il n’existe toujours aucune donnée suggérant que les patients ayant subi une chirurgie métabolique courent un risque accru d’infection ou de complications liées au COVID-19, ces patients doivent faire l’objet d’une attention particulière et d’une surveillance étroite.
Considérations particulières concernant l’utilisation de médicaments contre le diabète
Bien qu’il soit important d’optimiser le contrôle glycémique pour réduire le risque de maladie grave due au COVID-19, des considérations spécifiques doivent être prises concernant les modalités de traitement (voir panneau). L’acidose lactique associée à la metformine, ou l’acidocétose diabétique hyperglycémique ou euglycémique ou modérée associée aux inhibiteurs du SGLT-2 sont des événements rares ; cependant, nous recommandons d’ arrêter ces médicaments chez les patients présentant des symptômes sévères du COVID-19 afin de réduire le risque de décompensation métabolique aiguë.
Il est important de noter qu’il n’est pas recommandé d’arrêter ces médicaments à titre prophylactique chez les patients diabétiques ambulatoires sans aucun symptôme d’infection ou en l’absence de preuve d’une évolution sévère du COVID-19. De plus, à l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve convaincante suggérant que les inhibiteurs de la DPP-4 devraient être arrêtés. Des analyses supplémentaires chez des patients touchés par divers traitements contre le diabète et le COVID-19 pourraient permettre d’élucider les effets des inhibiteurs de la DPP-4.
Il est important de noter qu’en cas d’arrêt du traitement, le traitement alternatif de choix, dans les cas où cette option est réalisable, est l’insuline.
Compte tenu des multiples stress associés au COVID-19, y compris, mais sans s’y limiter, l’insuffisance respiratoire, les défauts de sécrétion d’insuline et la survenue fréquente de diarrhée et de septicémie, la plupart des patients auront besoin d’insuline et, dans de nombreux cas, ils signalent une consommation d’insuline très élevée. , celui-ci doit être administré par perfusion intraveineuse.
Des précautions considérables sont nécessaires en matière d’équilibre hydrique , car il existe un risque qu’un excès de liquide exacerbe l’œdème pulmonaire dans le poumon gravement enflammé. En outre, l’équilibre potassique doit être soigneusement examiné dans le contexte d’un traitement à l’insuline, car l’hypokaliémie est une caractéristique courante du COVID-19 (éventuellement associée à un hyperaldostéronisme induit par des concentrations élevées d’angiotensine 2) et pourrait être exacerbée après le début de l’insuline. insuline.
Nous sommes conscients que toutes nos recommandations et réflexions s’appuient sur notre avis d’expert , dans l’attente du résultat d’essais cliniques randomisés. La réalisation d’essais cliniques dans des circonstances difficiles pendant la pandémie de COVID-19 a fait ses preuves, et des réseaux d’essais émergent pour fournir des thérapies fondées sur des preuves.
Il sera important d’étudier les sous-groupes diabétiques et leur lien avec les résultats de la COVID-19, en particulier pour déterminer si certaines des différentes approches de prise en charge seraient particulièrement efficaces pour gérer le diabète dans un contexte de COVID-19.
