Einführung
Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor ist die standardmäßige antithrombotische Strategie nach einem akuten Myokardinfarkt (MI), unabhängig von einer invasiven oder konservativen Behandlung. Diese Strategie verbessert die ischämischen Ergebnisse, wird jedoch durch ein erhöhtes Blutungsrisiko ausgeglichen .
In den letzten Jahrzehnten wurde die prognostische Bedeutung hämorrhagischer Episoden gut nachgewiesen, da mehrere Studien einen starken Zusammenhang zwischen Blutung und Mortalität gezeigt haben. Das Ziel zukünftiger antithrombotischer Strategien geht nun über den ischämischen Schutz hinaus, sondern konzentriert sich auch auf die Blutungsreduzierung.
Der häufigste Ort spontaner Blutungen an der nicht zugänglichen Stelle ist der Magen-Darm-Trakt. Von diesen sind Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGIB) häufig und von besonderem Interesse, da sie bis zu einem gewissen Grad verhindert werden können, beispielsweise durch den prophylaktischen Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPIs), Strategien ohne Aspirin oder die Eradikation von Helicobacter. pylori.
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfiehlt PPI bei Patienten mit einem überdurchschnittlich hohen Risiko für gastrointestinale (GI) Blutungen, definiert als Magengeschwüre/Blutungen in der Vorgeschichte, Antikoagulanzientherapie, chronische Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel (NSAIDs)/Kortikosteroide, oder zwei oder älter als 65 Jahre oder älter, Dyspepsie, gastroösophageale Refluxkrankheit, H. pylori-Infektion oder chronischer Alkoholkonsum.
Derzeit sind die Prädiktoren und damit verbundenen kardiovaskulären Folgen von UGIB nach akutem Myokardinfarkt nur unzureichend verstanden.
Erstens stammen die verfügbaren Daten aus kleineren Studien mit ausgewählten Patientenpopulationen, die üblicherweise alle Arten von GI-Blutungen umfassen, und Daten von größeren, nicht ausgewählten MI-Populationen sind spärlich.
Zweitens können bei der Untersuchung von Prädiktoren bei der herkömmlichen Risikovorhersage mit logistischer Regression wichtige Aspekte aufgrund der schlechteren Leistung in Bezug auf komplexe und/oder nichtlineare Beziehungen außer Acht gelassen werden.
Unter Verwendung umfassender Daten aus mehreren obligatorischen nationalen Registern bestanden unsere Ziele daher darin, (i) die 1-Jahres-Inzidenz von UGIB zu bestimmen, (ii) mit UGIB verbundene ischämische Ergebnisse zu ermitteln und (iii) die stärksten Prädiktoren zu identifizieren. von HDA. bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt.
Für das letztgenannte Ziel verwenden wir zwei verschiedene Ansätze: die traditionelle logistische Regression, die auf Vorwissen basierende Variablen einbezieht, und maschinelles Lernen (ML), das alle verfügbaren, möglicherweise interessanten Daten einbezieht.
Ziele Von allen spontanen Blutungskomplikationen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI) sind Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (UGIB) häufig und von besonderem Interesse, da sie durch verschiedene prophylaktische Maßnahmen verhindert werden könnten. Unser Ziel war es, die Inzidenz, die damit verbundenen Ergebnisse und Prädiktoren von UGIB nach akutem Myokardinfarkt zu bestimmen. Methoden und Ergebnisse Alle Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die von Januar 2007 bis Juni 2016 im SWEDEHEART-Register (schwedisches Websystem zur Verbesserung und Entwicklung evidenzbasierter Versorgung bei Herzerkrankungen, bewertet nach empfohlenen Therapien) registriert und mit einer antithrombotischen Behandlung lebend entlassen wurden (n = 149.477) wurden in Bezug auf UGIB ein Jahr lang beobachtet. Die damit verbundenen Ergebnisse wurden mithilfe der Cox-Proportional-Hazards-Regression mit UGIB als zeitabhängiger Kovariate ermittelt, wobei Ausgangsmerkmale, invasive Behandlung und medizinische Behandlung bei der Entlassung berücksichtigt wurden. Prädiktoren für UGIB wurden mithilfe logistischer Regression und maschineller Lernmodelle ermittelt. Nach einem Jahr war UGIB bei 2230 Patienten aufgetreten (kumulative Inzidenz 1,5 %) und war signifikant mit einem erhöhten Risiko für den Tod jeglicher Ursache verbunden [Hazard Ratio (HR) 2,86, Konfidenzintervall (CI) 95 % CI: 2,58–3,16] und Schlaganfall (HR 1,80, 95 %-KI: 1,32 bis 2,45), jedoch nicht mit rezidivierendem MI (HR 1,17, 95 %-KI: 0,97 bis 1,42). Die wichtigsten Prädiktoren für UGIB waren Hämoglobin, Alter, systolischer Blutdruck, Blutzucker, Rauchen, frühere Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sowie antithrombotische und gastroprotektive Behandlung. Abschluss Nach einem akuten Myokardinfarkt kommt es häufig zu einer Wiedereinweisung wegen UGIB, die deutlich mit einer schlechten Prognose verbunden ist. Mithilfe von maschinellem Lernen zusätzlich zur traditionellen logistischen Regression wurden neue Prädiktoren für UGIB, wie Blutzucker und Rauchen, identifiziert. |
Inzidenz, Prädiktoren und damit verbundene Ergebnisse nach akutem Myokardinfarkt.
Acht Prädiktoren für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt nach einem Herzinfarkt
Forscher am Karolinska Institutet in Schweden haben acht Hauptfaktoren identifiziert, die das Risiko einer häufigen Blutungskomplikation nach einem Herzinfarkt erhöhen. Einige dieser Faktoren sind bereits bekannt, aber mithilfe maschineller Lerntechniken haben Forscher weitere Prädiktoren wie Rauchen, Blutdruck und Blutzucker gefunden.
Die Ergebnisse werden im European Heart Journal – Cardiovaskuläre Pharmakotherapie veröffentlicht und auf dem digitalen Kongress der European Society of Cardiology vorgestellt.
„Wenn wir Patienten identifizieren können, bei denen nach einem Herzinfarkt ein hohes Risiko für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt besteht, können Ärzte prophylaktische Maßnahmen ergreifen, um dieses Risiko zu mindern“, sagt der korrespondierende Autor der Studie, Moa Simonsson, stellvertretender Berater am Karolinska University Hospital und Student. Promotion bei Karolinska. Institut für klinische Wissenschaften, Danderyd Hospital. „Es gibt zum Beispiel Medikamente gegen Blutungskomplikationen, Darmbakterientests, die bei Risikogruppen eingesetzt werden können, und andere personalisierte Behandlungsmöglichkeiten für Herzinfarktpatienten mit hohem Risiko für Blutungskomplikationen.“
Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (GI) sind eine der häufigsten hämorrhagischen Komplikationen nach einem akuten Myokardinfarkt. Die Erkrankung beansprucht viele Ressourcen für Krankenhäuser, verursacht erhebliches Leid und erhöht das Sterberisiko. Auch Blutungskomplikationen schränken den Einsatz von Antithrombotika ein, was wiederum die kardiovaskuläre Prognose verschlechtern kann.
Eine stärkere Fokussierung auf Blutungskomplikationen in den letzten zwei Jahrzehnten hat zu mehreren Strategien zur Reduzierung des Risikos von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt geführt. Dennoch gibt es nur wenige Studien zu dieser Komplikation, die eine vielfältige Population von Herzinfarktpatienten umfassen.
1,5 Prozent der Patienten erleiden nach einem Herzinfarkt Magen-Darm-Blutungen
Für die aktuelle Studie bezogen die Forscher Daten von fast 150.000 Patienten mit akutem Myokardinfarkt zwischen 2007 und 2016 aus dem nationalen SWEDEHEART-Register. Von diesen Patienten erlitten etwa 1,5 Prozent innerhalb eines Jahres nach ihrem Herzinfarkt Magen-Darm-Blutungen. Sie hatten auch ein höheres Risiko für Tod und Schlaganfall.
Die Forscher bestätigten mehrere Faktoren, von denen bekannt ist, dass sie das Risiko von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt erhöhen, darunter niedrige Hämoglobinwerte (ein Protein, das den Sauerstofftransport im Blut unterstützt), frühere Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, Alter und eine intensive antithrombotische Behandlung.
Mithilfe eines Algorithmus identifizierten sie auch neue Risikofaktoren wie Rauchen, Blutdruck, Blutzucker und frühere Behandlungen von Magenbeschwerden wie Geschwüren und saurem Reflux.
„Durch die Kombination traditioneller statistischer Modelle mit Methoden des maschinellen Lernens können Sie einzigartige Möglichkeiten schaffen, wichtige Risikofaktoren für bisher unbekannte kardiovaskuläre Ereignisse zu finden“, sagt Co-Autor Philip Sarajlic, Doktorand an der medizinischen Abteilung des Karolinska Institutet in Solna. „Dadurch können wir wertvolle Daten aus dem medizinischen Qualitätsregister effektiv nutzen, indem wir die komplexen Beziehungen zwischen Risikofaktoren und Ergebnissen berücksichtigen, um aktuelle Empfehlungen für die Patientenversorgung weiter zu optimieren.“
Die wichtigsten Prädiktoren im leistungsstärksten Modell für maschinelles Lernen, dem Random Forest. Für jede der 10 Variablen wird ein Gewichtungsmaß für die Wichtigkeit der Variablen dargestellt, das proportional zum Anstieg der zufälligen Gesamtwald-Fehlklassifizierungsrate ist, wenn die Variable aus dem Modell entfernt würde. Die Gewichte mit größerer Bedeutung weisen darauf hin, dass die Variable bei der Vorhersage von Blutungsereignissen im oberen Gastrointestinaltrakt wichtiger ist.
Große klinische Studie steht bevor
In diesem Herbst werden Forscher mit einer großen klinischen Studie beginnen, um die Bedeutung der Diagnose und Behandlung einer häufigen Infektion des oberen Gastrointestinaltrakts zu untersuchen.
„Eine Pilotstudie im letzten Jahr zeigte einen zweifachen Anstieg des Vorkommens von Helicobacter pylori bei Herzinfarktpatienten“, sagt der letzte Autor der Studie, Robin Hofmann, Forscher und Berater in der Abteilung für klinische Wissenschaft und Bildung am Karolinska Institutet. Södersjukhuset. „Wir werden nun mit einer großen randomisierten Studie fortfahren, um festzustellen, ob ein systematisches Screening von Herzinfarktpatienten auf eine HP-Infektion und gegebenenfalls deren Behandlung Blutungskomplikationen reduzieren und die Prognose nach einem Herzinfarkt verbessern kann.“
Die Studie wurde durch Zuschüsse der Herz-Lungen-Stiftung, des Schwedischen Forschungsrats der Region Stockholm und des Clinical Sciences Training Program (CSTP) des Karolinska-Instituts finanziert. Zwei der Autoren haben über potenzielle Interessenkonflikte berichtet, darunter den Erhalt von Vortrags- und Beratungshonoraren von Pharmaunternehmen (Einzelheiten siehe Studie).
Klinische Relevanz
Angesichts der prognostischen Folgen ischämischer und hämorrhagischer Komplikationen sollte die optimale Behandlungsstrategie das Risiko dieser Ereignisse ausgleichen. Derzeit gibt es viele Alternativen zu diesem individuellen Ansatz, es ist jedoch noch unklar, wie diese Risiken am besten geschichtet werden können. Für die Beurteilung des Blutungsrisikos außerhalb des Krankenhauses wurden mehrere Scores entwickelt, und kürzlich wurden Kriterien des Academic Research Consortium für ein hohes Blutungsrisiko vorgeschlagen.
Zusätzlich zu den bekannten Risikofaktoren für schwere Blutungen deuten die Ergebnisse unserer Studie auf die Existenz zusätzlicher spezifischer Prädiktoren hin , die bei der Risikostratifizierung von Patienten mit UGIB nützlich sind, wie z. B. Blutzucker, Rauchen und frühere UGIB.
Wenn Patienten mit einem hohen UGIB-Risiko identifiziert werden konnten, gibt es mehrere prophylaktische Maßnahmen, um das UGIB-Risiko zu reduzieren. Erstens verringern allgemeine Ansätze, die das Blutungsrisiko verringern, wahrscheinlich auch das Risiko einer UGIB.
Eine individualisierte Therapie mit kürzerer DAPT und Reduzierung auf einen weniger wirksamen P2Y12-Inhibitor kann die Blutung insgesamt reduzieren, während Nicht-Aspirin-Strategien nicht nur die Blutung insgesamt reduzieren, sondern auch einen direkten Mechanismus zur Reduzierung negativer Auswirkungen bieten. von Cyclooxygenase in der Magenschleimhaut. Hemmung durch Acetylsalicylsäure.
Zweitens gibt es spezifische Therapien zur Vorbeugung von UGIB durch den Einsatz von PPIs oder anderen gastroprotektiven Arzneimitteln sowie Test- und Behandlungsstrategien für aktiven H. pylori. Es bestehen weiterhin Kontroversen über die mit der Langzeitanwendung von PPI verbundenen Risiken, darunter Lungenentzündung, Demenz, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Verschlechterung der Nierenfunktion, doch der PPI-Einsatz hat in der Praxis im letzten Jahrzehnt zugenommen. möglicherweise aufgrund fehlender Daten aus groß angelegten randomisierten klinischen Studien.
Schlussfolgerungen Im ersten Jahr nach einem akuten Myokardinfarkt kommt es häufig zu Wiedereinweisungen wegen UGIB, was deutlich mit einer schlechten Prognose verbunden ist. Durch den Einsatz von ML-Techniken zusätzlich zur traditionellen logistischen Regression wurden über die bekannten Prädiktoren für schwere Blutungen hinaus neue Prädiktoren für UGIB wie Blutzucker und Rauchen identifiziert. |
