| Réponse au stress chirurgical et physiologie de l’anesthésie |
La réponse au stress chirurgical est activée par l’apport afférent à l’hypothalamus depuis la zone de lésion tissulaire, ce qui produit des réponses endocriniennes, métaboliques et inflammatoires. La réponse endocrinienne au stress augmente les concentrations de cortisol, de corticotropine, d’hormone de croissance, de catécholamines, de rénine et d’hormone antidiurétique (ADH).
Les changements métaboliques tels que le catabolisme des glucides, des graisses et des protéines fournissent l’augmentation de l’énergie nécessaire à la production de glucose et de protéines en phase aiguë. Le métabolisme du sel et de l’eau est influencé par l’HAD (qui favorise la rétention d’eau libre et la production d’urine concentrée) et la rénine/aldostérone (qui favorise la réabsorption du sodium et de l’eau).
La réponse inflammatoire à la chirurgie est produite principalement par la libération de cytokines (interleukine-1, interleukine-6 et facteur de nécrose tumorale alpha) par les leucocytes, les fibroblastes et les cellules endothéliales dans la zone des tissus endommagés.
Ces cytokines initient une réponse locale, mais aussi une réponse plus systémique en phase aiguë, avec production hépatique de protéines en phase aiguë. L’ampleur de la réponse au stress chirurgical est proportionnelle au degré de blessure chirurgicale. L’effet de l’HAD dure 3 à 5 jours après l’opération, tandis que les effets des cytokines durent 48 à 72 heures.
Les anesthésiques contribuent à de nombreux changements physiologiques périopératoires .
Il existe deux types d’anesthésie : générale et neuraxiale. Le choix de la méthode la plus appropriée appartient à l’anesthésiste. L’anesthésie générale (AG) est composée de la triade hypnose, analgésie et relaxation. Pendant la phase d’induction, l’association d’un sédatif-hypnotique (propofol, étomidate ou kétamine), d’un auxiliaire (midazolam, opioïde ou lidocaïne) et d’un bloqueur neuromusculaire (rocuronium, vécuronium ou cisatracurium) est utilisée.
Un agent par inhalation (sévoflurane, desflurane, isoflurane ou oxyde nitrique) peut être ajouté une fois la perte de conscience initiale atteinte. Le maintien de l’anesthésie est obtenu par un agent par inhalation, une anesthésie intraveineuse ou, le plus souvent, une combinaison des deux. L’AG produit des changements physiologiques multisystémiques. Les effets les plus importants sont l’hypotension et la détresse respiratoire.
L’anesthésie neuraxiale , telle que rachidienne et péridurale, crée des effets physiologiques distinctifs dus au blocage du système nerveux sympathique, équivalents à une sympathectomie. Cela se produit au-dessus du niveau sensoriel et provoque une hypotension et une bradycardie.
Les patients souffrant d’hypovolémie ou de maladie cardiaque dépendante de la précharge (telle qu’une sténose aortique ou une cardiomyopathie hypertrophique) courent un risque de complications majeures, notamment un arrêt cardiaque et la mort. Les effets respiratoires sont une sensation de dyspnée et une diminution de l’effort expiratoire et de la force de la toux.
Il peut y avoir une paralysie des muscles accessoires et du diaphragme si un niveau rachidien élevé est atteint. Enfin, les signaux nerveux afférents et efférents vers la vessie sont bloqués, avec apparition d’une rétention urinaire.
En résumé, il est essentiel de garder à l’esprit que la réponse au stress chirurgical et à l’anesthésie affecte de multiples systèmes organiques afin de savoir comment les traiter pendant la période périopératoire.
| Évaluation des risques périopératoires |
Les évaluations médicales pré-anesthésiques doivent systématiquement étudier l’évaluation et la modification des risques. Pour cela, il est nécessaire d’analyser l’urgence chirurgicale, le risque spécifique de l’intervention chirurgicale et l’état des comorbidités importantes. Grâce à ces informations, des recommandations peuvent être faites pour modifier le risque pré- et postopératoire.
> Urgence chirurgicale
L’urgence chirurgicale est l’un des déterminants les plus importants du risque chirurgical et de son traitement. De nombreuses lignes directrices recommandent d’évaluer l’urgence chirurgicale comme première étape de l’évaluation médicale préalable à l’anesthésie. L’urgence ou l’urgence augmente le risque de complications liées aux mêmes procédures lorsqu’elles sont programmées.
Les directives les plus récentes de l’ American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA) définissent les types de chirurgie sur la base d’un consensus de spécialistes :
(1) chirurgie d’urgence : la vie ou l’intégrité physique sont en danger si aucune intervention n’est effectuée dans les 6 heures ;
(2) chirurgie d’urgence : la vie ou l’intégrité physique sont mises en danger si aucune intervention n’est effectuée dans les 24 heures ;
(3) intervention chirurgicale nécessaire dans un délai de 1 à 6 semaines ; et
(4) chirurgie élective : peut être reportée jusqu’à 1 an.
> Risque spécifique de la chirurgie
Le risque intrinsèque d’une intervention chirurgicale dépend de l’ampleur et du site de la rupture tissulaire, de l’hémorragie, du déplacement de liquide et des effets hémodynamiques, entre autres variables. L’évaluation du risque spécifique de la chirurgie est incluse dans les lignes directrices américaines, européennes et canadiennes pour l’évaluation cardiaque préopératoire.
Le risque d’événements cardiaques indésirables majeurs était historiquement divisé en risque faible (<1%), intermédiaire (1% à 5%) et élevé (>5%).
Des lignes directrices plus récentes recommandent une approche binaire et utilisent un risque faible (<1 %) et un risque élevé (≥1 %) pour une meilleure intégration dans la prise de décision clinique.
> Risque spécifique au patient
Le risque spécifique au patient est attribué aux comorbidités qui ont un impact sur le risque global d’une intervention chirurgicale. L’anamnèse et l’examen physique sont essentiels pour identifier ces facteurs de risque.
Une limite de nombreux outils d’évaluation des risques réside dans l’hypothèse selon laquelle les patients sont médicalement stables et, par conséquent, ces outils ne sont pas précis chez les patients présentant des symptômes aigus ou progressifs. Lorsque ces symptômes sont identifiés, ils doivent être évalués comme cela serait le cas dans un contexte non périopératoire.
De plus, les outils d’évaluation périopératoire proviennent de populations où les maladies à haut risque et à faible prévalence, comme l’hypertension pulmonaire et la cirrhose, ne sont souvent pas prises en compte dans les modèles.
Le risque chez les patients atteints de ces maladies est donc sous-estimé. Il est également possible que les estimations du risque absolu ne soient pas exactes. Il est essentiel de connaître les forces et les limites des outils utilisés.
| Évaluation combinée des risques |
Les auteurs de cet article recommandent d’évaluer le risque en fonction de chaque système biologique et de définir une approche structurée. L’urgence chirurgicale, le risque chirurgical et les facteurs de risque spécifiques au patient sont des données nécessaires aux algorithmes de décision clinique et aux lignes directrices des sociétés scientifiques.
Le risque clinique et chirurgical combiné de complications cardiaques et pulmonaires, de thromboembolie veineuse, de nausées et vomissements postopératoires et de troubles de la conscience doit être évalué chez tous les patients.
> Évaluation cardiaque
Les lignes directrices 2014 de l’ACC/AHA pour l’évaluation cardiaque périopératoire ont créé un algorithme pour identifier les patients chez lesquels des tests d’effort peuvent être envisagés.
Il est essentiel d’identifier les patients atteints d’ un syndrome coronarien aigu , présentant un risque périopératoire élevé d’événements cardiaques indésirables majeurs sur la base d’une évaluation des risques validée et une faible capacité fonctionnelle. (<4 METS Mesure de la tolérance à l’exercice avant la chirurgie).
La Société canadienne de cardiologie recommande d’évaluer formellement uniquement les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire déjà diagnostiquée ou âgés de 45 ans ou plus qui subiront une intervention chirurgicale nécessitant au moins une nuit d’hospitalisation. Au lieu des tests d’effort, ils préfèrent un suivi postopératoire de la troponine guidé par les valeurs du peptide B natriurétique.
Chez les patients nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence, une stratification du risque clinique et une surveillance per et postopératoire doivent être effectuées. Ceux qui n’ont pas besoin d’une intervention chirurgicale d’urgence seront évalués pour détecter les signes et symptômes du syndrome coronarien aigu.
Bien que cela ne soit pas spécifiquement mentionné dans les lignes directrices, il est conseillé de le faire chez les patients souffrant d’autres maladies cardiaques aiguës ou instables. Pour les patients stables, l’étape suivante consiste à évaluer le risque d’événements cardiaques indésirables majeurs en combinant le risque clinique et chirurgical.
Pour les patients présentant un risque inférieur à 1 %, aucune autre étude n’est nécessaire et une intervention chirurgicale peut être réalisée. Pour ceux présentant un risque > 1 %, il conviendra d’évaluer la capacité fonctionnelle. Si celui-ci est ≥ 4 MET, une intervention chirurgicale peut être réalisée. S’il est < 4 MET, un test d’effort pharmacologique peut être réalisé si l’on estime que les résultats pourraient affecter le traitement.
Les lignes directrices recommandent d’évaluer les patients à la recherche de signes cliniques d’insuffisance cardiaque, de maladie valvulaire, d’arythmie ou d’autres troubles cardiaques.
Les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire établie doivent également prendre en compte d’autres considérations. Les personnes ayant des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral au cours de l’année écoulée doivent être soigneusement étudiées en raison de nombreux facteurs, notamment les médicaments antiplaquettaires et le risque d’événements ultérieurs.
> Bilan pulmonaire
Les complications pulmonaires contribuent à la morbidité et à la mortalité périopératoires au même titre que les complications cardiaques. Les taux de complications pulmonaires sont plus élevés en chirurgie abdominale haute, thoracique et cervico-faciale en raison de leurs impacts sur la mécanique respiratoire.
Les patients doivent être évalués pour détecter la présence de troubles pulmonaires nouveaux ou évolutifs, ainsi que leur impact sur l’état fonctionnel. Cela comprend l’évaluation des syndromes d’apnée obstructive du sommeil (AOS) et d’hypoventilation à l’aide d’un instrument de dépistage validé.
> Thromboembolie veineuse et hémorragie
Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) et de saignement doit être évalué chez tous les patients chirurgicaux. Les lésions tissulaires, les états pro-inflammatoires tels que le cancer, la localisation et la durée de l’intervention ainsi que l’immobilisation contribuent au risque accru de TEV. Il existe des lignes directrices spécifiques de l’ American College of Chest Physicians pour l’arthroplastie totale des articulations, les fractures de la hanche, la chirurgie de la colonne vertébrale et la chirurgie ambulatoire.
L’évaluation du risque hémorragique comprend les hémorragies procédurales, les conséquences des hémorragies (telles que les conséquences potentiellement dévastatrices des procédures neurochirurgicales ou reconstructives) et les facteurs liés au patient, tels que les médicaments ou les comorbidités.
> Altération de la conscience
Les troubles de la conscience contribuent grandement à la morbidité et à la mortalité chez les patients âgés. Bien que le risque doive être évalué pour tout le monde, une attention particulière est nécessaire pour les personnes présentant ou soupçonnant un dysfonctionnement cognitif. Il est recommandé d’évaluer la fonction cognitive , de documenter les facteurs de risque et d’identifier les médicaments contre-indiqués pour les patients à haut risque.
> Nausées et vomissements postopératoires
Les nausées et vomissements postopératoires sont une complication courante qui, en plus d’affecter le bien-être du patient, augmente le risque de complications pulmonaires. De nombreux facteurs de risque ont été identifiés et plusieurs modèles existent pour prédire ces symptômes dans les 24 heures.
> Autres risques
De nombreux troubles pouvant être identifiés grâce à une évaluation approfondie nécessitent un examen plus approfondi. Une attention particulière doit être accordée aux maladies qui affectent l’hémodynamique, l’équilibre hydrique, la guérison, les infections et les saignements.
| Antécédents préopératoires et examen physique |
L’objectif de l’anamnèse préopératoire et de l’examen physique est d’identifier les éléments nécessaires à l’évaluation et à la réduction du risque préopératoire, à la prise en charge de l’anesthésie et à l’optimisation des comorbidités médicales.
Les antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux et sociaux doivent être obtenus. Il est également important de documenter la gravité et la stabilité des maladies chroniques. L’anamnèse préopératoire doit évaluer la capacité fonctionnelle en équivalents métaboliques (MET), notamment si le patient peut atteindre 4 MET régulièrement et sans symptômes significatifs.
Des exemples de 4 MET d’activité sont marcher sur une surface plane à 6 km/h, monter un escalier sans s’arrêter ou effectuer des travaux ménagers lourds comme passer l’aspirateur. Souvent, les patients ne signalent pas les MET avec précision. Lorsque l’évaluation du MET a été comparée à d’autres marqueurs préopératoires de la condition physique tels que le questionnaire DASI (Duke Activity Status Index), il a été constaté qu’il est supérieur à l’évaluation subjective du MET.
Plusieurs calculateurs de risque nécessitent la connaissance de l’état fonctionnel préopératoire du patient tel que défini par le NSQIP, qui classe le patient comme indépendant, partiellement dépendant ou dépendant en fonction du degré d’assistance d’une autre personne ou des appareils nécessaires pour mener à bien les activités chirurgicales. la vie quotidienne.
| Études préopératoires |
Pour la majorité des patients qui seront opérés, très peu d’études sont indiquées.
> Cardiovasculaire
L’électrocardiogramme (ECG) de routine n’est pas indiqué chez les patients asymptomatiques subissant des interventions chirurgicales à faible risque. L’ECG est recommandé pour les patients qui subiront une intervention chirurgicale à haut risque ou pour les patients présentant une maladie cardiovasculaire connue.
Il est raisonnable d’obtenir un ECG préopératoire chez les patients très obèses (indice de masse corporelle [IMC] > 40 kg/m2) ou qui présentent au moins un facteur de risque de maladie cardiovasculaire, comme le diabète, l’hypertension, l’hyperlipidémie, le tabagisme ou faible tolérance à l’alcool. exercice.
Les tests d’effort peuvent être envisagés dans des situations spécifiques, comme chez les patients à haut risque ayant une faible capacité fonctionnelle (40 kg/m2).
> Pulmonaire
L’examen fonctionnel pulmonaire n’est pas systématiquement recommandé car l’évaluation clinique prédit mieux les complications pulmonaires post-chirurgicales.
Le dépistage du risque d’AOS est réalisé avec un outil validé tel que le score obtenu pour le ronflement, la fatigue, les apnées observées, l’hypertension, l’IMC, l’âge, le tour de cou et le sexe masculin (STOPBang Score).
> Hématologique
L’étude de l’hémoglobine et de l’hématocrite n’est pas indiquée en préopératoire pour la majorité des patients sans diagnostic préalable d’anémie. L’ American Society of Anesthesiologists recommande ces tests chez certains patients âgés et chez ceux qui subiront des interventions chirurgicales pouvant provoquer des saignements importants. La numération plaquettaire serait indiquée chez les patients souffrant d’une maladie hématologique ou hépatique.
Les études de coagulation ne sont pas non plus recommandées car les coagulopathies sont rares chez les personnes asymptomatiques et la plupart des personnes ayant des problèmes d’hémostase présenteront des symptômes avant d’être évaluées pour un examen préopératoire. Concernant la prise en charge périopératoire des patients recevant des anticoagulants, la warfarine peut être surveillée avec le temps de Quick (TP) et celui-ci doit être surveillé en préopératoire chez les patients recevant de la warfarine.
Avec les nouveaux anticoagulants, des tests de routine ne sont pas nécessaires, mais il peut s’avérer nécessaire de surveiller l’activité résiduelle en préopératoire. Le dabigatran est surveillé par le temps écarine, mais une activité significative est peu probable si le temps de thrombine diluée ou le temps de céphaline activée est normal. L’apixaban, l’edoxaban et le rivaroxaban sont des inhibiteurs du facteur Xa qui sont surveillés par un test spécifique d’inhibiteur anti-Xa.
> Analyse biochimique
L’ American Geriatrics Society recommande de tester la créatinine avant la chirurgie. La même chose est recommandée chez les patients souffrant d’une maladie rénale ou qui prennent des médicaments qui modifient les électrolytes, sont exposés à des agents néphrotoxiques ou nécessitent une stratification du risque cardiaque, car plusieurs indices de risque utilisent la créatinine comme l’un des facteurs de risque.
L’analyse systématique des électrolytes et de la glycémie n’est pas indiquée chez les patients asymptomatiques. Pour les patients subissant une chirurgie vasculaire ou orthopédique, il est raisonnable d’utiliser l’hémoglobine A1c comme outil de dépistage. Chez les patients diabétiques, les valeurs d’hémoglobine A1c doivent être étudiées afin de contrôler leur traitement contre le diabète avant la chirurgie.
L’analyse des enzymes hépatiques est également déconseillée chez les patients asymptomatiques. Pour les patients atteints d’une maladie du foie, des tests doivent être effectués pour calculer un score avec le modèle MELD (Model for End-stage Liver Disease ) ou le score de Child-Pugh (créatinine, bilirubine, temps de prothrombine et albumine).
| Nutrition |
L’analyse des valeurs d’albumine, de préalbumine et de transferrine n’est pas recommandée chez les patients asymptomatiques, à l’exception peut-être des patients gériatriques. Il s’agit de tests raisonnables lorsque l’état nutritionnel est préoccupant ou lorsqu’il existe des problèmes médicaux sous-jacents.
De faibles valeurs d’albumine (<22 g/dl) suggèrent une malnutrition et sont liées à de mauvais résultats chirurgicaux. De plus, d’autres problèmes tels que la néphropathie et les maladies du foie peuvent affecter les valeurs d’albumine. La transferrine indique également le statut en fer du patient et doit donc être interprétée en conjonction avec les valeurs en fer.
| Infection |
L’analyse et la culture d’urine ne sont pas recommandées pour le dépistage d’une bactériurie asymptomatique. Une exception serait les chirurgies à haut risque, telles que les chirurgies urologiques et gynécologiques.
Les infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) représentent un risque pour le patient hospitalisé et un risque encore plus grand pour le patient chirurgical. Une méta-analyse de 2010 a conclu que les preuves ne sont pas concluantes pour recommander un dépistage systématique de la colonisation staphylococcique.
| Grossesse |
Une grossesse ne peut être exclue sur la seule base des antécédents, et savoir que la patiente est enceinte peut modifier le plan chirurgical. Les tests de grossesse sont recommandés à toutes les femmes en âge de procréer.
| Populations particulières |
> Gériatrique
Les patients gériatriques présentent un plus grand nombre de comorbidités, notamment les maladies cardiovasculaires, les maladies cérébrovasculaires, les maladies rénales chroniques, l’hypertension et le diabète. Les déficiences cognitives et les troubles de la conscience, la malnutrition, la fragilité et les chutes sont des problématiques spécifiques de la population gériatrique.
Les lignes directrices actuelles recommandent le dépistage des déficits cognitifs, qui constituent un facteur de risque d’altération de la conscience postopératoire, ainsi que des antécédents de chutes. La fragilité et la malnutrition doivent être évaluées chez les patients gériatriques. Des études récentes suggèrent que le diagnostic et le traitement préopératoire avec un programme de « préadaptation » améliorent les résultats postopératoires.
En cas d’intervention chirurgicale urgente, il est bénéfique de prêter attention à la rééducation postopératoire et à la nutrition. Les souhaits du patient concernant les directives anticipées, notamment en matière de réanimation peropératoire, doivent être pris en compte.
> Grossesse
Les troubles non obstétricaux nécessitant une intervention chirurgicale pendant la grossesse comprennent l’appendicite, les calculs biliaires, la torsion ou néoplasie ovarienne et les traumatismes. L’évaluation médicale pré-anesthésique doit inclure un obstétricien et il faut veiller à ce que les médicaments ne soient pas tératogènes.
Il est recommandé de reporter les interventions chirurgicales programmées après l’accouchement et de réaliser des interventions chirurgicales avec une période définie au cours du deuxième trimestre, car le risque d’avortement spontané est plus faible.
La chirurgie urgente est généralement sûre, même si les risques peuvent être plus élevés que chez les patientes non enceintes. Les effets mécaniques de la grossesse au troisième trimestre peuvent avoir des conséquences périopératoires. Le report d’une intervention chirurgicale urgente est associé à davantage de complications et les patientes ne doivent pas être privées de l’intervention chirurgicale indiquée uniquement en raison d’une grossesse.
> Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
L’évaluation de ces patients est similaire à celle des patients non infectés par le VIH, avec une attention particulière portée aux troubles les plus courants chez les patients séropositifs. Il s’agit des dysfonctionnements hépatiques et rénaux, des maladies coronariennes, de la coagulopathie, de la thrombocytopénie, de la neutropénie, des troubles liés à l’usage de substances et de l’infection/colonisation à SARM.
Le dysfonctionnement d’un organe et l’état nutritionnel sont les meilleurs prédicteurs de risque. Il est recommandé d’optimiser le traitement antirétroviral (TAR) avant une intervention chirurgicale élective, ainsi que de surveiller l’éventuelle interaction des antirétroviraux avec d’autres médicaments. Le TAR sera poursuivi en postopératoire avec le moins d’interruption possible.
Si une interruption est nécessaire, le spécialiste ART doit être consulté. Les patients ayant des antécédents de P. jirovecii courent un risque accru de pneumothorax spontané, qui peut se manifester par une dyspnée postopératoire.
> Maladie chronique du foie
Les patients atteints de cirrhose présentent un risque plus élevé de complications chirurgicales et anesthésiques. Les scores MELD et Child-Pugh prédisent le risque postopératoire chez les patients atteints de cirrhose. Ceux avec un score MELD <10 présentent un faible risque, tandis que ceux avec un score >10 présentent un risque élevé. Ce risque augmente avec l’augmentation du MELD. La mortalité postopératoire à 90 jours chez les patients avec un score MELD de 15 ou plus est supérieure à 50 % et supérieure à 85 % pour les patients avec un score MELD > 25.
Les patients atteints de stéatohépatite non alcoolique courent un risque accru de maladie coronarienne en raison du risque de dyslipidémie.
Pour les patients atteints d’hémochromatose, le dépistage d’une cardiomyopathie doit être envisagé. Les patients souffrant d’ascite présentent un risque accru de déhiscence et de hernie au site de l’incision ; Ils doivent être traités avec des diurétiques et une restriction sodée pour réduire la charge ascitique en préopératoire. Une encéphalopathie hépatique peut se développer ou s’aggraver en raison d’une constipation induite par les narcotiques et de l’utilisation de benzodiazépines. L’usage de ces médicaments doit être réduit autant que possible.
> Refus de recevoir du sang ou des produits sanguins
Le rejet le plus connu des produits sanguins vient du groupe religieux des Témoins de Jéhovah, qui croient qu’accepter des transfusions sanguines peut affecter leur salut éternel. Au sein de ce groupe, certains acceptent les concentrés d’albumine ou de facteurs de coagulation.
L’évaluation périopératoire doit se concentrer sur la précision précise des souhaits du patient, en particulier dans les situations mettant sa vie en danger. Corriger une coagulopathie avec des facteurs acceptables pour le patient et optimiser la production d’érythrocytes avec du fer. La vitamine B12 et les folates, le cas échéant, peuvent améliorer les résultats.
> Obésité
Le patient en surpoids (IMC, 25 - 30 kg/m2) mais par ailleurs en bonne santé ou le patient atteint d’obésité de classe 1 (IMC, 30 - 35 kg/m2) n’a pas de risque accru d’effets indésirables après une chirurgie non cardiaque.
Cependant, il existe un risque accru de comorbidités qui nuisent aux résultats postopératoires, notamment l’AOS, le syndrome d’hypoventilation, l’hypertension, les maladies cardiaques, le diabète sucré, le syndrome métabolique et la maladie rénale chronique. Une évaluation périopératoire doit être réalisée et la possibilité que le diagnostic de ces maladies puisse passer inaperçu doit être prise en compte.
Les classes d’obésité 2 et 3 (IMC, 35 kg/m2), même chez des personnes par ailleurs en bonne santé, constituent un facteur de risque indépendant d’issues périopératoires indésirables, telles que la pneumonie, l’insuffisance respiratoire et les infections postopératoires des plaies. Le traitement périopératoire de ces maladies ne diffère pas selon les patients obèses ou non obèses.
| Quand reporter l’opération |
Le report ou l’annulation d’une intervention chirurgicale doit être envisagé lorsque le risque dépasse le bénéfice attendu. Bien que les outils d’évaluation des risques puissent être utiles, il s’agit en fin de compte d’une décision clinique qui doit intégrer l’équipe chirurgicale, l’équipe médicale et les valeurs du patient.
L’optimisation médicale préopératoire doit se concentrer sur une réduction significative du risque périopératoire modifiable. Le risque immuable est géré par une surveillance accrue ou des stratégies préventives postopératoires. Selon les études, la mortalité postopératoire est davantage liée à la manière dont les complications sont traitées qu’à leur incidence.
Il est rarement approprié de retarder une intervention chirurgicale d’urgence.
Cependant, les symptômes instables ou évolutifs, en particulier ceux affectant le système cardiaque ou respiratoire, doivent être évalués même lors d’interventions chirurgicales urgentes. Les interventions programmées ou ayant un calendrier défini ne doivent être reportées que pour les études susceptibles de modifier le traitement. Si des études de confirmation ne peuvent être réalisées en préopératoire, les patients doivent être traités comme s’ils présentaient le problème suspecté.
L’hypertension périopératoire est fréquente, mais n’influence pas les taux de complications lorsqu’elle est inférieure à 180/110 mm Hg. Les patients nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence avec une tension artérielle supérieure à cette valeur peuvent nécessiter un traitement antihypertenseur parentéral. Les infections des voies respiratoires supérieures ne sont pas associées à des complications majeures chez l’adulte.
Le tabagisme et la consommation de substances augmentent les complications directement par leurs effets et indirectement par le risque accru de maladies telles que les maladies coronariennes .
Arrêter de fumer peut être bénéfique pendant seulement 2 semaines, même si le plus grand effet est obtenu après au moins 8 semaines.
L’anémie préopératoire est associée à de nombreuses complications. Il est raisonnable de retarder une intervention chirurgicale élective visant à corriger une anémie importante dont la cause est traitable.
| Documentation |
La communication et la documentation sont essentielles à l’évaluation des risques préopératoires. L’approche standardisée de cette documentation garantit que tous les risques périopératoires importants et les problèmes de gestion des maladies sont pris en compte.
Cela réduira les retards inutiles et les complications chez les patients à haut risque. L’évaluation des risques dans chaque système corporel ainsi que les recommandations spécifiques à la maladie peuvent être très utiles pour atteindre cet objectif.
| Conclusion |
- Les évaluations médicales pré-anesthésiques doivent être approfondies pour fournir à la fois une stratification du risque et une modification appropriée du risque médical et chirurgical.
- Une importance égale doit être accordée aux interventions préopératoires et à la surveillance postopératoire.
- L’approche structurée et coopérative est bénéfique tant pour les équipes médicales que chirurgicales.
