| Einführung |
Postoperative pulmonale Komplikationen (PPC) führen häufig zum Tod von Patienten nach der Operation [1]. Von den verschiedenen Entitäten, die als CPP zusammengefasst werden, ist die postoperative Aspirationspneumonie (PAP) die prekärste Erkrankung mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 38,5 % nach Allgemein- und Viszeralchirurgie [2,3]. Unter Berücksichtigung einer Inzidenz von 0,8 % bis 1,9 % dürfte die Gesamtmortalität im Zusammenhang mit NAP bei chirurgischen Patienten etwa 0,5 % betragen [3,4].
NAP führt zu einer längeren Dauer des Krankenhausaufenthalts, einem erhöhten Bedarf an Intensivpflege und höheren Kosten [5,6]. Inzidenz- und Mortalitätsraten haben sich in den letzten Jahrzehnten trotz Fortschritten in der Anästhesie, Intensivpflege und chirurgischen Techniken nicht verbessert [2.4-7].
Bekannte patientenbezogene Risikofaktoren für NAP sind fortgeschrittenes Alter, niedrige präoperative arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2), Lungeninfektion innerhalb eines Monats vor der Operation und präoperative Anämie [2].
Zu den verfahrensbezogenen Risikofaktoren gehören die Art des chirurgischen Eingriffs (Thorax, oberer Gastrointestinaltrakt, Reparatur eines Bauchaortenaneurysmas), die Dauer des Eingriffs, Notfallmaßnahmen und die Art der Anästhesie (allgemein, regional) [2, 8].
Aktuelle Praxisrichtlinien der American Society of Anaesthesiologists (ASA) empfehlen, vor elektiven Operationen bei festen Nahrungsmitteln länger als 6–8 Stunden zu fasten und bei klaren Flüssigkeiten 2–4 Stunden lang zu fasten [9]. Wenn man diese Empfehlungen in einem elektiven Setting befolgt, wird davon ausgegangen, dass bei Patienten, die sich einer Anästhesie unterziehen, ein geringes Risiko für eine perioperative Aspiration besteht.
In Notsituationen ist jedoch die Magenentleerung beeinträchtigt; Daher kann auch nach längerer Fastenperiode nicht davon ausgegangen werden, dass die Patienten einen leeren Magen haben [10].
Es gibt nur begrenzte Beweise dafür, wie man NAP vermeiden kann. Es gibt nur wenige vorbeugende Maßnahmen, die sich als wirksam erwiesen haben. Das präoperative Training der Inspirationsmuskulatur hat sich als wirksam zur Vorbeugung von PAP erwiesen, nicht jedoch zur Senkung der 30-Tage-Mortalität [11]. Die routinemäßige Platzierung einer Magensonde nach einer Bauchoperation ist mit einem Anstieg des NAP verbunden [12].
Diese genau abgestimmte, gewichtete Fall-Kontroll-Studie identifiziert Risikofaktoren für NAP bei Patienten, die sich einer Allgemein- und Viszeralchirurgie unterziehen.
| Methoden |
> Patienten
Diese Fall-Kontroll-Studie wurde an einem tertiären Überweisungszentrum durchgeführt. Alle Patienten, die sich von Januar 2012 bis Dezember 2018 einer allgemeinen Operation an der Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie unterzogen, konnten an dieser Studie teilnehmen.
Einschlusskriterien waren: Alter ≥ 18 Jahre und schriftliche Genehmigung für die zukünftige Verwendung medizinischer Daten in der Datenbankanalyse.
Ausschlusskriterien waren: Aspirationspneumonie, die präoperativ bis zu 24 Stunden postoperativ auftritt, Patienten mit bereits bestehender Pneumonie, Patienten mit Aufstoßen während der Narkose und Patienten, die sich einer Brust- oder Gefäßoperation unterziehen.
Bei den Fällen handelte es sich ausschließlich um Patienten mit NAP, die in den Krankenakten dokumentiert waren und deren endgültige Daten von den Kostenträgern erfasst wurden. Die Diagnose von NAP wurde in der Regel anhand der folgenden Informationen bestätigt: aktuelle klinische Anzeichen einer Lungenentzündung sowie eines der folgenden Symptome: Fieber, Vorhandensein typischer Infiltrate auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs oder CT-Scans (z. B. Infiltrate, die überwiegend den rechten Unterlappen betreffen), oder ein unerklärlicher Anstieg des C-reaktiven Proteins oder der Anzahl weißer Blutkörperchen.
Alle Patienten ohne NAP, die die Einschlusskriterien erfüllten, galten als Kontrollen.
> Datenerhebung und -verarbeitung
Die Daten wurden aus der elektronischen Datenbank der chirurgischen Abteilung extrahiert. Diese Datenbank wird prospektiv und halbautomatisch gespeist und erfasst alle zugänglichen elektronischen Quellen von Patientendaten im gesamten Datenbanksystem des Krankenhauses.
Physische und elektronische Aufzeichnungen aller identifizierten Fälle wurden von einem Prüfer (MS) überprüft, um die Konsistenz der Diagnose zu bestätigen und fehlende Daten zu vervollständigen.
Alle chirurgischen Eingriffe wurden nach dem Schweizer Operationskatalog (CHOP-Codes) in vordefinierte Eingriffe unterteilt. Jährliche Änderungen im Katalog wurden in der statistischen Analyse berücksichtigt und die CHOP-Codes nach dem Referenzkatalog des Bundesamtes für Gesundheit (BFS-Referenz-CHOP-Codes) gruppiert [13].
Folgende Daten wurden einbezogen: Datum und Dauer der Operation, Kategorie in Bezug auf den Notfall (elektive vs. Notfalloperation; weiter unterteilt in Patienten, die > 6 Stunden und solche, die ≤ 6 Stunden fasteten), extraabdominelle/offene Operationen/laparoskopische Eingriffe, Anzahl Anzahl der Eingriffe pro Operation und Blutverlust.
Gegebenenfalls wurden kontinuierliche Variablen in klinisch relevante Gruppen eingeteilt, wie z. B. der Body-Mass-Index (BMI), der in Untergewicht, Normalgewicht einschließlich mäßig übergewichtiger Probanden (< 18 kg/m2 vs. ≥ 18 – ≤ 35 kg/m2 und >) unterteilt wurde 35 kg/m2). Für den Blutverlust wurden die Daten in zwei verschiedene Gruppen dichotomisiert, wobei der Grenzwert beim 90. Perzentil des Blutverlusts von 100 ml festgelegt wurde.
Alle Patienten erhielten eine Anästhesie gemäß den standardisierten Richtlinien der Einrichtung. Patienten, die als Notfallpatienten eingestuft wurden, und Patienten mit einem BMI > 35 kg/m2, vorbestehender Immobilität der Halswirbelsäule, Gesichtsbehaarung, anatomischen Anomalien von Gesicht und Hals oder schlechtem Zahnstatus erhielten eine schnelle Induktionssequenz, oder sie wurde im Wachzustand einer faseroptischen nasotrachealen Intubation unterzogen.
Die Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission genehmigt (Nr. 2020-01506).
> Statistiken
Statistische Analysen wurden mit dem R-Programm (www.r-project.org) durchgeführt. Kontinuierliche Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt. Um die Proportionen zu vergleichen, wurde die c2-Analyse verwendet; Für kontinuierliche Variablen wurde je nach Bedarf der Student -t-Test oder der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Für multivariable logistische Regressionsanalysen wurden P- Werte mithilfe von Likelihood-Ratio-Tests geschätzt und Konfidenzintervalle (CI) wurden mit der Wald-Methode geschätzt.
Nach der deskriptiven Analyse wurde die Wirkung der verschiedenen Verfahren anhand ihrer Quantität bewertet. Für jede Gruppe wurden die mit dem NAP verbundenen Chancen als univariates Odds Ratio (OR) geschätzt und der P- Wert mithilfe einer unvoreingenommenen Medianschätzung (mittleres P ) berechnet.
Um eine mögliche Kollinearität zwischen verschiedenen Operationen auszugleichen, wurde ein multivariates logistisches Regressionsmodell verwendet, bei dem die Firth-Korrektur auf die bestrafte maximale Wahrscheinlichkeit (bestrafter MP) angewendet wurde, um eine Trennung zu vermeiden. Die CIs basierten auf den bestraften Abgeordneten [14,15].
Operationen mit einem oder mehreren Eingriffen und einem univariaten OR > 2 für NAP galten als „Hochrisiko“-Operationen. Die Auswirkung der Einbeziehung von Variablen für Hochrisikoverfahren, andere Verfahren, Patientendaten und den Charlson-Score auf das Aspirationsrisiko wurde mit Firths univariater und multivariater logistischer Regressionsanalyse bewertet. Fehlende Daten in der Kontrollgruppe wurden mithilfe der randomisierten Waldüberlebensmethode unterstellt [16].
Der Einfluss des Alters auf die NAP-Wahrscheinlichkeit wurde durch eine logistische Regressionsanalyse unter Verwendung von B-Splines unter Berücksichtigung der Gruppierung faktorieller Kovariaten modelliert [17].
Eine Gewichtung und genaue Übereinstimmungsanalyse wurde mit dem „ Matching “-Paket des R-Programms durchgeführt [18,19]. Fälle und Kontrollen mit identischen Eingriffen pro Operation wurden zur weiteren Analyse in Untergruppen eingeteilt. Es wurden univariate und multivariate bedingte logistische Regressionsanalysen durchgeführt, um die Auswirkung der Basisdaten der Patienten und ausgewählter Charlson-Score-Variablen auf den OR für NAP zu bewerten.
Robuste Sandwich-Varianzschätzungen mit gewichteter Stratifizierung zwischen Untergruppen wurden durchgeführt, um die Auswirkung der gesamten Patientendaten auf den NAP unabhängig von der Art des Eingriffs zu bewerten.
Daher wurde eine potenzielle Kollinearität zwischen chirurgiebezogenen Daten (z. B. „Eingriffe mit hohem Risiko“, „Eingriffe nach Chirurgie“, „Elektive vs. Notoperation“ und „Art der Operation“) vermieden. Um die starke Wirkung einiger OP-Teile besser erklären zu können, wurde eine genaue Übereinstimmung und Gewichtung verwendet.
Der Einfluss von Patienten- und Operationsdaten auf die 90-Tage-Mortalität wurde mithilfe univariater und multivariater logistischer Regressionsanalysen nach Firth mit einem zusätzlichen Rückwärtsvariablenauswahlprozess auf der Grundlage des Akaike-Informationskriteriums bewertet.
| Ergebnisse |
> Patienteneigenschaften
Insgesamt wurden 23.647 Patienten 33.088 Mal operiert. Insgesamt 187 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien nicht.
Daher wurden 23.460 Patienten mit 32.901 Operationen, bestehend aus 51.013 in CHOP klassifizierten chirurgischen Eingriffen, in die Analyse einbezogen. Insgesamt wurden 144 Fälle von NAP dokumentiert, was einer Inzidenz von 0,44 % entspricht (95 %-KI: 0,37 %–0,52 %). Vierzig Patienten (27,8 %) mit NAP starben innerhalb von 90 Tagen.
> Wahl- und Notfallchirurgie
Die mit NAP verbundene 90-Tage-Mortalität war nicht mit einer Notoperation verbunden ( P = 0,581).
Etwa zwei Drittel ( n = 88; 61,1 %) der Patienten mit NAP wurden einer Notoperation unterzogen und >6 Stunden gefastet.
Nach dem genauen Gewichtungs- und Matching-Verfahren betrug der OR für NAP bei diesen Patienten 3,25 (95 % KI: 1,46–7,26), verglichen mit Patienten, die sich elektiven Operationen unterzogen ( P < 0,001). Bei Patienten mit elektiven Operationen trat NAP bei 1,14 % ( n = 54 von 4723 übereinstimmenden Fällen) auf, verglichen mit einer Rate von 4,23 % ( n = 88 von 2082 übereinstimmenden Fällen).
> ASA-Score
Der ASA-Score war kein Prädiktor für die 90-Tage-Mortalität im Zusammenhang mit NAP ( P = 0,85).
Patienten mit NAP hatten einen höheren ASA-Score als Patienten in der Kontrollgruppe. Allerdings erreichte dieser Anstieg nach genauer Gewichtung und Zuordnung trotz Raten von 5,34 % und 12,08 % bei Patienten mit den ASA-Scores III und IV/V keine statistische Signifikanz.
> Untergewicht und Fettleibigkeit
Patienten mit NAP hatten einen niedrigeren mittleren BMI (25,8 ± 5,2 kg/m2) als diejenigen in der Kontrollgruppe (27,2 ± 5,9 kg/m2; P = 0,008).
Bei Patienten mit einem BMI < 18 kg/m2 betrug die OR für NAP 2,53 (95 %-KI: 1,04–6,11: P = 0,029), während bei adipösen Patienten mit einem BMI > 35 kg/m2 kein signifikanter Anstieg zu verzeichnen war die Wahrscheinlichkeit für NAP. Patienten mit NAP, die innerhalb von 90 Tagen starben, hatten einen signifikant niedrigeren mittleren BMI als Überlebende (24,3 ± 4,9 kg/m2 vs. 26,4 ± 5,2 kg/m2; P = 0,033).
> Alter
Patienten mit NAP, die innerhalb von 90 Tagen starben, waren mit einem Durchschnittsalter von 77,4 ± 12,2 Jahren älter als die Überlebenden, verglichen mit 73,1 ± 11,1 Jahren ( P = 0,017).
Ein höheres Alter war mit einem erhöhten NAP-Risiko verbunden. Während in dieser Studie 33,6 % der Operationen bei Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter durchgeführt wurden, wurden 82,6 % ( n = 119) aller NAP-Fälle in dieser Altersgruppe beobachtet.
Nach genauer Gewichtung und Zuordnung war das fortgeschrittene Alter mit erhöhten ORs von 5,23 (95 %-KI: 2,18–12,51) bei älteren Menschen (65 bis 80 Jahre) und 13,72 (95 %-KI: 4,94–38,09) bei Achtzigjährigen und darüber verbunden ( P < 0,001).
> Auswirkungen der Art der Operation und spezifischer Verfahren
Offene Bauchoperationen waren mit 1,6 % ( n = 102) mit der höchsten NAP-Rate verbunden, verglichen mit Raten von 0,1 % und 0,2 % bei extraabdominellen und laparoskopischen Bauchoperationen. jeweils. Während bei 19,8 % aller analysierten Operationen ( n = 6506) eine offene Operation durchgeführt wurde, wurden 70,8 % aller NAP-Fälle nach einer offenen Operation beobachtet.
Die höchste Wahrscheinlichkeit für NAP trat bei intraabdominalen Operationen auf, insbesondere bei kolorektalen Operationen und Operationen im oberen Gastrointestinaltrakt. Operationen, die mit einer deutlich verringerten Wahrscheinlichkeit für NAP einhergingen, waren die Entfernung von subkutanen Tumoren, Kreuzbeinzysten, Schilddrüsenentfernungen, proktologischen Eingriffen und venösen Zugangsoperationen (z. B. Ports, Dialysekatheterimplantation). Bei allen genannten Einsätzen gab es keine Erfassung von NAP-Fällen.
Das NAP-Risiko war bei älteren Patienten, die sich Hochrisikoeingriffen unterzogen, höher.
Bei den 1522 bariatrischen Operationen, die in dieser Studie durchgeführt wurden, gab es nur einen dokumentierten Fall von NAP nach einer Schlauchmagenresektion. Daher bergen bariatrische Eingriffe unter den viszeralen Eingriffen eines der geringsten Risiken.
> Blutverlust
In der univariaten Analyse war ein Blutverlust von > 100 ml mit einem signifikant erhöhten CAP-Risiko verbunden (OR 4,43; 95 %-KI: 3,08–6,26; P < 0,001). In der multivariaten Analyse war dieser Effekt jedoch nicht mehr vorhanden.
Nach genauer Gewichtung und Zuordnung ergab sich sogar ein negativer Zusammenhang zwischen hohem Blutverlust und dem CAP-Risiko (OR 0,50; 95 %-KI: 0,25–0,99; P = 0,005). Blutverlust war weder mit einer hohen 90-Tage-Sterblichkeitsrate verbunden, noch war er ein Prädiktor für die Sterblichkeit in der Rückwärtsvariablenauswahlanalyse.
> Sex
Frauen hatten eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit für NAP (OR 0,4; 95 %-KI: 0,23–0,69; P < 0,001). Die mit NAP verbundene 90-Tage-Mortalität war bei männlichen und weiblichen Patienten ähnlich.
> Komorbiditäten
Nach genauer Übereinstimmung erwies sich Herzinsuffizienz mit einem OR von 4,92 (95 %-KI: 1,42–17,03; P = 0,002) als der relevanteste isolierte Risikofaktor für NAP. Patienten mit schwierigen Atemwegen hatten einen OR von 2,64 (95 %-KI: 1,13–6,18; P = 0,013).
Patienten mit bekannter postoperativer Übelkeit und Erbrechen, Asthma und Schilddrüsenerkrankungen hatten das geringste NAP-Risiko mit einem OR von 0,01 (95 %-KI: 0,00–0,23, P < 0,001), 0,05 (95 %-KI: 0,00–4,65; P =). 0,003) bzw. 0,27 (95 %-KI: 0,06–1,19; P = 0,007).
> Alkohol und Nikotin
Alkoholkonsum war mit einem erhöhten OR für NAP verbunden (OR 2,33; 95 %-KI: 1,15–4,7; P = 0,008). Alkoholkonsum war in der NAP-Gruppe doppelt so häufig wie in der Kontrollgruppe (16,7 % vs. 7,3 %; P < 0,001). Rauchen, definiert als anhaltender Nikotinkonsum, war nicht mit einem erhöhten OR für NAP verbunden.
In der deskriptiven Analyse war weder Alkohol- noch Nikotinkonsum mit einer erhöhten 90-Tage-Mortalität bei Patienten mit NAP verbunden. Interessanterweise war in der Rückwärtsvariablenauswahlanalyse anhaltendes Rauchen mit einem viel geringeren Risiko einer 90-Tage-Mortalität verbunden (OR 0,29; 95 %-KI: 0,09–0,79; P = 0,015).
| Diskussion |
Diese Studie identifizierte patienten- und verfahrensbezogene Risikofaktoren für NAP. Zu den patientenbezogenen Risikofaktoren gehörten fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, ASA-Score ≥ III, Herzinsuffizienz und Kachexie.
Eingriffsbedingte Faktoren waren offene Bauchoperationen, längeres präoperatives Fasten bei Notoperationen, eine Operationsdauer von mehr als 2 Stunden und bestimmte Hochrisikoeingriffe.
In der Literatur wurden viele Risikofaktoren für NAP festgestellt. Es hat sich gezeigt, dass Notfalloperationen, längere Operationszeiten und Eingriffe im Oberbauch oder Brustraum eingriffsbedingte Risikofaktoren für NAP sind. Zu den patientenbezogenen Faktoren zählen höheres Alter, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alkoholkonsum und erhöhte ASA-Werte sowie Zigarettenkonsum, Herzinsuffizienz und funktionelle Abhängigkeit [3,8,20].
In dieser Studie wurde bestätigt, dass eine Notoperation einer der wichtigsten Risikofaktoren für NAP ist. Canet et al. fanden einen OR von 2,2 für PPC bei Notoperationen, was die Ergebnisse einer systematischen Überprüfung von Smetana et al. widerspiegelt, die einen gepoolten OR von 2,21 zeigte [1,2].
Interessanterweise waren in der vorliegenden Studienpopulation Notoperationen nicht per se mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für NAP verbunden. In dieser Analyse wurden Notfalloperationen in zwei verschiedene Gruppen unterteilt, einschließlich Patienten, die vor der Operation mehr oder weniger als 6 Stunden lang gefastet hatten.
Lediglich bei Notoperationen mit präoperativem Fasten von ≥ 6 Stunden kam es zu einem Anstieg der beobachteten PAP-Rate. Die NAP-Rate bei Notoperationen ohne präoperatives Fasten war ähnlich wie bei elektiven Operationen.
Eine mögliche Erklärung ist die Mikroaspiration während der Intubation. In einer Notfallsituation haben Patienten aufgrund physiologischer Veränderungen der Magen-Darm-Motilität und der Magenentleerung auch nach längeren Fastenperioden immer noch erhebliche Mengen an Mageninhalt, wobei das Magenvolumen im Laufe der Zeit möglicherweise ansteigt [21].
Eine zweite mögliche Erklärung für die erhöhten NAP-Raten bei Patienten mit längerem präoperativem Fasten besteht darin, dass eine beeinträchtigte Magenentleerung, die sich präoperativ manifestierte, und eine neu auftretende Darmlähmung in der frühen postoperativen Phase das NAP-Risiko erhöhen.
Es lässt sich vermuten, dass Patienten, die bis kurz vor der Operation essen konnten, möglicherweise eine bessere präoperative Darmfunktion haben als Patienten mit längerem Fasten. Allerdings ist auch davon auszugehen, dass Unterschiede in der Anästhesietechnik zu einem erhöhten PAP-Risiko beitragen.
Die Feststellung, dass längeres präoperatives Fasten vor Notfalloperationen zu einem erhöhten NAP-Risiko führt, trägt zur anhaltenden Diskussion über die möglichen schädlichen Auswirkungen von längerem präoperativem Fasten bei [22,23].
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei keinem Notfallpatienten davon ausgegangen werden kann, dass er einen leeren Magen hat, unabhängig von der Fastenzeit. Die Standardanästhesie für jede Notfalloperation sollte eine schnelle Sequenzinduktion oder eine faseroptische nasotracheale Wachintubation sein [24,25].
In der Einrichtung der Autoren werden Patienten, bei denen nicht elektive Operationen vorgesehen sind oder bei denen ein hohes Risiko für Regurgitation besteht, gemäß den Richtlinien der Einrichtung einer schnellen Sequenzinduktion oder einer faseroptischen nasotrachealen Wachintubation unterzogen.
Regurgitationsereignisse während der Narkose wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt, da sie eine grundlegend andere Entität als eine Aspirationspneumonie haben. Das erstmals 1946 von Mendelsohn an 66 geburtshilflichen Patienten beschriebene Aufstoßen und Aspiration großer Mengen Mageninhalt während der Anästhesie sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 50 % [26,27]. Allerdings unterscheidet sich die chemische Pneumonitis, die mit dem Aufstoßen großer Mengen Mageninhalt einhergeht, so sehr von der NAP, dass die Autoren diese Ereignisse ausgeschlossen haben.
Daher müssen aktuelle Strategien, bei denen Notfalloperationen aufgrund einer kurzen präoperativen Fastenzeit häufig verschoben werden, wahrscheinlich überprüft werden. Maßnahmen zur Prävention von CAP, wie z. B. Anreiz-Spirometrie oder spezielle Prehabilitationsprogramme, sollten sich auf Hochrisikopatienten konzentrieren [28,29].
In dieser Studie stieg die NAP-Rate bei untergewichtigen Patienten. Es ist bekannt, dass adipöse Patienten kein hohes Risiko für PPCs haben [30–33].
Daten, die den schädlichen Einfluss eines niedrigen BMI auf das NAP-Risiko belegen, sind rar. Eine Studie von Mullen et al. analysierte mehr als 2200 Patienten aus der Patientensicherheitsstudie des National Surgical Quality Improvement Program in der Chirurgie und stellte eine dramatisch erhöhte 30-Tage-Mortalität bei Patienten mit einem BMI < 18 kg/m2 fest. Allerdings war die Fallzahl mit 55 untergewichtigen Patienten relativ gering und es gab bisher keine weiteren Studien, die sich speziell mit dieser Thematik befassten [33].
Geringes Gewicht wird mit Unterernährung und Sarkopenie in Verbindung gebracht und führt zu metabolischem Stress und Katabolismus, was zu veränderten Immunantwortmechanismen führt. Aufgrund der geringen Zahlen in einigen der untersuchten Untergruppen konnten die Autoren keinen signifikanten Zusammenhang für andere potenzielle Risikofaktoren nachweisen.
Das Alter wird durchweg als wichtigster patientenbezogener Risikofaktor für NAP angegeben. Die Autoren bestätigten diesen Befund insbesondere bei Patienten über 80 Jahren, wobei in dieser Gruppe ein 14-fach erhöhtes Risiko auftrat. Andere Studien haben bestätigt, dass das Alter der wichtigste Risikofaktor für NAP ist [1-3,20].
Eine längere Operationszeit ist ein unabhängiger Risikofaktor für ein erhöhtes NAP-Risiko [1,20]. Die Autoren dieser Arbeit bestätigten diesen Befund. Nach dem exakten Matching-Verfahren für CHOP-klassifizierte chirurgische Eingriffe erreichte der Einfluss der Operationsdauer jedoch keine statistische Signifikanz mehr.
In der Literatur gibt es mehrere unterschiedliche Definitionen einer „verlängerten“ Operationszeit, die von > 1 Stunde bis > 3 Stunden reichen, was einen Vergleich dieser Ergebnisse erschwert [34-37]. Die Daten aus dieser Arbeit zeigen, dass patientenbezogene Faktoren wie Alter, Komorbiditäten, Notfallstatus und spezifische chirurgische Eingriffe weitaus größere Auswirkungen auf den NAP haben als die Operationszeit allein.
Eine Recherche in der Fachliteratur ergab, dass Rauchen mit einem erhöhten Risiko für Lungenkomplikationen verbunden ist [37]. Die Autoren fanden außerdem eine hohe OR für NAP in den univariaten und multivariaten logistischen Regressionsanalysen, die keine statistische Signifikanz erreichte. Betrachtet man jedoch die in ihren Daten beobachteten Sterblichkeitsraten und das damit verbundene Risiko, an NAP zu sterben, in der Analyse der Rückwärtsvariablenauswahl, war das Rauchen bei Patienten, die an NAP starben, viel weniger verbreitet als bei den Überlebenden. .
Rauchen war auch mit einem statistisch signifikant niedrigeren OR für die Mortalität verbunden. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen anderer Studien, in denen aktive Raucher kein statistisch erhöhtes Risiko für Lungenkomplikationen hatten [2].
Ein Cochrane-Review zeigte einen positiven Effekt der Raucherentwöhnung im Hinblick auf die Gesamtkomplikationen, jedoch keinen signifikanten Effekt auf kardiopulmonale Komplikationen [38].
In der vorliegenden Bevölkerungsstudie hatten männliche Patienten ein höheres Risiko, an NAP zu erkranken als weibliche, zeigten jedoch keine erhöhte Mortalität. Dies bestätigt frühere Ergebnisse in den Studien von Canet et al. und Nobili et al. In der Studie von Studer et al. gab es einen Trend zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko bei männlichen Patienten mit NAP, der wahrscheinlich aufgrund der geringen Stichprobengröße keine Signifikanz erreichte [2,3,20].
Mehrere große Kohortenstudien zu CPP und NAP wurden mit Daten von Veteranen durchgeführt, bei denen es sich überwiegend um Männer handelt. Daher kann es schwierig sein, ihre Ergebnisse auf andere Populationen zu übertragen [8,39,40].
Andere haben sich auf spezielle Patientengruppen konzentriert, beispielsweise solche, die sich einer Leber- oder Speiseröhrenresektion unterziehen. Darüber hinaus ermöglichte uns die Verwendung einer genauen Gewichtung und Zuordnung die Bewertung von Risikofaktoren für NAP, unabhängig von der großen Auswirkung bestimmter chirurgischer Eingriffe auf die Wahrscheinlichkeit eines NAP.
Eine Schwierigkeit bei der Interpretation der Ergebnisse der vorliegenden Studie im Vergleich zur vorhandenen Literatur ist das Fehlen standardisierter Definitionen für NAP und seine Unterscheidung von anderen CPPs [1,2,6,42,43].
Eine kürzlich veröffentlichte Veröffentlichung einer systematischen Überprüfung und Konsensdefinition ergab, dass viele bestehende Definitionen von CPPs „ungenau oder schwer anzuwenden“ sind. Folglich fehlt dem NAP bislang noch eine validierte standardisierte Definition [44].
Die Autoren dieser Studie glauben, dass die von ihnen beobachtete NAP-Rate von 0,44 % die klinische Realität in vielen chirurgischen Abteilungen widerspiegelt, in denen NAP eher als klinisches Syndrom denn als genau definierte Krankheit behandelt wird.
Für weitere Studien sind standardisierte Definitionen von NAP erforderlich. Zukünftige Studien sollten präventive Maßnahmen in Bevölkerungsgruppen bewerten, bei denen ein erhöhtes Risiko für NAP besteht.
>Einschränkungen
Diese Studie ist durch ihr retrospektives Design begrenzt. Obwohl die meisten Daten in der Abteilungsdatenbank prospektiv halbautomatisch erfasst werden, war es unvermeidbar, einige Datensätze manuell zu vervollständigen, was möglicherweise die Datenqualität beeinträchtigte.
Das retrospektive Design und das Fehlen einer klaren Definition von NAP führen möglicherweise zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Inzidenz von NAP. In einer großen Stichprobe von mehr als 4200 Krankenhäusern in den USA gab es erhebliche Unterschiede bei der Kodierung von Aspirationspneumonie mit einer Rate von 4 % bis 26 %. Krankenhäuser, die die höchsten Raten meldeten, hatten eine niedrigere risikoadjustierte Mortalitätsrate [45].
Obwohl es sich bei dieser Studie um eine der bislang größten, an einem einzigen Zentrum durchgeführten Bevölkerungsstudien zu NAP-Fällen handelt, bleibt die Anzahl der Fälle relativ gering, was die statistische Aussagekraft einschränkt. Dies führt möglicherweise zu einer Einschränkung der Validierung des statistischen Modells, obwohl versucht wurde, bei Bedarf Untergruppen hinzuzufügen. Die Verwendung einer zufälligen Imputation des fehlenden Waldwerts führte zu einer potenziellen Quelle von Verzerrungen, da die Annahme des zufälligen fehlenden Werts nicht getestet werden konnte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in dieser Studie Risikofaktoren für NAP in einem großen Datensatz analysiert wurden, wobei ein höheres Risiko bei älteren oder untergewichtigen Patienten und nach längeren präoperativen Fastenperioden besteht. Die Relevanz dieser Erkenntnisse besteht darin, dass durch die Konzentration auf die Bevölkerungsgruppen mit dem höchsten Risiko die Belastung durch eine postoperative Lungenentzündung verringert werden kann.
