La parésie des cordes vocales (PCV) causée par une lésion du nerf laryngé récurrent (RLN) est une complication bien connue de la chirurgie thyroïdienne et a été largement documentée dans la littérature. Cependant, une revue systématique de Jeannon et al. ont démontré une grande variation dans les méthodes et les taux de détection du PCV parmi les études publiées précédemment.
Les taux de PCV temporaire varient de 1,4 % à 38,4 % (moyenne 9,8 %) et de 0 % à 18,6 % (moyenne 2,3 %) pour le PCV permanent [1]. L’incidence du PCV peut être sous-estimée à moins qu’une évaluation systématique des cordes vocales ne soit effectuée.
Dans une étude impliquant 26 hôpitaux scandinaves avec 3 660 opérations thyroïdiennes enregistrées, les établissements qui pratiquaient une laryngoscopie postopératoire de routine ont signalé des taux d’ECV presque deux fois supérieurs à ceux qui ne le faisaient pas [2].
Une lésion postopératoire du RLN est considérée comme permanente si l’immobilité ou le dysfonctionnement complet de la corde vocale dure plus d’un an [3].
Des blessures permanentes ont été documentées chez jusqu’à 1,4 % et des blessures transitoires chez 5,2 à 12,6 % des patients, selon des études utilisant l’examen postopératoire de routine des cordes vocales [4, 5].
Les facteurs de risque signalés pour les lésions peropératoires du RLN comprennent l’âge avancé, le goitre intrathoracique, la thyréotoxicose, la malignité de la thyroïde, une thyroïdectomie antérieure, une réintervention pour saignement, une intervention chirurgicale étendue, un volume de cas hospitalier faible ou moyen et un faible volume de cas de chirurgien. [2.5-8].
L’ objectif principal de cette étude était d’évaluer de manière prospective la prévalence de la parésie accidentelle préopératoire des cordes vocales et le taux d’incidence des lésions périopératoires du RLN, à l’aide d’un dépistage laryngoscopique de routine, avant et après une chirurgie thyroïdienne.
Les objectifs secondaires étaient d’identifier les facteurs de risque de lésion RLN et d’analyser les résultats du PCV postopératoire au cours d’un suivi de 12 mois.
| matériel et méthodes |
> Étudier les patients
Il s’agissait d’une étude observationnelle menée dans un seul établissement et basée sur des données collectées de manière prospective. Le comité d’éthique local a approuvé cette étude et le consentement éclairé des patients n’a pas été requis.
Tous les patients consécutifs ayant subi une nouvelle ou une nouvelle chirurgie thyroïdienne entre janvier 2011 et décembre 2016 ont été enregistrés de manière prospective dans une base de données électronique, dans le cadre d’une initiative de qualité chirurgicale, dans le but d’améliorer les soins. du patient.
Les données de suivi pour l’analyse finale ont été collectées rétrospectivement jusqu’à 12 mois après l’opération.
Tous les patients référés pour une évaluation chirurgicale élective ont subi un examen clinique, une échographie thyroïdienne et une biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNAB), le cas échéant. Les indications chirurgicales ont été enregistrées comme suit : goitre primaire, goitre récurrent (chirurgie thyroïdienne antérieure), nodule thyroïdien suspect, nodule thyroïdien malin, achèvement d’une thyroïdectomie, hyperthyroïdie ou autre indication.
« Nodule thyroïdien suspecté » était défini comme une néoplasie folliculaire ou une suspicion clinique de malignité (basée sur la taille, l’apparence ou le taux de croissance sur l’imagerie échographique), lorsqu’un FNAB n’était pas concluant [9].
Les patients présentant un nodule thyroïdien suspect ont subi une hémithyroïdectomie. La thyroïdectomie était réalisée dans un deuxième temps s’il était prouvé que le nodule retiré était malin.
L’indication chirurgicale était définie comme « nodule thyroïdien malin » lorsque le FNAB préopératoire était clairement malin, selon le système Bethesda [10].
L’hypocalcémie postopératoire était définie comme une calcémie ionisée inférieure à 1,16 mmol/L pendant plus de 2 jours postopératoires, nécessitant un traitement médicamenteux et/ou une prolongation du séjour hospitalier. Un chirurgien à faible volume était défini comme celui qui effectuait moins de 20 interventions par an.
> Évaluation et suivi des cordes vocales
Tous les patients ont subi une évaluation indépendante de la fonction des cordes vocales par des oto-rhino-laryngologistes non impliqués dans l’intervention chirurgicale.
Une laryngoscopie indirecte et/ou une fibrolaryngoscopie étaient systématiquement réalisées avant et après la chirurgie. La fibrolaryngoscopie a été utilisée dans les cas où la visibilité en laryngoscopie indirecte était insuffisante ou sous-optimale.
Une laryngoscopie postopératoire a été réalisée avant la sortie. Un « nouveau PCV » a été défini comme un nouveau PCV diagnostiqué en postopératoire, qui n’avait pas été détecté lors de l’examen préopératoire.
Les patients atteints de PCV devaient faire l’objet d’un suivi d’un mois, puis suivis pendant environ un an après l’opération, ou jusqu’à la récupération spontanée de la fonction des cordes vocales. La « récupération complète » du PCV postopératoire a été déterminée par la récupération complète de la fonction normale des cordes vocales, documentée lors d’un examen laryngoscopique.
Une « guérison presque complète » du PCV a été définie comme le retour de la fonction des cordes vocales après une paralysie, sans symptômes, avec seulement un dysfonctionnement résiduel minime à l’examen laryngoscopique. En cas de données de suivi insuffisantes, l’issue naturelle du PCV était définie comme incertaine, à moins qu’une lésion majeure du RLN n’ait été vérifiée en peropératoire.
> Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de SPSS Statistics 24.0 (IBM Corp, Armonk, NY). Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart type (SD). Le test exact de Fisher ou le test du Chi carré de Pearson ont été utilisés pour comparer les données nominales.
Des analyses univariées et multivariées ont été effectuées sur les variables indépendantes pour identifier les facteurs de risque de PCV postopératoire, en utilisant des modèles de régression logistique et par étapes avec élimination des variables. Le rapport de cotes (OR) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % a été utilisé pour refléter la probabilité d’un nouveau PCV postopératoire.
La méthode Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer le taux de récupération du PCV au cours du suivi de 12 mois. Les valeurs de P < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.
| Résultats |
Au cours de la période d’étude de 6 ans, 920 opérations thyroïdiennes ont été réalisées sur 866 patients (âge moyen 55 ± 16 ans, 82 % de femmes), avec 1 296 nerfs à risque.
La laryngoscopie pré et postopératoire a été réalisée respectivement dans 95 % et 98 % des cas. En préopératoire, 24 patients (2,8 %) avaient eu une PCV avant l’opération primaire ; 14 étaient symptomatiques.
Six avaient déjà subi une opération homolatérale de la thyroïde, ce qui était la cause probable de la blessure. Huit patients présentant un PCV préopératoire présentaient un nodule thyroïdien malin du même côté que la parésie, tandis que 10 patients n’avaient aucune cause connue de PCV accidentel préopératoire, donc considéré comme idiopathique. Dix-neuf des PCV préopératoires ont persisté et 5 ont disparu au cours du suivi postopératoire.
En postopératoire, un nouveau PCV unilatéral a été détecté après 51 opérations. Deux patients ont eu un nouveau PCV bilatéral après la chirurgie ; Une opération avait été réalisée en raison d’un goitre récurrent et dans l’autre l’indication était une hyperthyroïdie.
Deux des 51 patients présentant un nouveau PCV avaient un PCV controlatéral préopératoire et avaient donc un PCV bilatéral postopératoire. Les taux de nouveaux PCV étaient de 5,8 % ( n = 53/920) pour les opérations et de 4,2 % ( n = 55/1 296) pour les nerfs à risque.
Les taux de nouveaux PCV et PCV permanents étaient de 5,2% et 2,9% pour le goitre primaire, 22,5% et 15,0% pour le goitre récurrent, 3,7% et 1,8% pour les opérations réalisées pour un nodule thyroïdien suspect, 20,5% et 12,8% pour les opérations avec tumeur maligne. confirmés par la FNAB, et respectivement 4,1 % et 0,8 % pour les thyroïdectomies dues à une hyperthyroïdie. Une histologie maligne a été trouvée dans 172 (19 %) des 920 échantillons chirurgicaux envoyés en pathologie.
Une maladie maligne inattendue a été trouvée dans 39/383 (10 %) des opérations réalisées pour un goitre symptomatique. Des tumeurs malignes ont été confirmées dans 73/271 (27 %) des cas opérés pour nodule thyroïdien suspect ou indéterminé.
En outre, 17 tumeurs malignes supplémentaires ont été trouvées dans 56 thyroïdectomies complètes (taux d’incidence de 30 % pour les procédures de résection complète). Lorsque la FNAB a révélé une forte suspicion de malignité, l’examen histologique postopératoire a confirmé un carcinome dans 97 % des cas (dont un s’est avéré être un adénome folliculaire).
> Facteurs de risque de PCV postopératoire
L’analyse univariée des facteurs de risque d’un nouveau PCV a montré que le goitre récurrent et le FNAB vérifiant un nodule thyroïdien malin étaient des prédicteurs préopératoires importants de lésions du RLN au cours de l’intervention chirurgicale. D’autres facteurs de risque liés à l’opération pour les lésions du RLN étaient la thyroïdectomie totale, le curage ganglionnaire concomitant et la sternotomie.
En ce qui concerne les variables postopératoires, l’hypocalcémie, l’histologie maligne et, en particulier, la maladie invasive T3-T4, étaient associées aux lésions.
Au cours de l’opération, le chirurgien a identifié 722 (56%) des 1296 nerfs à risque. Si le RLN était identifié comme intact, il était négativement corrélé au risque de blessure, alors que la déclaration d’une éventuelle blessure était fortement corrélée au PCV.
Un cinquième des interventions ont été réalisées par des chirurgiens ayant un faible volume de cas, avec une expérience de moins de 20 cas par an (allant de 1 à 10 cas par an). Les chirurgiens à grand volume effectuent 20 à 35 opérations par an. Cependant, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les taux de PCV entre les chirurgiens à faible volume et à volume élevé : 7,1 % contre 5,4 % ( P = 0,387).
En analyse multivariée, les facteurs de risque significatifs de PCV étaient la thyroïdectomie totale, le goitre récurrent, l’utilisation de drains et l’histologie maligne à l’examen pathologique final.
Dix-huit patients (34 %) présentant un nouveau PCV présentaient un facteur de risque connu de lésion du RLN avant de subir une intervention chirurgicale (comme une opération antérieure du cou, un goitre sous-sternal ou une intervention chirurgicale prolongée nécessitant une sternotomie ou une thoracotomie).
Le RLN a été volontairement sacrifié dans 3 cas pour assurer une dissection radicale d’une tumeur maligne, et le RLN a été disséqué d’une tumeur dans 6 cas avec un nouveau PCV.
> Résultat naturel du PCV postopératoire
Parmi les 53 patients ayant eu une nouvelle PCV postopératoire (âge moyen 61 ± 15 ans), 42 (79 %) étaient des femmes. Quarante-six patients (87 %) ayant reçu un nouveau PCV étaient initialement symptomatiques.
La récupération complète du PVC a été documentée par examen laryngoscopique chez 14 des 53 patients au cours du suivi. Une guérison presque complète a été documentée cliniquement et visuellement chez 4 patients. De plus, 4 patients ont annulé leur visite de suivi parce qu’ils étaient complètement asymptomatiques et ont également été définis comme « un rétablissement presque complet ».
Le PCV a été définitivement déterminé comme permanent chez 29 patients et 30 nerfs à risque ; un patient a eu un nouveau PCV bilatéral.
Deux patients ont été perdus de vue à 6 mois et leur état de guérison était donc incertain. Pour cette raison, le nombre d’ECP permanentes a été estimé entre 29 et 31 (3,2 à 3,4 %) sur 920 opérations thyroïdiennes et entre 30 et 32 (2,3 à 2,5 %) sur 1 296 nerfs à risque. .
Par conséquent, le taux estimé de guérison complète à 12 mois était de 34 ± 8 % et de 47 ± 8 %, lorsque les guérisons presque complètes étaient incluses.
La plupart des guérisons ont eu lieu au cours des 4 premiers mois et aucune amélioration n’est survenue après 12 mois. Les deux tiers de tous les patients présentant un nouveau PCV ont reçu une thérapie vocale active. Trois patients ont bénéficié d’une laryngoplastie avec injection d’hydroxyapatite de calcium.
| Discussion |
Bien que bien reconnue et largement rapportée dans la littérature, l’incidence du PCV avant et après une chirurgie thyroïdienne est exceptionnellement variable. Une caractéristique importante de la présente étude était que la décision de détecter une PVC ne reposait pas sur le jugement du patient ou du chirurgien.
Au lieu de cela, pratiquement tous les cas ont été examinés de manière indépendante par des enquêteurs tiers (oto-rhino-laryngologistes) avec une couverture de dépistage laryngoscopique de 95 % en préopératoire et de 98 % en postopératoire.
Lang et coll. se sont opposés à l’examen laryngoscopique préopératoire sur la base de leurs résultats chez 302 patients subissant une évaluation de la fonction nerveuse avant et après une chirurgie thyroïdienne [11].
Dans leurs cas, la prévalence du PCV préopératoire était de 2,3 % et un seul des patients (0,4 %) n’avait pas subi de chirurgie thyroïdienne préalable. De même, dans la présente étude, le taux de PCV préopératoire était de 2,8 % ; Cependant, dans 10 cas (1,1 % de l’ensemble des patients), l’étiologie était idiopathique.
Dans la pratique des auteurs de cet ouvrage, les raisons de réaliser une laryngoscopie préopératoire sont :
(1) Pour enregistrer, en cas de PCV postopératoire, s’il était effectivement nouveau et provoqué par la procédure primaire
(2) Dans le cas d’un PCV préopératoire, soyez conscient du risque de PCV bilatéral après la chirurgie. Deux patients ayant déjà eu un PCV unilatéral ont présenté un PCV bilatéral après la chirurgie.
Dans les deux cas, l’indication de l’intervention était un goitre récidivant et le PCV préopératoire était dû à l’intervention primaire. Heureusement, dans les deux cas, les nouveaux PCV étaient transitoires.
Selon ces résultats, l’incidence des nouveaux PCV était de 53 sur 920 opérations (5,8 %) et de 55 sur 1 296 nerfs à risque (4,2 %).
Comparé aux résultats des études précédentes utilisant la laryngoscopie de routine [4,5], le taux de complications était inférieur (5,8 % contre 7,6 à 13,9 %). D’un autre côté, un taux d’hématocrite permanent beaucoup plus élevé a été observé que celui démontré dans les études précédentes (3,2 à 3,4 % contre 0,9 à 1,4 %).
Dans cette étude, moins de la moitié des PCV étaient transitoires, contre environ 80 à 90 % dans les autres études [4,5]. Ces différences notables doivent être analysées en se concentrant, par exemple, sur les caractéristiques des patients, les diagnostics, l’étendue des interventions chirurgicales, les normes signalées et le volume de cas hospitalisés et chirurgicaux.
Dans les hôpitaux qui ont signalé des taux plus faibles d’hématocrite permanent, les opérations étaient généralement réalisées par une équipe chirurgicale expérimentée. L’institution où travaillent les auteurs de cet ouvrage est un hôpital universitaire et, par conséquent, de nombreuses opérations sont réalisées par des chirurgiens en formation.
Il est très important pour tout établissement pratiquant une chirurgie thyroïdienne de reconnaître de manière fiable son taux de lésions RLN, et le risque institutionnel doit être discuté avec le patient lors de la pesée entre la chirurgie et la surveillance.
Les patients doivent être bien informés des taux de complications de l’établissement, plutôt que de se contenter de vagues estimations de risque basées sur la littérature.
Bien que seule une petite proportion de patients atteints de PCV étaient asymptomatiques dans cette étude (13 %), le PCV postopératoire peut facilement passer inaperçu à moins qu’un examen de routine des cordes vocales ne soit mis en œuvre dans le cadre du contrôle de qualité chirurgical. [2].
La visualisation de routine du RLN est considérée comme la référence en matière de prévention de ses blessures [12]. Dans la présente étude, le taux d’identification du NLR n’était que de 56 %.
Il est intéressant de noter qu’aucune différence n’a été constatée dans le taux de PCV dans les cas dans lesquels le RLN était visualisé, par rapport aux cas dans lesquels il ne l’était pas. Pourtant, la visualisation d’un RLN intact pendant la chirurgie était corrélée à la fonction normale des cordes vocales en postopératoire.
Les preuves de la visualisation systématique du RLN sont étayées par des séries de cas, telles que la publication récente de Dhillon et al., de l’hôpital John Hopkins , qui comprenait 2 527 nerfs à risque, avec une évaluation de routine du RLN par le chirurgien traitant dans tous les cas. cas; Les taux rapportés de PCV temporaires (2,9 %) et permanents (0,4 %) pour les nerfs à risque étaient significativement inférieurs à ceux de la présente étude [13].
Cependant, leur étude portait sur une cohorte mixte, comprenant des procédures parathyroïdiennes, alors que les procédures répétées n’étaient pas incluses ; Le taux postopératoire de PCV était de 72/2 153 nerfs à risque (3,3 %) dans les interventions thyroïdiennes primaires, contre 55/1 296 (4,2 %) dans cette étude, avec les interventions primaires et répétées.
De même, l’étude de Dhillon représente la vaste expérience d’un seul chirurgien à grand volume dans l’un des hôpitaux les plus renommés au monde, tandis que la présente étude est une représentation du « monde réel » des résultats dans un petit hôpital. .
Pendant la période d’étude, la neuromonitoring peropératoire n’a pas été utilisée. Bien qu’il soit largement recommandé dans des situations particulières, comme les réinterventions chirurgicales, selon 2 méta-analyses portant sur 23 500 et 9 000 patients poolés, le recours systématique au neuromonitoring n’a pas montré de diminution des taux d’ECV [12,14].
Compte tenu du taux élevé de PCV permanent dans la présente étude, les auteurs ont modifié leur technique après l’étude pour inclure la neurosurveillance et recommander l’identification de routine du RLN.
La présente étude a confirmé que le goitre récurrent est l’un des facteurs de risque les plus importants de PCV postopératoire, avec un risque près de neuf fois supérieur à tous les autres indicateurs combinés.
Auparavant, les patients atteints de goitre bénin récurrent présentaient un risque 4,7 fois plus élevé de PCV permanent dans une étude multi-institutionnelle portant sur 16 448 procédures [6]. Si ce risque est bien identifié dans la littérature, il peut encore être sous-estimé dans les travaux cliniques. Les avantages d’une nouvelle intervention chirurgicale doivent être soigneusement mis en balance avec le risque de blessure du RLN.
Les autres facteurs de risque de lésion du RLN dans cette étude étaient la thyroïdectomie totale, la sternotomie, la dissection des ganglions lymphatiques, l’hypocalcémie et l’utilisation de drains. Dans la thyroïdectomie totale, les deux RLN étaient à risque et le risque était donc au moins deux fois plus élevé que dans le cas de l’hémithyroïdectomie.
La sternotomie, le curage ganglionnaire, l’hypocalcémie et l’utilisation de drains (dans seulement 6 % des opérations) étaient tous associés à une intervention chirurgicale étendue et donc à un risque accru de lésion du RLN. L’utilisation de drains en elle-même n’a pas été identifiée comme facteur de risque de PCV dans une méta-analyse portant sur 1927 patients [15].
Dans la présente étude, le drainage a été utilisé de manière plus libérale, chez 51 % des patients. Ces travaux ont été réalisés à une époque où l’utilisation de dispositifs énergétiques (instruments électroniques de scellement) était adaptée à la pratique courante (utilisée dans 99 % des cas).
L’effet des appareils énergétiques sur le taux de blessures RLN n’a pas pu être évalué, car il n’y avait pas suffisamment de cas pour un groupe témoin ; Seuls quelques patients ont été opérés sans instrument de scellement des vaisseaux.
Presque à l’identique d’une méta-analyse précédente portant sur 1 798 patients, les deux tiers des patients atteints de PCV dans la présente étude ont reçu une thérapie vocale, tandis que seulement 5,7 % ont subi une laryngoplastie par injection [16]. Une thérapie vocale précoce chez les patients atteints de PCV unilatérale a été associée à de meilleurs résultats qu’une rééducation tardive dans une étude rétrospective de 11 ans portant sur 171 patients [17].
La laryngoscopie postopératoire de routine permet un diagnostic précoce et, par conséquent, la mise en place d’une thérapie vocale sans délai, ce qui est également important pour la prévention des problèmes liés à l’aspiration.
De plus, le dépistage de routine des cordes vocales fournit une rétroaction directe au chirurgien et peut aider à prévenir les blessures RLN à l’avenir.
> Limites de l’étude
Bien que cette étude observationnelle ait été réalisée de manière prospective, le suivi n’a pas été structuré et les données ont été extraites de manière rétrospective. Quelques patients atteints de PCV ont refusé le suivi à 12 mois et, par conséquent, la méthode de Kaplan-Meier avec césure de données a été utilisée pour estimer le taux de guérison.
Il n’était pas clairement défini si le RLN avait été identifié avant ou après l’ablation du lobe thyroïdien. Par conséquent, les résultats liés à l’identification du NLR doivent être interprétés avec prudence.
Conclusions
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