Einführung
Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist eine komplexe Stoffwechselerkrankung, die durch mehrere pathophysiologische Veränderungen gekennzeichnet ist, darunter eine Insulinresistenz und eine fortschreitende Abnahme der Insulinsekretion, die letztendlich zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel führt. Blut. Diese multifaktorielle Erkrankung resultiert aus der Interaktion zwischen genetischen, epigenetischen und Lebensstilfaktoren, die in einem bestimmten soziokulturellen Umfeld wirken.
Diabetesbedingte Komplikationen wie mikrovaskuläre und makrovaskuläre Veränderungen, die auf unkontrollierte glykämische Werte zurückzuführen sind, sind für eine erhöhte Morbidität und Mortalität sowie eine verminderte Lebensqualität verantwortlich. Die Belastung durch Diabetes und diabetesbedingte Komplikationen führt zu einem besorgniserregenden Anstieg der weltweiten Gesundheitsausgaben.
Hinweise aus der Literatur deuten darauf hin, dass die empfohlenen Ziele trotz einer strengeren Kontrolle des Blutzuckers und anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Blutdruck und Serumlipide sowie der großen Anzahl verfügbarer Therapien kaum erreicht werden. bei Patienten mit DM2. Diese unbefriedigenden Ergebnisse können auf unangemessene Interventionsstrategien des Arztes oder auf patientenbezogene Probleme wie Nichteinhaltung zurückzuführen sein.
Um diese Ziele zu erreichen und die Therapieergebnisse zu verbessern, müssen neue Versorgungsmodelle implementiert werden, die auf kollaborativer, proaktiver und integrierter Teamarbeit basieren, in der die Patienten eine aktive Rolle spielen. Das Ziel dieser Studie besteht darin, die Wirkung von Interventionen klinischer Apotheker bei der Behandlung von T2DM zu überprüfen und zu untersuchen, wobei der Schwerpunkt ausschließlich auf randomisierten kontrollierten Studien liegt, die in Krankenhäusern oder ambulanten Zentren durchgeführt werden.
Methoden
Wir durchsuchten PubMed und das Cochrane Central Register of Controlled Trials nach randomisierten kontrollierten Studien, in denen die Wirksamkeit solcher Interventionen im Vergleich zur üblichen Versorgung in Krankenhäusern oder ambulanten Einrichtungen bewertet wurde.
Ergebnisse
Die Datenbanksuche ergab insgesamt 748 Zitate, von denen 84 potenziell die Einschlusskriterien erfüllten. Nach Durchsicht erfüllten 39 Studien die Einschlusskriterien und wurden in diese systematische Überprüfung einbezogen.
Von den eingeschlossenen Studien wurden neun in Nordamerika, fünf in Südamerika, drei in Europa, eine in Afrika und einundzwanzig in Asien durchgeführt. Zu den Umgebungen, in denen die Studien durchgeführt wurden, gehörten Krankenhäuser, medizinische Grundversorgungszentren und Ambulanzen. Weltweit umfassten die eingeschlossenen Studien insgesamt 6.411 Teilnehmer. Die Dauer der Nachbeobachtung lag zwischen 45 Tagen und 24 Monaten.
In nur wenigen Studien (7,7 % bzw. 2,6 %) wurde die Zuordnungsreihenfolge verschwiegen und die Ergebnisprüfer waren verblindet. In der Mehrzahl der Studien (97,5 %) bestand oder könnte ein Risiko für Verzerrungen aufgrund der selektiven Berichterstattung über die Ergebnisse bestehen. Nur 13 Studien (33,3 %) berichteten vollständig über die Ergebnisdaten und 19 Studien (48,7 %) waren frei von anderen Verzerrungsquellen.
> HbA1c und Blutzucker
Der mittlere HbA1c-Wert sank in allen Studien vom Ausgangswert bis zum Follow-up in der Interventionsgruppe. Dieser Rückgang erreichte jedoch nur in 16 Studien (47 %) statistische Signifikanz. In diesen Studien lag der Unterschied zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe zwischen -0,05 % und -2,1 %. In Bezug auf den Blutzuckerspiegel wurde dieser Parameter in 22 Studien als Ergebnismaß angegeben. Nur sechs Studien (27 %) berichteten über einen statistisch signifikanten Abfall des Blutzuckers (nüchtern oder postprandial). Insgesamt lag der Veränderungsunterschied zwischen beiden Gruppen zwischen -7,74 mg/dL und -76,32 mg/dL.
> Blutdruck
Zwanzig Studien untersuchten die Veränderung des systolischen Blutdrucks (SBP) im Verlauf der Studie. Der Unterschied in der Veränderung zwischen den beiden Gruppen reichte von +3,45 mmHg bis -10,6 mmHg und erwies sich nur in sieben Studien (33,3 %) als statistisch signifikant.
Bezüglich des diastolischen Blutdrucks (DBP) berichteten 15 Studien über Daten zu diesem Endpunkt. Allerdings zeigten nur drei Studien einen statistisch signifikanten Unterschied in der Veränderung vom Ausgangswert bis zur endgültigen Nachuntersuchung zwischen beiden Gruppen. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen lag zwischen +1,32 mmHg und -9,1 mmHg.
> Lipidprofil
Fünfzehn Studien beschrieben das Gesamtcholesterin als Ergebnismaß. Allerdings wurden nur vier Studien (26,7 %) als statistisch signifikant gemeldet. Der Unterschied zwischen beiden Gruppen lag zwischen +10,06 mg/dL und -32,48 mg/dL. Bezüglich LDL-Cholesterin berichteten 21 Studien über Daten zu diesem Endpunkt. Bei diesem Parameter lag der Unterschied in der Veränderung zwischen beiden Gruppen zwischen +2,1 mg/dl und -27 mg/dl und wurde nur in sieben Studien (33,3 %) als statistisch signifikant angegeben.
Von den 15 Studien, in denen HDL-Cholesterin als Ergebnismaß angegeben wurde, erwies sich der Unterschied in der Veränderung zwischen beiden Gruppen nur in einer Studie als statistisch signifikant (6,7 %). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen reichte von -5,8 mg/dL bis +11 mg/dL. Schließlich berichteten 16 Studien über Daten zu Triglyceriden, und drei Studien (18,8 %) beobachteten eine statistische Signifikanz der Veränderung zwischen den beiden Gruppen, die zwischen +21,26 mg/dl und -62,0 mg/dl lag.
> Body-Mass-Index
Sechzehn Studien beschrieben den Body-Mass-Index (BMI) als Ergebnismaß. Obwohl elf Studien einen stärkeren Rückgang in dieser Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe berichteten, zeigte nur eine Studie (6,3 %) einen statistisch signifikanten Unterschied in der Veränderung zwischen beiden Gruppen. Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen lag zwischen +0,6 kg/m 2 und -1,94 kg/m 2 .
> 10-Jahres-Risiko einer koronaren Herzkrankheit
In fünf Studien wurde bei den Studienteilnehmern ein KHK-Risiko vorhergesagt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe wurde der Unterschied nur in zwei Studien (40 %) als statistisch signifikant angegeben.
Da die zur Bewertung dieses Risikos verwendeten Methoden zwischen den Studien unterschiedlich waren, ist es nicht möglich, einen Bereich für den Unterschied in der Veränderung zwischen beiden Gruppen in allen Studien zu definieren. In den Studien, die die Framingham-Vorhersagemethode verwendeten, betrug dieser Unterschied jedoch -3,0 % bzw. -12,0 %.
> Medikamenteneinnahme und damit verbundene Lebensqualität
Die Medikamenteneinhaltung wurde in 20 Studien mit unterschiedlichen Methoden beurteilt. In 12 Studien wurde in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eine höhere Medikamenteneinhaltung beobachtet, aber nur vier Studien berichteten über einen statistisch signifikanten Unterschied.
Hinsichtlich der Lebensqualität berichtete trotz der unterschiedlichen verwendeten Instrumente nur eine der zwölf Studien, die diesen Endpunkt untersuchten, über einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
> Wirtschaftliche Ergebnisse
Sechs Studien führten eine wirtschaftliche Analyse durch (nur einige davon werden im Folgenden erwähnt). Adibe et al. führten eine Kosten-Nutzen-Analyse der in ihrer Studie implementierten pharmazeutischen Pflegeintervention durch. Die Gesamtkosten pro Patient und Jahr betrugen 326 USD für die Kontrollgruppe und 394 USD für die Interventionsgruppe (p=0,1009). Darüber hinaus betrug das qualitätsadjustierte Lebensjahr (QALY) pro Patient und Jahr 0,64 für die Kontrollgruppe und 0,76 für die Interventionsgruppe (p < 0,0001). Daher stellten die Autoren fest, dass die Intervention äußerst kosteneffektiv war.
Chan et al. schätzten die Kostenwirksamkeit des pharmazeutischen Versorgungsprogramms auf der Grundlage der erwarteten prognostizierten Kosteneinsparungen aufgrund des verringerten KHK-Risikos. Die geschätzten potenziellen Kosteneinsparungen betrugen 5.086,3 USD pro Patient.
Simpson et al. Außerdem wurde eine Kostenwirksamkeitsanalyse durchgeführt. Diese Analyse basierte auf den Kosten für: Apothekerintervention, verschreibungspflichtige Medikamente, Gesundheitsdienstleistungen durch Fachärzte und andere medizinische Fachkräfte, Besuche in der Notaufnahme und Krankenhausaufenthalte.
Die Autoren stellten fest, dass die Gesamtkosten pro Patient und Jahr in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe um 151,88 US-Dollar niedriger waren und dass die Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Reduzierung des jährlichen Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse um 0,26 % aufwies. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Eingriff im Vergleich zur üblichen Pflege kosteneffektiv war, lag bei 95 %.
Siaw et al. Sie führten auch eine wirtschaftliche Bewertung durch, indem sie die direkten medizinischen Kosten ambulanter Patienten berechneten und dabei Arztbesuche, Labortests und -verfahren sowie Medikamente berücksichtigten. Die durchschnittlichen Kosten für die direkte ambulante Behandlung im Zusammenhang mit Diabetes betrugen 516,77 US-Dollar in der Interventionsgruppe und 607,78 US-Dollar in der Kontrollgruppe, was zu einer durchschnittlichen Kosteneinsparung von 91,01 US-Dollar führte. pro Patient.
Diskussion
Diese systematische Übersicht hebt sich von früheren systematischen Übersichten ab, da sie nicht nur den positiven Beitrag klinischer Apotheker bei der Stoffwechselkontrolle von Patienten mit T2DM zeigt, sondern auch die wirtschaftlichen und humanistischen Ergebnisse der Interventionen der Apotheker berücksichtigt.
In Anbetracht der Tatsache, dass die Rolle des Apothekers im Zusammenhang mit klinischen Interventionen, die sich speziell an Patienten richten, weiterhin unterbewertet wird, anders als bei anderen Gesundheitsfachkräften in dieser Arbeit, soll auch betont werden, dass Apotheker hochqualifizierte und kompetente Fachkräfte sind interdisziplinäre Teams zu integrieren, um Strategien zur Patientenaufklärung, Medikamentenüberprüfung und Fallmanagement mit routinemäßiger Nachsorge zu verbessern.
Zu den Interventionen der Apotheker gehörten häufig Medikamentenmanagement, Aufklärungsmaßnahmen und Überweisungen an andere medizinische Fachkräfte. Die Vielfalt der beobachteten Interventionen hängt möglicherweise mit der unterschiedlichen Rolle und Integration von Apothekern in den Gesundheitssystemen verschiedener Länder zusammen, insbesondere im Hinblick auf die Verschreibungsbefugnis und die Autonomie bei Medikamentenänderungen.
Erkenntnisse aus den in dieser Übersicht enthaltenen Studien deuten darauf hin, dass klinische Apotheker einen positiven Beitrag zur Behandlung von Patienten mit T2DM leisten. Solche Interventionen könnten beispielsweise noch effektiver sein, wenn sie Teil der routinemäßigen Patientennachsorge wären.
Tatsächlich berichteten fast alle Studien über eine Verbesserung von HbA1c, Blutzucker, Blutdruck, Lipidprofil und BMI in der Interventionsgruppe. Diese Ergebnisse stimmen mit denen anderer systematischer Übersichtsarbeiten zu diesem Thema überein.
Die Tatsache, dass die Interventionen der Apotheker zu einer Senkung des HbA1c- und Blutzuckerspiegels führten, ist von großer Bedeutung, da eine Verbesserung der Blutzuckerkontrolle mit einem verringerten Risiko diabetesbedingter mikrovaskulärer Komplikationen verbunden ist, d. h. einem um 12 % verringerten Schlaganfallrisiko. , ein um 14 % verringertes Risiko für einen Herzinfarkt und ein um 16 % verringertes Risiko für eine Herzinsuffizienz.
Bezüglich Blutdruck, Lipidprofil und BMI ergänzen die Ergebnisse die in anderen Studien beschriebenen Erkenntnisse. Santschi et al. berichteten, dass pharmazeutische Interventionen im Vergleich zur üblichen Behandlung mit einer signifikanten Senkung des SBP und DBP, des Gesamtcholesterins, des LDL-Cholesterins und des BMI verbunden waren, das Gleiche wurde jedoch nicht für HDL-Cholesterin beobachtet.
Es gibt nur wenige Studien, die das Risiko einer koronaren Herzkrankheit nach Apothekerinterventionen bewerten; Diese Eingriffe wurden jedoch mit einer Verbesserung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit in Verbindung gebracht. Da die zur Berechnung dieses Risikos verwendeten Tools/Formeln einige der oben genannten klinischen Ergebnisse umfassen, wie z. B. HbA1c, SBP und Cholesterin, kann das verringerte KHK-Risiko teilweise auf eine Verbesserung dieser Parameter zurückgeführt werden.
Auch die Interventionen der Apotheker wirkten sich in den meisten Studien, die diesen Endpunkt umfassten, positiv auf die Medikamenteneinhaltung aus. Vorhandene Ergebnisse zeigen, dass Apotheker das Potenzial haben, die Medikamenteneinhaltung bei Patienten mit T2DM zu verbessern, was sich wiederum positiv auf die klinischen Ergebnisse auswirken kann, wie in einigen Studien beobachtet wurde.
Die Tatsache, dass pharmazeutische Interventionen in den meisten Studien nicht zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität führten, könnte durch die mangelnde Sensitivität der vorhandenen Instrumente zur Erkennung subtiler Veränderungen dieses Ergebnisses erklärt werden.
Obwohl sich gezeigt hat, dass pharmazeutische Interventionen kosteneffektiv sind, ist die Evidenz durch die geringe Anzahl von Studien, die eine wirtschaftliche Analyse durchgeführt haben, begrenzt. Um jedoch die Entscheidung politischer Entscheidungsträger hinsichtlich der umfassenden Einbeziehung klinischer Apotheker in die Versorgung von Patienten mit T2DM zu informieren und zu beeinflussen, sind aufgrund der aktuellen Ressourcenbeschränkungen in den Gesundheitssystemen wirtschaftliche Analysen unerlässlich. .
Diese Rezension weist einige Einschränkungen auf. Erstens: Obwohl randomisierte kontrollierte Studien das stärkste Studiendesign aufweisen, wiesen die eingeschlossenen Studien einige methodische Schwächen auf, wie anhand des Cochrane-Risk-of-Bias-Tools ermittelt wurde.
Zweitens ist es schwierig, die wirksamste Intervention zu ermitteln, da die Interventionen der Apotheker recht heterogen waren. In dieser Arbeit stellten die Autoren fest, dass von Apothekern durchgeführte Aufklärungs- und Medikamentenmanagementmaßnahmen ein guter Ansatz für die Behandlung von Typ-2-Diabetes mellitus sein könnten.
Schlussfolgerungen
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