Il est largement reconnu que les antibiotiques sont surprescrits chez les enfants. Près de 67 millions d’ordonnances pédiatriques d’antibiotiques ont été rédigées en 2013 aux États-Unis, les enfants du Sud étant plus susceptibles de recevoir un antibiotique que ceux de l’Ouest (952 contre 555 prescriptions pour 1 000 enfants).1
Jusqu’à la moitié des infections respiratoires aiguës sont inutilement traitées avec des antibiotiques.2 Chez les enfants, l’otite moyenne aiguë (OMA) est l’affection la plus courante pour laquelle des antibiotiques sont prescrits.2 Le traitement antibiotique de l’OMA chez les enfants produit un bénéfice limité,3–5apporte un risque d’événements indésirables6 et contribue à la croissance de la résistance aux antibiotiques.7–9
Les approches d’attente vigilante dans la gestion de l’AOM bénéficient d’un soutien croissant. Une attente vigilante se produit lorsqu’un médecin choisit d’observer un patient pendant 2 à 3 jours après le diagnostic d’OMA afin de déterminer la nécessité d’antibiotiques.
Les lignes directrices de pratique de 2004 de l’American Academy of Family Physicians et de l’American Academy of Pediatrics (AAP) ont été parmi les premières à promouvoir l’attente sous surveillance comme option de traitement de l’OMA chez les enfants.10 De même, de nombreuses lignes directrices européennes de l’AMO mettent l’accent sur une approche d’attente sous surveillance.11 Il a été démontré que l’attente diminue les taux de prescription d’antibiotiques et les soignants semblent satisfaits de cette approche si elle est correctement décrite.5,12,13
De multiples études de cohortes rétrospectives ont évalué l’impact des lignes directrices de 2004 et n’ont trouvé aucun changement dans la prescription d’antibiotiques aux États-Unis, avec jusqu’à 85 % des cas recevant des antibiotiques.14–17 De même, des études européennes ont constaté que plus de 80 % des OMA Les épisodes sont initialement traités avec des antibiotiques.18-20. Les raisons suggérées pour des taux aussi élevés d’utilisation d’antibiotiques comprennent la pression parentale21,22, les différences dans la formation et l’expérience clinique23-25, la race des patients26, l’âge, le diagnostic erroné de l’OMA27 et les médecins. désir de prévenir les complications d’une OMA non traitée.28
Les lignes directrices de traitement de l’OMA de l’AAP les plus récentes publiées en 2013 étaient plus explicites que les lignes directrices de 2004 sur les personnes qui devraient recevoir des antibiotiques immédiatement.29 Plus précisément, les lignes directrices de 2013 définissaient l’OMA et excluaient les critères de signes et symptômes antérieurs. symptômes qui peuvent avoir entraîné une classification erronée des infections des voies respiratoires supérieures comme AOM.30
Les recommandations mettaient l’accent sur deux études marquantes qui utilisaient des critères de diagnostic stricts pour l’OMA chez les jeunes enfants et comparaient le traitement par amoxicilline-clavulanate à un placebo.31,32 Hoberman 2011 n’a trouvé aucune différence dans la résolution initiale des symptômes entre les 2 groupes, tandis que Tahtinen 2011 a trouvé une différence significative. diminution de l’échec du traitement (défini comme l’absence d’amélioration des performances, l’aggravation des symptômes ou d’autres complications) dans le groupe antibiotique par rapport au placebo (rapport de risque (RR) 0,38, intervalle de confiance [IC] à 95 % 0,25-0,59). Les deux études ont également révélé un risque accru d’effets indésirables pour le groupe traité par rapport au groupe placebo.
On ne sait pas si les nouvelles lignes directrices de l’AOM ont entraîné une modification de la prescription d’antibiotiques. Cette étude visait à déterminer les tendances en matière de traitement pour l’OMA non compliquée et non récurrente dans une population pédiatrique commercialement assurée aux États-Unis. De plus, les déterminants de l’attente vigilante, y compris la tendance des médecins à prescrire, ont été évalués pour élucider ce qui motive les décisions de traitement de l’OMA.
| Méthodes |
> Source des données et population étudiée
Des cohortes de patients ont été établies à partir des enregistrements d’inscription et de facturation dans les bases de données de recherche sur les réclamations commerciales d’IBM MarketScan (2005 à 2019). MarketScan fournit des informations longitudinales sur l’utilisation des soins de santé pour un échantillon national d’employés, de retraités et de personnes à leur charge assurés par le secteur privé aux États-Unis. Les données comprennent les diagnostics et les procédures associés aux visites ambulatoires et hospitalières, ainsi que les demandes de délivrance de médicaments en pharmacie ambulatoire. Cette étude a été examinée par le comité d’examen institutionnel de l’Université de Floride et approuvée comme étant exemptée en raison de l’utilisation de données anonymisées.
Les épisodes d’OMA ont été identifiés sur la base du diagnostic principal lors des visites ambulatoires selon la Classification internationale des maladies, neuvième révision, modification clinique (381,0x, 382,0x) ou CIM-10-CM (H65.19x, H66.00x). Les épisodes d’OMA chez les enfants âgés de 1 à 12 ans au moment du diagnostic ont été inclus. L’inscription continue à un régime d’assurance maladie complète et à un régime d’assurance médicaments sur ordonnance était requise pendant 12 mois avant et 1 mois après chaque épisode d’OMA.
Pour capturer les épisodes d’OMA non récurrente et non compliquée, les épisodes précédés d’une autre visite avec un diagnostic d’OMA au cours des 6 mois précédents ont été exclus. En conséquence, les patients pourraient contribuer à plusieurs épisodes d’OMA si les épisodes étaient espacés de plus de 6 mois. Sont également exclus les épisodes d’OMA précédés d’un diagnostic d’otite moyenne chronique avec épanchement, myringotomie ou perforation de la membrane tympanique sur une période rétrospective de 6 mois ou accompagnés d’un diagnostic d’otite externe lors de la même consultation que l’épisode d’OMA ou ayant entraîné dans la prescription d’un antibiotique non oral dans les 7 jours.
Les épisodes suivant la mise en place d’une sonde tympanostomie identifiés par les codes de procédure au cours des 12 derniers mois ont également été exclus.33,34 Enfin, les épisodes avec une visite médicale en milieu hospitalier ou ambulatoire incluant une infection aiguë ont été exclus. comme diagnostic primaire ou secondaire dans les 2 semaines précédant et 1 semaine après le diagnostic d’OMA index pour garantir que l’utilisation d’antibiotiques était destinée à l’OMA et non à une autre infection.
> Résultat de l’étude
À l’aide des allégations pharmaceutiques, toutes les prescriptions orales de pénicillines, céphalosporines, macrolides, tétracyclines, quinolones, sulfamides et autres β-lactamines jusqu’à 7 jours après le diagnostic d’OMA ont été extraites. Les épisodes ont été regroupés en 2 groupes en fonction du statut du traitement. Ceux ayant reçu une ordonnance dans les 3 jours suivant le diagnostic d’OMA ont été affectés au groupe de traitement, tandis que ceux sans ordonnance ou dont les ordonnances étaient exécutées dans les 4 à 7 jours suivant le diagnostic ont été affectés au groupe d’attente sous surveillance. Enfin, tout épisode a été exclu de l’analyse suite à une réclamation pharmaceutique négative concernant l’approvisionnement en jours, la quantité ou la quote-part afin de garantir une classification précise de chaque épisode d’OMA comme géré avec des antibiotiques ou une attente vigilante.
> Covariables
Les auteurs ont examiné l’effet du niveau du patient et des caractéristiques du médecin sur les décisions de traitement de l’OMA. Pour les patients, âge au moment du diagnostic d’OMA, sexe, région géographique, diagnostic de fièvre concomitante dans l’épisode index, affections associées à des épisodes d’OMA plus graves35-37, type de régime d’assurance maladie, mois et année du diagnostic et classement. de la qualité des soins de l’État de résidence. Pour cela, une variable de qualité de santé extraite du US News Portal a été utilisée pour attribuer les patients aux 10 premières positions, aux 10 dernières ou aux positions intermédiaires du classement de la qualité des soins médicaux.38
Les informations sur la spécialité du médecin ont été vérifiées à partir de la consultation qui a défini l’épisode index de l’OMA. La tendance des médecins à prescrire a été définie à l’aide de 2 méthodes différentes.
La cohorte d’étude a d’abord été limitée aux épisodes d’OMA diagnostiqués par des médecins avec au moins 30 épisodes d’OMA dans la base de données. Les médecins qui ont traité au moins 80 % de tous leurs épisodes d’OMA (à l’exclusion de l’épisode d’OMA index) ont été considérés comme des prescripteurs d’antibiotiques à volume élevé, tandis que les médecins dont les épisodes d’OMA ont entraîné une prescription d’antibiotiques de 20 % ou moins dans les 3 jours suivant le diagnostic ont été classés comme des médecins à faible volume de prescription d’antibiotiques. prescripteurs d’antibiotiques en volume.39
Deuxièmement, pour étendre l’analyse aux médecins ayant des visites d’OMA moins fréquentes dans la base de données, les décisions de traitement antérieures ont été capturées pour chaque médecin de la cohorte identifiée en fonction de la date du diagnostic afin de caractériser la tendance vers la prescription ; Par exemple, un médecin ayant traité l’épisode précédent était considéré comme ayant tendance à traiter40.
> Analyse statistique
La proportion de patients présentant un épisode d’OMA et ayant reçu une prescription d’antibiotiques dans les 3 jours a été tracée au cours des mois d’étude, où un épisode a été attribué à un mois en fonction de sa date de consultation diagnostique. La prévalence des épisodes d’OMA chez les patients pédiatriques âgés de 1 à 12 ans a également été rapportée au cours de chaque mois d’étude afin de fournir un contexte sur l’impact global du traitement de l’OMA. Enfin, des modèles de régression logistique multivariée ont été utilisés pour examiner tous les déterminants mesurés de l’attente vigilante.
> Analyse de sensibilité
Pour évaluer l’impact des infections bilatérales, une analyse de sensibilité a été réalisée à l’aide d’épisodes d’OMA diagnostiqués à l’ère de la CIM-10, qui comporte des codes de diagnostic plus spécifiques à l’oreille. Le modèle de régression logistique multivariable a été réexécuté pour examiner les déterminants de l’attente vigilante, en ajoutant cette nouvelle covariable. Les analyses de données ont été effectuées à l’aide de SAS version 9.4 (Cary, Caroline du Nord). Le graphique de tendance séculaire a été créé avec R version 4.0.3.
| Résultats |
2 176 617 épisodes d’OMA primaires ont été identifiés, dont 1 693 690 (77,8 %) ont continué à exécuter une ordonnance dans les 3 jours. Parmi les critères cliniques d’exclusion des épisodes d’OMA, les antécédents d’OMA sur une période rétrospective de 6 mois étaient les plus courants, entraînant l’exclusion d’un tiers de tous les épisodes (1 618 125, 34 %).
L’âge moyen des enfants contribuant à un épisode était de 4 ans, et la plus grande proportion résidait dans la région sud des États-Unis et était inscrite à un plan de santé restrictif. Environ les deux tiers des épisodes ont été diagnostiqués par un pédiatre. Comparés aux médecins d’autres spécialités, les oto-rhino-laryngologistes étaient les seuls à présenter une représentation clairement différente entre les groupes de traitement, avec 72,2 % des épisodes attribués au groupe d’attente sous surveillance.
Tout au long de la période d’étude, 51 637 médecins ayant traité au moins 1 épisode d’OMA et 20 259 médecins ayant traité au moins 2 ont été identifiés. Parmi les épisodes pris en charge par des médecins ayant traité l’épisode précédent au sein de la cohorte d’épisodes d’OMA dans cette analyse, 81,6 % ont été traités, tandis que seulement 66,8 % ont reçu un traitement lorsqu’ils ont été vus par des médecins qui n’avaient pas traité l’épisode précédent.
En limitant les épisodes d’OMA à ceux diagnostiqués par des médecins ayant géré au moins 30 épisodes (n = 4 377) au cours de la période d’étude, environ un quart (625 576) de tous les épisodes d’OMA éligibles étaient disponibles pour analyse. Au total, 2 261 (51,7 %) de ces médecins ont été classés comme prescripteurs d’antibiotiques à volume élevé (c’est-à-dire traitant ≥ 80 % des épisodes), et 90 (2,1 %) ont été classés comme prescripteurs de faible volume. volume d’antibiotiques (traitement de <20 % des épisodes).
Parmi les épisodes attribués au premier groupe de prescripteurs, 318 441 (85,3 %) ont été traités, alors que cette proportion était réduite pour les épisodes gérés par des médecins ayant un faible volume de prescriptions d’antibiotiques (71,9 % et 12,1 % pour les épisodes gérés par des médecins ayant traité entre 21 % à 79 % ou 20 % ou moins d’épisodes, respectivement).
La prévalence du traitement est restée constante tout au long de la période d’étude avec 77,8 % et 84,1 % des épisodes d’OMA traités respectivement au cours du premier et du dernier mois de l’étude. Les schémas de traitement ont montré une certaine saisonnalité avec une réduction
de la prévalence de l’utilisation d’antibiotiques pendant les mois les plus chauds. Ces résultats étaient cohérents dans toutes les spécialités médicales, les oto-rhino-laryngologistes montrant une utilisation moindre d’antibiotiques tout au long de la période d’étude. La prévalence des épisodes d’OMA a montré une forte saisonnalité, mais est restée similaire tout au long de la période d’étude, avec 49 et 60 épisodes pour 10 000 patients pédiatriques inscrits en février 2006 et 2019, respectivement.
L’amoxicilline, les céphalosporines et l’amoxicilline/clavulanate étaient les antibiotiques les plus couramment utilisés à la fois dans le groupe de traitement et dans la faible proportion d’épisodes (2,8 %) gérés avec une attente vigilante ayant abouti à une indication de prescription entre 4 et 7 jours après le diagnostic d’OMA. L’amoxicilline a été utilisée plus fréquemment dans le groupe traité (52,6 % contre 31,3 % dans le groupe traité en attente sous surveillance).
Dans le groupe traitement, 1 638 651 (96,8 %) épisodes ont eu leur prescription d’antibiotiques le jour même du diagnostic de l’OMA. Pour examiner si les soignants auraient pu exécuter les ordonnances immédiatement, même s’ils suivaient les recommandations de prise en charge, nous avons supposé que les soignants seraient réticents à payer pour un médicament lorsqu’il n’est finalement pas nécessaire. Il a été constaté que la plupart des ordonnances nécessitaient une quote-part et que la quote-part médiane pour le groupe d’attente sous surveillance traité était similaire à celle du groupe de traitement.
Dans l’analyse multivariée principale limitée aux épisodes d’OMA pris en charge par des médecins avec au moins 30 épisodes dans les ensembles de données, un diagnostic de retard de croissance (rapport de cotes [OR] 1,47, IC à 95 % 1,47) s’est avéré être de 24 à 1,74. ) et la dermatite atopique (OR 1,09, IC à 95 % 1,02-1,16) augmentaient les chances d’attendre avec vigilance l’OMA.
Les épisodes d’OMA avec un diagnostic de fièvre concomitante étaient moins susceptibles d’être gérés avec une attente vigilante que ceux sans (RC 0,63, IC à 95 % 0,59-0,68), tout comme ceux avec un diagnostic de cancer. Les patients vus par un oto-rhino-laryngologiste étaient plus enclins à attendre sous surveillance que ceux vus par un pédiatre (RC 5,45, IC à 95 %
5.21-5.710). Les autres médecins étaient moins susceptibles d’avoir recours à l’attente vigilante que les pédiatres (médecine interne, OR 0,89 [IC à 95 % 0,83–0,96] ; médecine d’urgence, OR0,80 [IC à 95 % 0,74 – 0,87] ; ou médecine familiale, OR 0,84 [95 % IC 0,81–0,86]). Les épisodes survenus pendant les mois d’été ont probablement entraîné une attente vigilante. En examinant les tendances annuelles, une propension plus faible à l’attente vigilante a été constatée chaque année entre 2014 et 2019 par rapport à 2006 (par exemple, pour la comparaison de 2019 à 2006 OR 0,76, IC à 95 % 0,73-0,79).
Enfin, les médecins qui ont traité moins de 20 % de leurs épisodes (prescripteurs d’antibiotiques à faible volume) étaient très susceptibles d’attendre avec vigilance l’épisode d’OMA évalué par rapport aux médecins qui en ont traité 80 % ou plus (RC 11,61, IC à 95 % 10h66-12h64).
La définition de la tendance de prescription basée uniquement sur la décision de traitement de l’épisode d’OMA précédent au sein de la cohorte a donné des résultats similaires, y compris la nature saisonnière du traitement, ainsi que le maintien de la tendance de prescription en tant que prédicteur le plus puissant d’une attente vigilante. en comparant les médecins qui n’ont pas traité l’épisode précédent avec ceux qui l’ont fait (OR 1,83, IC à 95 % 1,80-1,85).
L’utilisation de tous les épisodes d’OMA disponibles pour l’analyse, en omettant la tendance de prescription du médecin comme covariable, a augmenté l’effet de la spécialité médicale, indiquant une association entre la spécialité et la tendance à la prescription. Les oto-rhino-laryngologistes, par rapport aux pédiatres, étaient plus susceptibles d’avoir recours à l’attente vigilante (RC 9,16, IC à 95 % 8,99-9,34).
Les autres médecins étaient moins susceptibles d’adopter l’attente vigilante que les pédiatres (médecine interne, OR 0,87 [IC 95 % 0,84–0,89] ; médecine d’urgence, OR 0,79 [IC 95 % 0,89] 76–0,82] ; ou médecine familiale, OR 0,80 [ IC à 95 % 0,79-0,81]). L’analyse de sensibilité a donné des résultats similaires pour la tendance à la prescription et la spécialité clinique (en particulier l’oto-rhino-laryngologie) comme prédicteurs les plus puissants de l’attente vigilante. Par rapport aux épisodes d’OMA explicitement diagnostiqués comme unilatéraux, les infections bilatérales étaient plus fréquemment prises en charge avec une attente vigilante (OR 1,29, IC à 95 % 1,25-1,33), tout comme les infections d’OMA avec codage non spécifique (OR 1,92, IC à 95 % 1,81-2,04).
| Discussion |
Cette étude fournit des preuves actualisées sur le traitement de l’OMA pertinentes pour les efforts nationaux visant à réduire la prescription inutile d’antibiotiques, y compris l’impact potentiel de la ligne directrice AAP AOM publiée en 2013. Cette ligne directrice a mis à jour les critères de diagnostic de l’OMA. et a fourni des critères explicites pour le traitement antibiotique immédiat de l’OMA chez les enfants.
Pour les cas non graves, il offrait la possibilité d’attendre sous surveillance comme approche thérapeutique tant que des soins de suivi pouvaient être fournis, en proposant des analgésiques pour la gestion de la douleur et en partageant la prise de décision avec les soignants.30 Ces recommandations étaient fondées sur plusieurs études cliniques. des essais avec des critères de diagnostic stricts de l’OMA comparant les antibiotiques à un placebo et révélant un bénéfice modeste des antibiotiques pour la résolution des symptômes et un risque accru d’effets indésirables.31,32 Des études et méta-analyses ultérieures ont également démontré un bénéfice minime avec un traitement immédiat de l’OMA. AOM.41,42
Trois résultats clés de cette étude sont remarquables : premièrement, une légère augmentation de la prévalence du traitement a été constatée au cours de la période d’étude, avec 84,1 % d’épisodes d’OMA non compliqués et non récurrents suivis d’une prescription d’antibiotiques dans les 3 jours au cours du dernier mois de l’étude.
Deuxièmement, les prédicteurs les plus puissants de l’attente vigilante étaient la spécialité clinique du médecin et sa tendance à prescrire, même lorsque cette tendance était vaguement définie comme la décision de traitement précédente la plus récente. En revanche, les caractéristiques démographiques et cliniques des patients ont joué un rôle mineur.
Troisièmement, seule une petite proportion de patients (2,8 %) qui semblaient être pris en charge selon une approche d’attente vigilante avaient reçu une prescription d’antibiotiques après les 3 premiers jours suivant le diagnostic.
Cette troisième constatation conforte fortement la nature spontanément résolutive de la plupart des épisodes d’OMA et concorde avec une étude italienne qui rapportait que 5,6 % des patients utilisaient une ordonnance après une période d’attente vigilante.20 D’autres études ont également conclu que la majorité des épisodes d’OMA traités aurait pu être géré avec une attente vigilante.4,5,43-46
Lorsque les patients du groupe d’attente sous surveillance ont finalement complété une prescription d’antibiotiques, l’amoxicilline était l’agent de première intention le moins courant, contrairement aux patients qui ont reçu une antibiothérapie immédiate. Les auteurs soupçonnent que les agents de deuxième intention étaient souvent plus favorisés dans ce groupe sélectionné, car les épisodes n’étaient pas de facto auto-limités.
Les conclusions des auteurs concernant la tendance persistante vers un traitement antibiotique immédiat sont cohérentes avec les études précédentes, qui n’ont montré aucun effet des lignes directrices publiées précédemment.19,20 Des études récentes en Europe et en Israël ont rapporté que jusqu’à 80 % des épisodes d’OMA sont traités. immédiatement avec des antibiotiques, données comparables aux résultats du présent travail.18,19,47-49 Bien que certains scénarios cliniques auraient pu justifier un traitement antibiotique immédiat, un large éventail de facteurs de risque d’OMA ont été intentionnellement exclus. récidive et complications de l’OMA. Cela aurait dû biaiser la population étudiée en faveur de celles ayant moins besoin d’un traitement antibiotique immédiat, ce qui aurait entraîné une sous-estimation de la tendance à la prescription immédiate d’antibiotiques dans la pratique actuelle. Cette étude, considérée seule et conjointement avec des rapports d’autres pays, suggère que les lignes directrices actuelles doivent être révisées pour réduire efficacement l’utilisation inutile d’antibiotiques dans l’OMA.
Les facteurs liés au patient dictent les considérations relatives à la prise en charge de l’OMA dans les lignes directrices de l’AAP et les essais cliniques dont elles sont dérivées. Cependant, dans la présente étude, les facteurs liés au patient ne semblent pas être les principaux facteurs déterminants dans la prescription d’antibiotiques pour les OMA non récurrentes et non compliquées. Par exemple, la fièvre et l’OMA bilatérale ont été soulignées dans les lignes directrices de l’AAP comme critères justifiant un traitement antibiotique. Bien que la fièvre soit associée à une probabilité plus élevée de traitement antibiotique, la bilatéralité était associée à une probabilité plus élevée d’attente sous surveillance. De même, les retards de développement, les déficits immunitaires et de nombreuses comorbidités susceptibles d’exacerber la gravité de l’OMA étaient associés à une probabilité plus élevée d’attente sous surveillance ou avaient peu d’influence sur la décision de traitement antibiotique de l’épisode d’OMA.
Au contraire, les facteurs non directement liés au patient étaient étroitement liés à la tendance au traitement. Par exemple, l’OMA au cours des mois d’été était plus susceptible d’être traitée avec une attente vigilante, malgré l’absence d’association entre la saison et la gravité de l’OMA. L’impact des facteurs cliniques, à la fois la spécialité et la tendance clinique en matière de prescription, était notable car ces facteurs étaient beaucoup plus importants que les facteurs liés au patient.
La gravité d’un cas antérieur d’OMA ne doit pas prédire la gravité de l’OMA chez un patient ultérieur ni la nécessité d’un traitement antibiotique. Ainsi, les modèles de pratique clinique ont tendance à orienter la prise en charge des OMA non graves davantage que les facteurs liés au patient. En d’autres termes, la probabilité qu’un patient reçoive des antibiotiques dépend davantage du médecin consulté que des caractéristiques cliniques du patient.
Il est bien connu que les modèles de pratique, en particulier pour les infections des voies respiratoires supérieures, diffèrent selon la spécialité.2,50-52 Les oto-rhino-laryngologistes et les pédiatres peuvent avoir plus d’expérience dans l’évaluation des oreilles des enfants que les autres professionnels de soins primaires, ce qui pourrait expliquer leur approche plus judicieuse. utilisation d’antibiotiques, un fait compatible avec les rapports précédents.23,24
Les différentes pratiques de prescription selon les spécialités cliniques peuvent également indiquer que les lignes directrices de l’AAP n’ont pas été suffisamment diffusées auprès de tous les médecins qui traitent régulièrement des épisodes d’OMA. Jusqu’à 40 % des épisodes d’OMA identifiés ont été pris en charge par des spécialités autres que les pédiatres. Cela pourrait nécessiter une plus grande diffusion des meilleures pratiques qui ont réussi à réduire l’utilisation des antibiotiques.53-56
Les facteurs parentaux, les préoccupations concernant les complications et la nécessité de soins de suivi ont été signalés comme des obstacles majeurs à l’adoption de l’attente sous surveillance.28 De nouvelles recherches devraient évaluer quels facteurs déterminent l’adoption de l’attente sous surveillance, en particulier chez les médecins qui semblent gérer le plus cas avec cette approche. Il est important de noter que comparer les résultats de la prise en charge de l’OMA entre des cliniciens qui ont tendance à préférer plutôt qu’à rejeter l’attente sous surveillance dans la pratique clinique réelle fournirait des preuves essentielles qui, si elles étaient favorables, pourraient offrir l’assurance nécessaire que l’attente sous surveillance comporte un rapport risque-bénéfice acceptable.
Plusieurs limites sont reconnues dans cette étude. Premièrement, la cohorte de l’étude, tirée d’un échantillon représentatif au niveau national de patients assurés commercialement aux États-Unis, n’est pas généralisable aux patients assurés publiquement qui peuvent être vus par différents médecins et présenter des profils de risque d’OMA différents.
Deuxièmement, la tentative de se concentrer sur les patients présentant une OMA non compliquée a peut-être été trop restrictive. Par exemple, les OMA récurrentes non compliquées (généralement définies comme 3 épisodes en 6 mois) sont courantes et ne constituent pas une indication de traitement à elle seule, mais de tels cas ont été exclus de cette étude afin de se concentrer sur les plus grandes opportunités de mise en œuvre de l’attente sous surveillance. D’un autre côté, les auteurs n’ont peut-être pas été en mesure de saisir toutes les constellations de facteurs de risque (par exemple, antécédents de maladie générale et présentation d’OMA ou facteurs sociodémographiques, y compris la pression parentale28) qu’un clinicien aurait pu prendre en compte. pour justifier un traitement.
Troisièmement, ces résultats reposent sur l’hypothèse que le médecin ayant posé le diagnostic a également rédigé l’ordonnance, ce qui est considéré comme probable puisque les épisodes d’OMA chevauchant d’autres infections aiguës ont été éliminés. On faisait également confiance aux soignants pour qu’ils suivent les instructions d’attendre avant d’utiliser l’ordonnance s’ils étaient inclus dans une approche d’attente vigilante. Une étude a révélé que 27 % des parents déclarent ne pas respecter l’attente vigilante lorsqu’une ordonnance est fournie au moment du diagnostic57 ; par conséquent, la prévalence du traitement immédiat rapportée par les auteurs peut être une surestimation. Cependant, il a été noté que la plupart des patients payaient l’ordonnance de leur poche, ce qui peut réduire la volonté d’obtenir un médicament qui n’est peut-être pas nécessaire. De plus, les patients qui ont bénéficié d’une remise sur le prix de leurs ordonnances sans recourir à une assurance n’ont pas pu être pris en compte, information qui peut ne pas être saisie dans les données de réclamation.
Quatrièmement, la base de données ne permettait pas de faire la distinction entre l’observation en tant que pratique médicale définissant l’attente vigilante et le retard dans la prescription ou l’exécution d’ordonnances antérieures, qui peuvent survenir pour d’autres raisons. Enfin, cette étude n’avait pas pour objectif d’évaluer l’impact des nouvelles lignes directrices de l’OMA sur l’exactitude du diagnostic. L’évaluation de l’exactitude du diagnostic nécessite davantage de détails cliniques dans les données sur les demandes d’indemnisation, et l’évaluation des tendances doit tenir compte des changements globaux à long terme dans l’épidémiologie des maladies infectieuses et d’autres facteurs, tels que l’acceptation accrue de la vaccination antipneumococcique.58,59
| Conclusions |
Nous n’avons trouvé aucun impact des lignes directrices de l’AAP de 2013 sur la prise en charge des OMA non récurrentes et non compliquées, qui permettent la possibilité d’attendre sous surveillance avant d’utiliser un antibiotique. Le facteur prédictif le plus important d’attente sous surveillance était le biais de prescription du prestataire et la spécialité médicale, avec un impact limité des caractéristiques du patient sur les décisions de traitement.
Compte tenu de ces résultats, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre ce qui motive les médecins à adopter une approche d’attente vigilante et comment les résultats chez leurs patients se comparent à ceux qui reportent l’utilisation d’antibiotiques.
| Commentaire |
Un grand pourcentage d’infections respiratoires aiguës sont inutilement traitées avec des antibiotiques ; Chez les enfants, l’otite moyenne aiguë est l’une des conditions de prescription les plus courantes.
L’utilisation aveugle d’antibiotiques dans ces situations peut offrir un bénéfice minime et augmenter le risque d’effets indésirables et de résistance bactérienne.
Des preuves récentes suggèrent une approche d’attente vigilante dans la prise en charge des OMA non récurrentes et non compliquées, afin de faire un usage rationnel des médicaments et de diminuer les complications associées à une utilisation aveugle.
Pour que cette approche soit appliquée à un niveau général, il sera nécessaire de disposer de guides de prise en charge de l’OMA actualisés et d’une formation des professionnels qui s’occupent des enfants dans différents contextes, afin de fournir des informations claires et concises aux parents, des soins de suivi et de prescription. de médicaments. antibiotiques lorsque cela est jugé vraiment nécessaire.
