| Zusammenfassung |
Verbrennungen bei Kindern kommen vor allem bei Kindern unter 5 Jahren häufig vor und können zu langfristigen körperlichen und psychosozialen Problemen führen. In diesem Review wollen wir die Schlüsselfaktoren und Interventionen vor der Krankenhauseinweisung und nach der Entlassung zusammenfassen, die die langfristigen Ergebnisse von Verbrennungen bei Kindern verbessern können.
Die Pflege kann durch Erste-Hilfe-Behandlung, korrekte Erstbeurteilung der Verbrennungsschwere und Überweisung des Patienten an ein Verbrennungszentrum optimiert werden. Auch die Vorbeugung bzw. Behandlung von Narben und die Nachsorge des Patienten nach der Entlassung sind unerlässlich.
Da die meisten Verbrennungsverletzungen bei Kindern vergleichsweise klein und überlebensfähig sind, deckt dieser Bericht nicht die perioperative Behandlung schwerer Verbrennungen ab, die eine Wiederbelebung mit Flüssigkeit erfordern, oder Verletzungen durch Inhalation.
Kinder mit niedrigem sozioökonomischem Hintergrund und Menschen, die in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen leben, sind überproportional von Verbrennungen betroffen. Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass es noch Raum für kostengünstige Interventionen gibt, um die Versorgung der Patienten mit der größten Belastung zu verbessern. von Brandverletzungen. Aktuelle Wissenslücken und zukünftige Forschungsrichtungen werden diskutiert.
| Einführung |
Verbrennungen bei Kindern kommen häufig vor. Im Jahr 2018 wurden in den USA etwa 110.000 Kinder unter 16 Jahren mit einer Brandverletzung in eine Notaufnahme eingeliefert.1
Im Vereinigten Königreich ergab eine Studie, die Statistiken des Clinical Practice Research Datalink und des National Health Service (bekannt als NHS) zwischen 2013 und 2015 analysierte, eine Schätzung von mehr als 35.000 Notaufnahmen für Kinder im Alter von 0 bis 2015. 15 Jahre und mehr als 8.500 Krankenhauseinweisungen pro Jahr.2 Diese Zahlen sind bei Kindern in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC) höher, und etwa 70 % aller Verbrennungen (in allen Altersgruppen) weltweit treten bei PMBI auf.3
Das Höchstalter für pädiatrische Brandverletzungen liegt bei Kindern unter 2 Jahren;4,5 Im Allgemeinen sind Kinder unter 5 Jahren aufgrund erhöhter Mobilität, Neugier, unreifer Risikowahrnehmung und verspäteter oder fehlender Enthaltsamkeit besonders anfällig für Brandverletzungen Antwort.5,6
Die häufigsten Ursachen für Verbrennungen bei Menschen in Ländern mit hohem Einkommen sind Verbrühungen durch Badewasser, Getränke, Lebensmittel oder heiße Öfen sowie Verbrennungen durch Kontakt mit Kohlen, Auspuffrohren oder Geräten.4,7
Ständig tauchen neue Muster von Verbrennungen auf: Beispiele hierfür sind Verbrennungen im Zusammenhang mit Haarglättern oder Lockenwicklern8 und E-Zigaretten.9
Die meisten Verbrennungen bei Kindern sind klein bis mittelgroß und betreffen weniger als 10 % der gesamten Körperoberfläche (TSA), während fast zwei Drittel weniger als 5 % der TSA betreffen.4
Bevölkerungsdaten, die den langfristigen Gesundheitszustand von Patienten mit Brandverletzungen verfolgen, haben gezeigt, dass die altersbereinigte Sterblichkeit bei Kindern nach einer solchen Verletzung 1,6-mal höher ist. Diese Statistik bleibt hoch für Patienten mit nicht schweren Verbrennungen von weniger als 20 % ASCT (1,4-mal höhere altersbereinigte Sterblichkeit).10 Darüber hinaus haben Kinder mit Verbrennungen ein höheres Risiko, chronische Erkrankungen wie Diabetes,11 Kreislauferkrankungen, 12 Erkrankungen des Bewegungsapparates,13 psychische Erkrankungen14 und Infektionen der Atemwege.15
In einigen Fällen ist dieses Risiko einer chronischen Morbidität in der Kohorte mit nicht schweren Verbrennungen größer als in der Kohorte mit schweren Verbrennungen,12,16, was wahrscheinlich auf die wenigen schweren Verbrennungen zurückzuführen ist, die analysiert werden konnten, und auf die mögliche Überlebensverzerrung der Patienten überlebte nach schweren Verbrennungen. Es ist unklar, ob diese Morbiditäten auf eine Reaktion auf chronischen Stress, eine Funktion der chronischen Erkrankung in einer sozioökonomisch schwachen Familie, die Verbrennung, die die Expression des Genoms des Patienten verändert, oder auf eine Kombination dieser und anderer Faktoren zurückzuführen sind.
Brandnarben haben auch soziale Auswirkungen , die mit Veränderungen im Aussehen einhergehen17, mit Folgeeffekten, die sich auf den Schulbesuch und die Leistung auswirken.18
Eine Verknüpfungsstudie mit 1.556 Kindern (<16 Jahre) mit Brandverletzungen in New South Wales, Australien, ergab, dass sie selbst nach Berücksichtigung sozioökonomischer Faktoren mit größerer Wahrscheinlichkeit bei landesweit standardisierten Schulbeurteilungen fernblieben und niedrigere Testergebnisse erzielten als Kontrollteilnehmer .18 Diese Ergebnisse zeigen, dass selbst eine geringfügige Verbrennung zu einer lebenslangen chronischen Krankheitslast für Kinder führen kann.19
| Herausforderungen bei der Beurteilung der Belastung durch Verbrennungen bei Kindern |
Die meisten der verfügbaren Daten für Patienten mit Verbrennungsverletzungen, die in Repositorien (z. B. dem National Burn Repository der American Burn Association und dem australischen und neuseeländischen Burn Registry) erfasst werden, umfassen nur Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden. mit Brandverletzungen.
Da Verbrennungen bei Kindern meist geringfügiger Natur sind, werden viele davon ausschließlich ambulant behandelt und können daher in herkömmlichen Datenbanken nicht erfasst werden.20 Diese fehlenden Daten bedeuten, dass die tatsächliche Zahl der Verbrennungen bei Kindern sowie die mit deren Bewertung und Behandlung verbundenen Kosten in im Krankenhaussystem und in der ambulanten Versorgung ist nach wie vor unzureichend dokumentiert. Darüber hinaus treten ständig neue Mechanismen für Verbrennungsverletzungen auf, sodass die aktive Prävention von Verbrennungen und die Förderung der Sicherheit eine ständige Notwendigkeit darstellen.
Kampagnen zur Brandverhütung, die auf Rauchmelder in Privathaushalten abzielten , haben einige Erfolge bei der Reduzierung feuerbedingter Verletzungen gezeigt.21 Schulungen und Interventionen zum Thema Sicherheit in Privathaushalten haben jedoch nur einen verstärkten Einsatz von Brandschutzpraktiken gezeigt. Sicherheit, wie zum Beispiel eine sichere Warmwassertemperatur (Odds Ratio 1,41; 95 %-KI 1,07–1,86), ein funktionierender Rauchmelder (1,81, 1,30–2,52), die Verwendung von Feuerlöschern (1,40; 1,00–1,95) oder eine Fluchtmöglichkeit Planen Sie im Brandfall (2,01; 1,45–2,77), anstatt die Häufigkeit von Brandverletzungen bei den Kindern zu verringern.22
Die Gesetzgebung zur Temperatur von Warmwasserbereitern und Warmwasser hat sich als vorteilhaft erwiesen. Harvey et al.23 fanden heraus, dass nach der Einführung eines Gesetzes in New South Wales im Jahr 1999, das die Warmwasserversorgung auf 50 °C beschränkte, die Krankenhauseinweisungsraten wegen Verbrühungen bei Erwachsenen und Kindern im Laufe der Jahre jährlich um 6 % zurückgingen. nach 9 Jahren, obwohl ein Teil dieser Verringerung möglicherweise auf Veränderungen im Management der Verbrennungsversorgung zurückzuführen war. In ähnlicher Weise war nach der Gesetzgebung von 2004 in Ontario, Kanada, zwischen 2002 und 2010 ein Rückgang um 0,19 Verbrühungen pro 100.000 Menschen (alle Altersgruppen) zu verzeichnen, obwohl die Krankenhauseinweisungsraten unverändert blieben. 24
Es ist möglicherweise noch zu früh, um die gesamten Auswirkungen dieser Gesetzgebung abzuschätzen, da Daten aus den USA darauf hinweisen, dass eine regelmäßige Überprüfung der Temperatureinstellungen im Rahmen der jährlichen Wartung erforderlich ist. Eine gemeinschaftsbasierte, randomisierte Studie zu Haussicherheitsbesuchen in Baltimore (MD, USA) im Jahr 2013 ergab, dass 24 Jahre nach der Einführung freiwilliger Standards für Warmwassertemperatureinstellungen durch die Hersteller 41 % der Haushalte Warmwasser über 49 °C hatten, was mit Risiken verbunden ist höher in Mietobjekten mit Gaswarmwasserbereitern.25
Heißgetränke sind seit mindestens 10 Jahren die häufigste Ursache für Verbrennungen bei Kindern.26,27
Trotz zahlreicher multimodaler Kampagnen zur Aufklärung der Öffentlichkeit über die Vermeidung von Verbrennungen bei Kindern konnten die Präventionsbemühungen diese Statistik nicht senken.22
| Vorklinische und gemeinschaftliche Pflege |
> Erste Erste-Hilfe-Behandlung in der Gemeinde
Da sich die meisten Verbrennungen zu Hause ereignen,28 sind Familienmitglieder (z. B. Eltern oder Geschwister) häufig die Ersthelfer am Unfallort. Diese Ersthelfer verfügen in der Regel über keine medizinische Ausbildung und wenig Wissen über die Behandlung von Verbrennungen, aber dieses Mal bietet sich die früheste Gelegenheit, eine Pflege zu leisten, die die Patientenergebnisse verbessern kann.
Eine Studie aus dem Jahr 2018 mit 2.522 Kindern mit Verbrennungen, die sich in einem pädiatrischen Verbrennungszentrum in Queensland, Australien, vorgestellt hatten, ergab, dass zwar 92,6 % der Patienten Erste-Hilfe-Behandlung erhielten, diese jedoch nur bei 31,3 % angemessen war. . Jüngeres Alter (0–2 Jahre) oder Jugendalter (15–16 Jahre), ländliche oder abgelegene Orte sowie Verbrennungen durch Strahlungshitze und Flammen wurden mit unzureichender Erste-Hilfe-Behandlung in Verbindung gebracht.29
Im Jahr 2019 zeigte eine telefonische Interventionsstudie an Mütter über 18 Jahren zur Vorbeugung von Verbrennungen durch heiße Getränke in Queensland, Australien, dass zwar 94 % eine Verbrennung mit kaltem fließendem Wasser behandeln würden, nur 10 % wussten, dass dies erforderlich sei für mindestens 20 Minuten.30
Eine Studie aus dem Jahr 2005 unter 462 Beschäftigten im Gesundheitswesen in Perth (WA, Australien) ergab, dass weniger als 20 % in der Lage waren, vier Erste-Hilfe-Szenarien bei Verbrennungen richtig zu beantworten.31 Ebenso ergab eine Umfrage aus dem Jahr 2020 unter 1.438 Beschäftigten im Gesundheitswesen in Saudi-Arabien, dass nur 67 % wussten, wie man kaltes Wasser als erste Hilfe bei Verbrennungen anwendet und dass 65 % traditionelle Heilmittel (z. B. Honig oder Zahnpasta) verwenden würden.32
Teilweise könnten diese Ergebnisse auf die im Internet verfügbaren ungenauen Informationen zurückzuführen sein33, und es besteht offensichtlich kein Konsens darüber, was eine optimale Erste-Hilfe-Behandlung bei Verbrennungen darstellt und wann ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden sollte. Aktuelle Richtlinien empfehlen vier Schritte bei der Erstbehandlung von Verbrennungen:
1. Entfernen Sie: Kleidung, Windeln und Schmuck, die den Verbrennungsbereich komprimieren und von einer Hauptverletzungsquelle entfernen.
2. Kühlen: Wundbereich nur mit kaltem fließendem Wasser für 20 Minuten; kein Eis verwenden; Halten Sie den Patienten warm und hören Sie auf, ihn mit fließendem Wasser zu kühlen, wenn er zittert oder seine Extremitäten zyanotisch werden.
3. Abdeckung: Die Wunde mit einem sauberen, nicht haftenden Verband; Tragen Sie keine Cremes, Öle oder andere Haushaltsmittel auf.
4. Suchen Sie bei allen Verbrennungen mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm oder bei Verbrennungen im Gesicht, an den Händen, Füßen, in der Leistengegend oder am Gesäß einen Arzt auf, oder wenn der Patient möglicherweise Rauch oder Feuer eingeatmet hat.
> Angemessene Erste Hilfe zur Verbesserung der Patientenergebnisse
Während Erste Hilfe bisher vor allem als Mittel zur Schmerzlinderung verstanden wurde, zeigt sich mittlerweile, dass Kühlung als erste Maßnahme auch Gewebe schonen könnte. Kontrollierte präklinische Studien haben ergeben, dass eine 20-minütige Einwirkung von kaltem Wasser die Tiefe der Gewebeschädigung verringert und die Rate der Wundreepithelisierung verbessert.34–36
Klinische Daten haben gezeigt, dass mehrere Patienten durch 20-minütige Anwendung von kaltem, fließendem Wasser innerhalb von 3 Stunden nach der Verbrennung bessere Ergebnisse erzielten. Zu diesen Ergebnissen gehören eine schnellere Reepithelisierung der Wunde,37 weniger Hauttransplantationen und eine geringere Transplantatfläche,37–40 ein kürzerer Krankenhausaufenthalt28,39 und eine deutlich geringere Zahl von Aufnahmen auf Intensivstationen.39
Eine prospektive klinische Studie hat gezeigt, dass das Abkühlen einer Verbrennung in vivo im Vergleich zu unbehandelter betroffener Haut mit einer geringeren Gewebeschädigung verbunden ist.41
Internationale Erste-Hilfe-Richtlinien bei Verbrennungen stimmen größtenteils mit diesen vier Schlüsselschritten überein;42–44, es gibt jedoch gewisse Unterschiede bei den Richtlinien zu Sicherheit, Kühlmethoden, optimaler Dauer und Überweisungskriterien.45 Dieser Unterschied in der Kommunikation zwischen wichtigen Organisationen für den Schutz vor Verbrennungen ist wahrscheinlich aufgrund mangelnder öffentlicher Kenntnis und unzureichender Nutzung von Erster Hilfe.29
Obwohl eine Erste-Hilfe-Behandlung den schnellen Zelltod bei hohen Temperaturen verhindern soll, umfassen andere theoretische Mechanismen der Gewebewiederherstellung die Erhaltung des Mikrogefäßsystems, die Verringerung von Ödemen und die Reduzierung von Entzündungsmediatoren.46
> Erstversorgung durch vorklinisches medizinisches Fachpersonal
Sanitäter spielen eine entscheidende Rolle bei der präklinischen Versorgung von Verbrennungsverletzungen, indem sie die Schmerzlinderung angemessen steuern und Erste-Hilfe-Maßnahmen einleiten oder ergänzen sowie die Vitalfunktionen des Patienten (einschließlich der Temperatur) während des Transports überwachen.47
Die schnelle Verabreichung von lebenserhaltenden Maßnahmen vor dem Transport zu einem Trauma- oder Verbrennungszentrum, bekannt als „Scoop and Run“, ist wahrscheinlich hilfreich, um das Überleben bei lebensbedrohlichen Verbrennungen zu sichern, die eine Flüssigkeitsreanimation und Atemwegskontrolle erfordern.48
Da die meisten Verbrennungen im Kindesalter jedoch nicht tödlich verlaufen, kann eine längere Zeit vor Ort zur Stabilisierung des Patienten dazu beitragen, sicherzustellen, dass die angemessene Dauer der kühlenden Ersten Hilfe möglichst zeitnah zum Zeitpunkt der Verletzung erfolgt. Verbrennungsverletzungen, während gleichzeitig die Temperatur des Patienten überwacht und Analgetika verabreicht werden.49
Provisorische Verbände, darunter ein sauberes, leichtes Tuch oder eine Plastikfolie, und passive Wärmestrategien wie z. B. Rettungsdecken (überzogen mit einer leichten Plastikfolie mit einem metallisch reflektierenden Mittel) sind in Rettungsfahrzeugen unerlässlich, um eine angemessene Versorgung von pädiatrischen Patienten mit Brandverletzungen zu ermöglichen.50
> Behandlung akuter Brandwunden auf Krankenhausebene
Der Erstbetreuer (z. B. Rettungssanitäter, Personal der Notaufnahme oder Allgemeinmediziner) sollte alle Verbrennungen im Kindesalter mit einem Krankenhaus oder Verbrennungszentrum besprechen, um festzustellen, ob eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum erforderlich ist oder der Patient unter Anleitung vor Ort behandelt werden kann Stellen Sie sicher, dass Sie den gleichen Pflegestandard erhalten.
Ein Krankenhausaufenthalt ist im Allgemeinen gerechtfertigt, wenn die Verbrennungen mehr als 5 % des ASCT beeinträchtigen, wenn der Verdacht besteht, dass die Verbrennung die Atemwege beeinträchtigt, wenn der Patient eine Wiederbelebung mit Flüssigkeit oder eine Analgesie benötigt oder wenn die Notwendigkeit einer Operation (z. B. Escharotomie) in Betracht gezogen wird. , Debridement von Wunden oder Transplantaten). Darüber hinaus können familiäre, soziale Faktoren und die Entfernung zwischen dem Wohnort des Patienten und dem Verbrennungszentrum eine Aufnahme des Patienten erforderlich machen, auch wenn die Verbrennung möglicherweise ambulant behandelt werden kann.51
Verbrennungen sind schmerzhaft und belastend: Eine wirksame Behandlung erfordert einen multidisziplinären Ansatz zur Behandlung der zugrunde liegenden Schmerzen , der Eingriffsschmerzen und aller perioperativen Schmerzen während der Behandlung von Verbrennungswunden.52
Die Schmerz- und Stresskontrolle ist von Beginn der Behandlung an von entscheidender Bedeutung, da sich die verlängerte Freisetzung von Schmerzmediatoren nachteilig auf den normalen Wundheilungsprozess auswirkt53 und sich sogar negativ auf die Reepithelisierung auswirkt54
In den meisten Fällen wird die Opioid-Analgesie von Sanitätern oder in der Notaufnahme verabreicht; Diese Behandlung ist erforderlich, bis das Wundbett ausreichend gereinigt ist, um alle Ablagerungen, Blasen und lose Haut von der Wundstelle zu entfernen.
Eine Vollnarkose kann erforderlich sein, um schmerzhaftere Verbrennungen an Händen und Füßen, größere Verbrennungsoberflächen, tiefere Verbrennungen, Verbrennungen an mehreren anatomischen Stellen und Umstände zu reinigen, bei denen dem Kind der erste Verband in einem anderen Krankenhaus als bei Verbrennungen angelegt wurde wo er möglicherweise eine unzureichende Analgesie erhalten hat.55
Bei wöchentlichen oder zweimal wöchentlichen Taping-Eingriffen kann die Analgesie eine Kombination aus Paracetamol, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, Benzodiazepinen, Opioiden, Ketamin und Lachgas umfassen,56 ergänzt durch nichtpharmakologische Therapien.57
Auch Eltern und Betreuer verspüren während der Verbrennungsepisode des Kindes Kummer und Angst.58 Außerdem können ihre eigenen Symptome von posttraumatischem Stress und Schuldgefühlen den Kummer des Kindes beeinflussen.59 Eine gute Kommunikation zwischen dem medizinischen Team und den Eltern oder Betreuern kann hilfreich sein Verwalten Sie die Erwartungen an den Eingriff und ermöglichen Sie den Eltern, ihr Kind beim Verbandwechsel zu unterstützen und abzulenken.60
Akute chirurgische Eingriffe spielen bei der pädiatrischen Versorgung von Verbrennungsverletzungen eine entscheidende Rolle, und es ist wichtig, die Einschätzung des Patienten mit der Erfahrung des klinischen Teams und seiner Einrichtungen zusammenzubringen. Obwohl die meisten Brandverletzungen bei Kindern teilweise dick sind und bei konservativer Behandlung heilen, ist das Risiko einer Infektion und langfristigen Narbenbildung umso größer, je länger die Heilungszeit ist.61
Eine genaue Diagnose der Verbrennungstiefe bleibt eine Herausforderung, und die Vorhersage des Heilungsverlaufs ist von entscheidender Bedeutung für die klinische Entscheidungsfindung, insbesondere im Hinblick auf die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs.62
Bisher war der Laser-Doppler das am häufigsten verwendete Gerät mit Nutzen bei der Vorhersage des Verlaufs von Verbrennungswunden bei Kindern.63 Diese Technologie ermöglicht einen beschleunigten geeigneten chirurgischen Eingriff und erleichtert die objektive Bewertung von Verbrennungswunden für Vergleichsstudien. von neuartigen Eingriffen, wie zum Beispiel neuen Verbänden, Debridement-Methoden oder Wundverschlusstechniken.
Fortschritte in der Technologie haben es Verbrennungsspezialisten zunehmend ermöglicht, Gewebe zu retten, die Anzahl der Entnahmestellen zu verringern und die Heilungszeit zu verkürzen, wodurch das Gesamtergebnis verbessert wird. Fortschrittliche Wundauflagen wie nanokristalline Silberauflagen reduzieren Entzündungen, Infektionen und die anschließende Skarifizierung.64 Unterdruckverbände kontrollieren Ödeme, reduzieren die Bakterienbelastung und ermöglichen eine Gewebewiederherstellung, indem sie die Heilungszeit und Komplikationen verkürzen. Narben.65
Der chirurgische Einsatz von Hautgerüsten wie NovoSorb BTM auf Basis synthetischer und biologisch abbaubarer Polymere (PolyNovo, Carlsbad, CA, USA) hat einen schnellen anfänglichen Wundverschluss bei Verbrennungen in voller Dicke ermöglicht, mit einer Membran zur vorübergehenden Versiegelung, die eine spätere sekundäre Wunde ermöglicht Verschluss der Wunde;66 und die Therapie mit autologen Zellen, die am Ort der Behandlung gesammelt wurden, hat den Eingriff mit minimalen Entnahmestellen erleichtert.62,67
Die Notwendigkeit einer konventionellen scharfen tangentialen Wundexzision wurde durch den Einsatz verschiedener Instrumente reduziert, darunter Hydrodissektion (Versajet; Smith and Nephew, Watford, UK) und Debridement von Verbrennungswunden mit Lösungen wie Nexobrid (MediWound, Yavne, Israel), einer Mischung von proteolytischen Enzymen mit Bromelain, was vielversprechende Ergebnisse zeigt.68
| Narbenmanagement und Langzeitpflege |
> Narben bei heranwachsenden Kindern
Verbrennungsnarben können erhebliche Auswirkungen auf Kinder haben, die nach ihrer Verletzung weiter wachsen. Jüngeres Alter, bakterielle Infektionen und Hautspannung sind Risikofaktoren für die Entwicklung hypertropher Narben.69 Größere Verbrennungen,
Wunden, deren Reepithelisierung länger als 14 Tage dauert, und mehrere chirurgische Eingriffe sind ebenfalls Risikofaktoren für die Entstehung dieser Art von Narben.70 Narben, die sich über den Gelenken befinden, können zu Kontrakturen führen71, die den Bewegungsbereich einschränken und sich negativ auf die Beweglichkeit auswirken .
Um narbenbedingte Spannungen zu lösen, werden rekonstruktive chirurgische Techniken eingesetzt, die manchmal mehrere Eingriffe erfordern, bis das Kind sein Wachstum abgeschlossen hat oder das Erwachsenenalter erreicht hat. Die Narbenprävention bzw. -behandlung beginnt in der ersten Phase der Akutversorgung und dauert lange nach dem Wundverschluss an.
Pädiatrische Patienten kehren oft viele Jahre nach einer Verbrennung zur Untersuchung und Narbenbehandlung in die Ambulanz des Krankenhauses zurück. Die meisten Kinderkrankenhäuser nehmen nur Patienten unter 16 Jahren auf und müssen den Patienten an eine Verbrennungsstation für Erwachsene überweisen, um die weitere Behandlung zu erleichtern, obwohl die Prozesse und Wege für einen solchen Übergang und eine laufende Pflege oft komplex sind.
> Objektive und präzise Beurteilung der Brandnarbe
Eine objektive und genaue Messung der Narbenreste ist unerlässlich, um die Narbenbehandlung bei einzelnen Patienten zu beurteilen und die Ergebnisse verschiedener Behandlungen zu vergleichen. Trotz der fortschreitenden Entwicklung der Verbrennungsbehandlung als Fachgebiet seit den 1950er Jahren bleibt die Beurteilung von Verbrennungsnarben umstritten. Es wurden mehrere Narbenbewertungsskalen entwickelt, die jedoch je nach analysierter Patientenpopulation, untersuchten Narbeneigenschaften und bewerteten Zeitpunkten (einzeln vs. längs) variieren.72
Die Vancouver Scar Scale (VSS)73 ist nach wie vor das am weitesten verbreitete Bewertungssystem, weist jedoch allgemein anerkannte Einschränkungen im Zusammenhang mit subjektiven Elementen innerhalb der Bewertung auf, was zu einer geringen Zuverlässigkeit zwischen den Bewertern führt.74,75 Diese Einschränkungen haben zur Entwicklung mehrerer Systeme geführt modifizierte VSS-Skalen und neue Skalen zur Verbesserung der Objektivität und zur Einbeziehung der Symptome des Patienten und der psychologischen Auswirkungen der Brandnarbe.
Beispiele für diese Skalen sind das modifizierte VSS in Verbindung mit der ASCT (VSSm-ASCT),76 die Patient and Observer Scar Assessment Scale (POAS; sechs Punkte, die sowohl vom Patienten oder Betreuer als auch von einem Beobachter bewertet werden, darunter Juckreiz und Schmerzen),77 ,78 und das Brisbane Burn Scar Impact Profile (BBSIP; 58 Punkte zur Bewertung der physischen Auswirkungen und der psychosozialen Morbidität der Narbe und der Narbenbehandlung auf das Kind und die Familie, ausgefüllt vom Patienten oder Betreuer).79,80
Neue Technologien haben die Fähigkeit zur objektiven Beurteilung von Brandnarben verbessert81, einschließlich der Höhe und Dicke der Narbe (Ultraschall), der Oberfläche der Narbe (dreidimensionale Fotografie) und der Flexibilität der Narbe als Reaktion auf eine standardisierte Stärke (z. B. Cutometer),82 Farbe und Pigmentierung (z. B. Mexameter), Textur und Feuchtigkeitsgehalt sowie Empfindlichkeit.
Es gibt kein einzelnes Bewertungssystem, das alle diese Elemente berücksichtigt, und mehrere erfordern die Verwendung unterschiedlicher Geräte, um nur einen Aspekt der Narbe zu bewerten. Darüber hinaus können einige Werkzeuge bei jüngeren Kindern nicht einfach eingesetzt werden und erfordern Investitionen in Ausrüstungskosten, Personalzeit und Schulung. Ein Gerät, das DermaLab Combo (Cortex Technology, Hadsund, Dänemark), enthält ein Spektrophotometer zur Beurteilung von Erythem und Pigmentierung sowie eine Ultraschallsonde für die Dicke und eine Saugwirkung für die Elastizität.83
Obwohl mehrere Studien diese Instrumente zur Narbenbeurteilung validiert haben, haben andere keine gute Korrelation zwischen den beiden am weitesten verbreiteten klinischen Bewertungssystemen, VSS und POSAS, gezeigt Zeitlich und technisch gesehen ist dies noch immer schwer fassbar, aber von entscheidender Bedeutung, um weitere Fortschritte bei der Behandlung von Brandnarben zu ermöglichen.
> Narbenpflege nach der Entlassung
Die Narbenreifung setzt sich nach der Entlassung noch mehrere Monate fort, wobei die maximale Narbenaktivität typischerweise 3–6 Monate nach einer Verbrennung auftritt.
Daher hat sich gezeigt, dass die Beurteilung der Narbe drei Monate nach der Verletzung anhand der POSAS-Scores bei Erwachsenen und Kindern eine Prognose für die langfristigen Ergebnisse liefert.78 Während dieser Zeit können verschiedene Strategien den Remodellierungsprozess und das Endergebnis der Narbe potenziell verbessern.
Angesichts der weitreichenden Auswirkungen der Narbenbildung auf die psychosozialen und körperlichen Folgen ist die Notwendigkeit, die Narbenbildung zu minimieren, klar. Zu den üblichen Eingriffen gehören Druckkleidung, Silikon-Kontaktmedien und Narbenmassage.
Die Beweise für die Wirksamkeit dieser Interventionen sind gemischt. Viele Studien deuten darauf hin, dass diese Interventionen nur einen begrenzten oder keinen Nutzen für das Narbenergebnis oder die Lebensqualität haben85 und es keinen Unterschied zwischen dem Nutzen gibt, der entweder von der Interventionsperson oder von der Kombination aus Druck und Silikon erzielt wird .86 Angesichts der Auswirkungen und Kosten dieser Behandlungen ist eine zusätzliche Überlegung für den Einsatz dieser Eingriffe, insbesondere von Druckkleidung, erforderlich.87
Postburn Pruritus tritt in gewissem Ausmaß bei fast allen Patienten auf; Sie kann innerhalb weniger Tage nach der Verletzung beginnen und viele Jahre anhalten.
Die Intensität des Juckreizes nimmt mit der Zeit ab, aber selbst zum Zeitpunkt der Entlassung kann es bei Kindern zu Schlafstörungen kommen.88 Es scheint lokale kutane und juckende Faktoren sowie neuropathische Elemente zu geben, die mit einer Schädigung der peripheren Schmerzfasern in Zusammenhang stehen der Zeitpunkt der Verbrennungsverletzung und der zentralen Sensibilisierung.
Lokale Faktoren können auf topische Kortikosteroide und orale Antihistaminika (H1-Antagonisten) ansprechen, neuropathische Elemente könnten jedoch wichtiger sein und mit einer stärkeren Reaktion auf Gabapentinoide korrelieren.89,90
Obwohl lokale Faktoren weniger entscheidend zu sein scheinen, kann auch eine Behandlung mit Feuchthaltemitteln auf Paraffinbasis wie Sorbolene (Mineralöle und Wasser) oder E45 (weiches weißes Paraffin, flüssiges Paraffin und Lanolin; Reckitt Benckiser, Sydney, NSW, Australien) hilfreich sein. reduzieren den Juckreiz und werden im Allgemeinen als Teil der Routinepflege nach vollständiger Heilung der Brandwunde empfohlen, wenn auch mit wenigen wissenschaftlichen Beweisen.91,92
So wie Feuchtigkeitscremes aufgrund des Schweiß- und Talgdrüsenverlusts nach einer Brandverletzung empfohlen werden, wird auch die Verwendung von Sonnenschutzmitteln bei einer Brandnarbe aufgrund des Verlusts von Melanozyten im Narbengewebe empfohlen.
Auch hier gibt es kaum Belege für diese Empfehlung, aber einige Daten deuten darauf hin, dass Kinder mit schweren Brandverletzungen unabhängig von Sonneneinstrahlung und der Verwendung von Sonnenschutzmitteln eine Vitamin-D-Ergänzung benötigen.93
Bei der Behandlung von Verbrennungsnarben bei Kindern werden zunehmend invasivere Eingriffe eingesetzt, darunter die Verwendung von Mikronadeln oder ablativen fraktionierten CO₂-Lasern.
Der Großteil der in diesem Bereich veröffentlichten Literatur befasst sich mit Narben nach Verbrennungen bei Erwachsenen 94,95 und es bestehen nach wie vor erhebliche Einschränkungen aufgrund des unzureichenden Verständnisses der Mechanismen, die bei der Narbenumgestaltung oder der Neuorganisation der extrazellulären Matrix eine Rolle spielen. Dieser Mangel an Forschung führt zu Ungleichheiten bei den Behandlungsprotokollen (Energieeinstellungen, Tiefe, Zeitpunkte nach der Verbrennung für die Anwendung, Dauer der Anwendung und Kombination mit topischen Produkten) und möglicherweise zu minimierten oder sogar negativen Auswirkungen durch unangemessene oder übermäßige Anwendung.
Bei Kindern sind diese Therapien meist regelmäßig über mehrere Monate oder Jahre hinweg erforderlich und erfordern eine Vollnarkose. Aufgrund der Enttäuschung über die aktuellen Narbenergebnisse sind die Pflegekräfte jedoch nach wie vor überraschend begeistert von der Übernahme dieser Interventionen.96 Darüber hinaus gibt es nur sehr wenige Studien, die objektive Narbenbewertungstechniken zum Vergleich der Behandlungseffekte verwenden, was teilweise auf die begrenzten verfügbaren Maßnahmen oder die wenigen geeigneten Kontrollen zurückzuführen ist. Daher bleibt die weitere Erforschung optimaler Behandlungsmechanismen und -protokolle für den breiten Nutzen dieser Therapien unerlässlich.
Bei der Narbenrekonstruktion können verschiedene chirurgische Ansätze untersucht werden, um Narbeneigenschaften zu verbessern. Eine Kontraktur kann eine chirurgische Lösung mit oder ohne Einbringung von neuem Gewebe in den Bereich erfordern.
Auch die Pigmentierung der Haut kann abnormal sein (hyperpigmentiert oder hypopigmentiert). Chirurgisch kann nach Dermabrasion, Mikronadelung oder Lasertherapie eine Suspension autologer Zellen mit Recell Skin Spray (Avita Medical, Valencia, LA, USA) in den Bereich eingeimpft werden, wo eine Biopsie des narbenlosen proximalen Bereichs durchgeführt wird. kann zur Repigmentierung von Narbenbereichen verwendet werden.97
Gepulster Farbstofflaser wurde bei Verbrennungsnarben eingesetzt, obwohl es kaum Belege für seinen Einsatz zur Verringerung der Narbenvaskularität im Vergleich zu Gefäßanomalien wie Kapillarfehlbildungen (z. B. Portweinfleck) gibt.98 ,99 Es gibt auch tarnende kosmetische Make-up-Optionen für Patienten müssen die Narbe an die Farbe des sie umgebenden Fußes anpassen, was sich insbesondere bei Jugendlichen positiv auf die Lebensqualität und die Sozialisation auswirken kann.100
> Psychosoziale Auswirkungen nach der Entlassung
Verbrennungsverletzungen sind traumatisch und bis zu 30 % der Kinder, die in der frühen Kindheit einem Trauma ausgesetzt waren, können Symptome von pädiatrischem medizinischem traumatischem Stress entwickeln, der mit der Verletzung selbst oder den daraus resultierenden medizinischen oder therapeutischen Verfahren zusammenhängt.101
Die Prävalenz emotionaler und Verhaltensstörungen bei Kindern unter 6 Jahren mit Brandverletzungen wird mit 35 % einen Monat nach der Verbrennung und 27 % sechs Monate nach der Verbrennung angegeben, wobei psychische Störungen einschließlich einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert wurden ). ), oppositionelle Trotzstörung und Trennungsangststörung.102
Unbehandelt können Traumareaktionen bei etwa 10 % der Kinder einen chronischen und schwächenden Verlauf nehmen102,103 mit schwerwiegenden Folgen für die psychosoziale und biologische Entwicklung und das Funktionieren der Familie.104
Kinder unter 5 Jahren mit Brandverletzungen sind besonders gefährdet, da sie oft präverbal sind und mit herkömmlichen psychologischen Maßnahmen schwer zu testen sind. Die Genesung eines kleinen Kindes kann auch durch die Belastung und das Bewältigungsverhalten seiner Betreuer beeinträchtigt werden.101 Eine frühzeitige Erkennung und Intervention bei Kindern mit einem Risiko für PTBS und komorbide Erkrankungen ist von entscheidender Bedeutung und kann gesundheitliche und funktionelle Probleme lindern. langfristig.
Generell hat Narbenbildung negative Auswirkungen auf die Lebensqualität. Es gibt spezifische Maßnahmen zur Beurteilung der Erfahrung mit dem Leben mit Narben, darunter das BBSIP,80 die Burn Specific Health Scale Summary (BSHS-B)105 und der Burn Outcomes Questionnaire.106
Darüber hinaus wurde die Appearance Satisfaction Scale107 mit einigen Fragen des BSHS-B entwickelt, um die Zufriedenheit mit dem Aussehen sowie die sozialen und verhaltensbezogenen Auswirkungen der Narbe zu messen. Diese detaillierten Maßnahmen zur Lebensqualität bieten die Möglichkeit, die Probleme zu verstehen, mit denen der Einzelne während seiner Genesung konfrontiert ist, und helfen dabei, Patienten zu identifizieren, die eine Intervention benötigen.
Das Aussehen der Narbe ist immer wichtig, insbesondere für Jugendliche (10–19 Jahre)108, da in diesem Alter die größte Sorge um das Körperbild besteht. Diese Bedenken könnten zum Anstieg der Krankenhauseinweisungen wegen Angstzuständen und Stimmungsstörungen bei Kindern beitragen, die im Alter zwischen 5 und 15 Jahren eine Verbrennungsverletzung erlitten haben.14
Obwohl das Auftreten einer Narbe für die soziale Integration und die Lebensqualität von grundlegender Bedeutung ist, wirken sich auch andere Folgen wie Juckreiz (der den Schlaf und damit die psychische Gesundheit beeinträchtigen kann), Unwohlsein und die Thermoregulation auf das tägliche Leben aus. von Kindern nach einer Verbrennung sowie ihre sozialen Interaktionen und ihre Lebensqualität.
Viele psychosoziale Interventionen werden in verschiedenen Phasen der Behandlung von Verbrennungen bei Kindern eingesetzt: Ablenkungstechniken auf der Intensivstation (mit oder ohne virtuelle Realität) reduzieren nachweislich Schmerzen und Ängste wirksam, eine längerfristige kognitive Verhaltenstherapie könnte soziale Beziehungen und Bewältigungsfähigkeiten verbessern Brandcamps (organisierte körperliche und soziale Aktivitäten für Gruppen von Menschen mit Brandverletzungen) könnten die Stigmatisierung verringern und das Selbstvertrauen stärken. Allerdings handelt es sich dabei überwiegend um anekdotische Beweise, und diese Interventionen wurden keiner standardisierten Bewertung für die psychosoziale Genesung nach Verbrennungen unterzogen.109
> Physiologische Auswirkungen nach der Entlassung
Verbrennungen beeinträchtigen die Physiologie noch mehrere Jahre danach.
Studien an Kindern mit schweren Verbrennungen (50 % ASCT) zeigen Hinweise auf eine anhaltende Stoffwechselstörung mit erhöhtem Ruheenergieverbrauch bis zu 2 Jahre nach der Verbrennung.110
Weitere negative Auswirkungen auf die Gesundheit waren ein verringerter Knochenmineralgehalt und eine verringerte fettfreie Körpermasse bis zu drei Jahre nach der Verbrennung sowie ein Anstieg des Herzzeitvolumens, des Herzindex und der Herzfrequenz für zwei bis drei Jahre nach der Verbrennung.
Ergebnisse aus Tierversuchen deuten darauf hin, dass leichte Verbrennungen von 5 bis 8 % der ASCT bei Mäusen ebenfalls einen Hypermetabolismus auslösen (>10 % Anstieg der Grundumsatzrate)111 und mit einem verringerten Knochenvolumen112 innerhalb der ersten 30 Tage nach der Verbrennung einhergehen.
Kleine Kohortenstudien zu nicht schweren Verbrennungen (4–4,5 % ASCT) berichteten über einen Anstieg des linksventrikulären end-systolischen Durchmessers 3 Monate nach einer Verbrennung bei Erwachsenen113 und eine verminderte Immunantwort bei Kindern bis zu 3 Jahre später. der besagten Verletzung.114
Verfügbare klinische Daten zur Untersuchung von Hypermetabolismus und Organdysfunktionen nach Verbrennungen wurden nur für pädiatrische Patienten mit schweren Verbrennungen (>30–40 % ASCT) berichtet,115 daher ist unklar, wie umfangreich diese Auswirkungen bei nicht schweren Verbrennungen sind oder ob es sich um modulierende Arzneimittel handelt Diese Reaktion, wie beispielsweise Propranolol,116 würde dieser Bevölkerungsgruppe zugute kommen.
Für Kinder ist die Dauerhaftigkeit von Narben besonders problematisch. Das Verständnis der molekularen und zellulären Wege, die an der Entwicklung und langfristigen Aufrechterhaltung von Narbengewebe beteiligt sind, könnte Möglichkeiten für Interventionen bieten, die darauf abzielen, die Narbenbildung nach einer Verbrennung zu verhindern oder zu verlangsamen.117 Obwohl Fibroblasten die Schlüsselzellen sind, die an der Aufrechterhaltung der extrazellulären Matrix beteiligt sind, sind sie die Mechanismen, die diese steuern Die Produktion der extrazellulären Matrix ist komplex.
Fibroblasten reagieren auf physikalische Signale wie Matrixsteifheit und auf biologische Signale (z. B. TGFβ); Die Integration dieser Signale reguliert den Kollagen- und Matrixumsatz in der Haut.118 Es wird auch immer klarer, dass dermale Fibroblasten kein einzelner Zelltyp sind; Es gibt mehrere Untergruppen mit unterschiedlichen Rollen im Narbenbildungsprozess.119
Die Bedeutung der Steifheit und die Rolle spezifischer Fibroblasten-Untergruppen wurde in einem transgenen Mausmodell gezeigt, bei dem Fibroblasten mit Engrailed-1-Expression in Wunden unter Spannung gehemmt wurden, was zu einer narbenfreien Wundheilung führte.120 Trotz der Bedeutung des Kollagenumsatzes in der Entwicklung und Erhalt von Narbengewebe. Über diesen Prozess in der Haut und noch weniger über Narben ist relativ wenig bekannt.
Einige Hinweise deuten darauf hin, dass Hautkollagen eine Halbwertszeit von bis zu 15 Jahren hat,121 während andere Arbeiten darauf hindeuten, dass Kollagen mit einer Rate von 1,8 % pro Tag synthetisiert wird.122
Möglicherweise existiert Kollagen im Körper als Massenreservoir und als kleinerer Pool mit schnellem Umsatz, um die Homöostase in einem Gewebe unter konstanter Belastung und Verformung aufrechtzuerhalten.123 Die Erzielung genauer Umsatzmessungen in vivo beim Menschen geht weiter. bleibt eine Herausforderung, ist aber wichtig für die zukünftige Behandlung von Narben bei heranwachsenden Kindern.
| Forschungslücken und Herausforderungen |
Bei der Behandlung pädiatrischer Verbrennungen bleiben viele Herausforderungen bestehen, insbesondere in der präklinischen und poststationären Versorgung.
Es sind klare internationale Richtlinien für die Erste-Hilfe-Behandlung und die vorklinische Versorgung von Verbrennungen erforderlich, auch für ländliche oder abgelegene Gemeinden und Situationen, in denen eine Reinigung mit fließendem Wasser nicht möglich ist.
Geeignete, genaue und objektive Instrumente zur Beurteilung des körperlichen Schweregrads und der psychosozialen Auswirkungen der Narbenbildung sind ebenfalls erforderlich, um die Entwicklung von Therapien zur Verhinderung oder Verringerung neuer Narbenbildung gezielt voranzutreiben, wobei ein weltweiter Konsens über die zu verwendenden Messgrößen für das Ergebnis von Verbrennungen besteht, damit der Test durchgeführt werden kann Ergebnisse sind vergleichbar.
Da es sich bei Verbrennungsverletzungen um ein relativ kleines Teilgebiet handelt, sind multizentrische Studien erforderlich, um ausreichend aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten, die eine pflegebasierte Evidenz unterstützen.
Trotz wachsender Belege für die langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen nicht schwerer Brandverletzungen bei Kindern gibt es nur sehr wenig Erkenntnisse über die Mechanismen, die den anhaltenden gesundheitlichen Auswirkungen zugrunde liegen, oder über das Potenzial für klinische Interventionen.
Es ist ein ganzheitlicheres Verständnis der psychosozialen, mentalen, biologischen und genetischen Faktoren erforderlich, die mit einem erhöhten Risiko für schlechte Ergebnisse bei pädiatrischen Patienten mit Verbrennungsverletzungen verbunden sind.
Größere Längsschnittstudien, die klinische, psychosoziale und physiologische Messungen dieser Patientengruppe einbeziehen, werden die Möglichkeit bieten, nicht schwere Verbrennungen besser zu verstehen und ganzheitlich zu behandeln, die Patientenversorgung und -ergebnisse zu unterstützen und Kinder mit Verbrennungen wieder in einen gesunden Lebensweg zu integrieren.
