In diesem Artikel werden allgemein die häufigsten pathogenen Mikroben in der Mundhöhle, die häufigsten odontogenen Infektionen, die Behandlung und mögliche Komplikationen beschrieben.
Odontogene Infektionen sind Infektionen, die von den Zähnen und/oder ihrem Stützgewebe ausgehen. Diese Infektionen kommen häufig vor und ein Großteil der Infektionen im Kopf-Hals-Bereich ist odontogenen Ursprungs. Odontogene Infektionen verursachen leichte Anzeichen und Symptome, können sich aber auch zu schwerwiegenden Erkrankungen entwickeln.
| Verursachende Mikroben |
Die Mundhöhle enthält mehr als 700 natürliche Bakterienarten.
Eine der am weitesten verbreiteten Bakteriengattungen in der Mundhöhle sind Streptokokken. Häufige Arten sind S. mitis , S. sanguinis, S. salivarius und S. anginosus, die zur Entstehung von Karies, marginaler Parodontitis und Endokarditis beitragen können. Bakterien in der Mundhöhle sind Opportunisten, die eine Infektion verursachen können, wenn sich die Interaktion zwischen Wirt und Mikrobe ändert.
In der Frühphase einer Infektion spiegeln die verursachenden Mikroben die normale Flora der Mundhöhle wider, mit fortschreitender Infektion überwiegen jedoch normalerweise anaerobe Arten. Orale Bakterien verursachen nicht nur lokale Infektionen in Knochen und Weichteilen, sondern können auch zur Entwicklung von Alzheimer, Endokarditis, Arteriosklerose, Osteomyelitis nicht kraniofazialer Knochen, rheumatoider Arthritis und Diabetes mellitus beitragen. Studien haben auch gezeigt, dass eine mütterliche apikale und marginale Parodontitis mit einem niedrigen Geburtsgewicht bei Neugeborenen einhergehen kann.
| Typische bakterielle odontogene Infektionen |
> Marginale Parodontitis
Eine Zahnfleischerkrankung, die als marginale Parodontitis bezeichnet wird, ist eine entzündliche Erkrankung, die das Parodontium, das Stützgewebe der Zähne, betrifft. Studien haben gezeigt, dass fast 50 % der Erwachsenen in den USA an marginaler Parodontitis leiden und in Oslo 8 % der 35-Jährigen an einer fortgeschrittenen parodontalen Zerstörung leiden.
Der Zusammenhang zwischen marginaler Parodontitis und Diabetes ist gut dokumentiert; Patienten mit einer der beiden Erkrankungen haben ein höheres Risiko, die andere zu entwickeln. Studien haben gezeigt, dass auch ein Zusammenhang zwischen marginaler Parodontitis und Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht, es liegen jedoch derzeit keine ausreichenden Beweise für einen kausalen Zusammenhang vor.
Marginale Parodontitis wird durch die Bildung von Biofilm (Plaque) entlang des Zahnfleischrandes verursacht. Dies führt zu einer oberflächlichen Infektion des Zahnfleisches (Gingivitis), die zu einer tieferen Infektion entlang der Zahnwurzel (marginale Parodontitis) führen kann. Der Zustand ist fortschreitend und kann schließlich zum Verlust der betroffenen Zähne führen. Rauchen, Diabetes und Stress sind bekannte Risikofaktoren.
Die Behandlung der marginalen Parodontitis wird von Zahnärzten oder Dentalhygienikerinnen durchgeführt und besteht in der mechanischen Entfernung von Plaque und Zahnstein. In manchen Fällen einer aggressiven Parodontitis sind Antibiotika indiziert.
> Apikale Parodontitis
Der Wurzelkanal ist im Wesentlichen ein steriles geschlossenes System.
Bakterien können jedoch durch Hohlräume, Brüche, Risse zwischen einer Füllung und einem Zahn sowie Parodontaltaschen in den Kanal gelangen. Die anschließende Immunreaktion mit Rekrutierung und Aktivierung von Leukozyten führt zu einer Entzündung der Zahnpulpa (Pulpitis), die sehr schmerzhaft sein kann.
Unbehandelt können Bakterien in die Zahnpulpa eindringen und eine Nekrose verursachen. Eine Infektion der Zahnpulpa wiederum führt zu einer Entzündung des parodontalen Bandes und Bakterienprodukte können über die Wurzelspitze aus dem Wurzelkanal austreten. Die anschließende Immunantwort führt zu einer Entzündung und Zerstörung des periapikalen Gewebes, der sogenannten apikalen Parodontitis, einer Erkrankung, die normalerweise asymptomatisch verläuft. Allerdings kann die Eiterproduktion zur Bildung eines periapikalen Abszesses führen. Dies verursacht im Allgemeinen Schmerzen, Schwellungen und gelegentlich Fieber.
Periapikale Infektionen können auch auf benachbarte Strukturen übergreifen. Die Eiterableitung durch eine Fistel (extraoral oder intraoral) lindert die Symptome. Der Eiter aus akuten periapikalen Abszessen muss schnell entleert werden, entweder durch den Wurzelkanal oder durch einen Einschnitt. Der Eingriff wird überwiegend von Zahnärzten durchgeführt.
> Perikoronitis
Perikoronitis ist eine Infektion, die im Weichgewebe um teilweise retinierte Zähne (im Kiefer verbleibende Zähne) beginnt.
Die Erkrankung tritt vor allem bei jungen Erwachsenen auf und betrifft typischerweise die Weisheitszähne im Unterkiefer, wenn sich Speisereste und andere Fremdkörper zwischen dem Zahnfleisch und der teilweise durchgebrochenen Zahnkrone ansammeln. Typischerweise führt dies zu einer wiederkehrenden leichten Infektion mit Schmerzen, Schwellungen und Rötungen im umgebenden Zahnfleisch. In manchen Fällen können bei Patienten auch Trismus , Fieber und allgemeines Unwohlsein auftreten.
Prädisponierende Faktoren sind Stress, Menstruation und eine kürzliche oder aktuelle Erkrankung. Im Allgemeinen ist die Perikoronitis selbstlimitierend, es kommt jedoch häufig zu einem erneuten Auftreten, bis der Zahn durchbricht oder gezogen wird. In einigen Fällen kann sich auch ein Abszess bilden, der eine Inzision und Drainage erfordert. In den meisten Fällen sollten Zähne mit rezidivierender Perikoronitis während einer inaktiven Phase der Infektion gezogen werden.
| Andere bakterielle Infektionen mit möglicher odontogener Ätiologie |
> Odontogene Sinusitis
Bis zu 40 % der Kieferhöhlenentzündungen sind odontogenen Ursprungs.
Die häufigsten Ursachen einer odontogenen Sinusitis maxillaris sind apikale Parodontitis, marginale Parodontitis und oroantrale Fisteln nach Extraktion der oberen Molaren. Die Erkrankung verursacht typischerweise Schmerzen, Schleimhautödeme und eine laufende Nase. Im Gegensatz zur rhinogenen Sinusitis maxillaris verläuft die odontogene Sinusitis meist einseitig. Die Behandlung besteht in der Beseitigung des Herdes der Zahninfektion, gegebenenfalls mit einer elektiven funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation. Wenn eine Sinusitis durch eine persistierende oroantrale Fistel nach der Zahnextraktion verursacht wird, kann die Fistel durch einen Facharzt für Kiefer- und Gesichtschirurgie (medizinische Fachrichtung) oder Oralchirurgie (zahnmedizinische Fachrichtung) operativ verschlossen werden.
> Osteomyelitis
Wenn sich die Infektion auf die Kortikalis und die Spongiosa ausgebreitet hat, kann der Ursprung einer akuten eitrigen bakteriellen Osteomyelitis eine Infektion der Zähne und des Parodontiums sein. Der Unterkiefer ist häufiger betroffen und die Patienten leiden aufgrund des Vorhandenseins anaerober Bakterien in der Regel unter starken Schmerzen, Fieber, Eiterabsonderung in der Umgebung, Trismus und Mundgeruch. Wenn der Nervus alveolaris inferior betroffen ist, kann es zu Parästhesien oder Hypästhesien der Unterlippe und des Kinns kommen. Bei verspäteter Behandlung kann die akute Osteomyelitis zu einer chronischen Erkrankung werden.
Die chronische Osteomyelitis hat in der Regel mildere Symptome als die akute Form und ist durch Sequestrierung und möglicherweise Fistelbildung gekennzeichnet. Computertomographie (CT), Panorama-Zahnradiographie und Magnetresonanztomographie können unterschiedliche Grade von Osteolyse, Osteosklerose und Sequestrierung aufdecken. Die Behandlung besteht aus Antibiotika, der Drainage etwaiger Abszesse und möglicherweise einer chirurgischen Revision durch einen Mund- oder Kieferchirurgen mit Entfernung von infiziertem, nekrotischem Gewebe. Auch der ursprüngliche Infektionsherd muss behandelt werden, beispielsweise durch Endodontie, Therapie oder Extraktion eines oder mehrerer Zähne.
> Nekrotisierende Fasziitis
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine schwere, zerstörerische und fortschreitende Weichteilinfektion, die schnell lebensbedrohlich werden kann.
Abhängig von den verursachenden Bakterien wird die Krankheit in zwei Subtypen unterteilt. Typ 1 wird durch Streptokokken (nicht zur Gruppe A), Enterobakterien oder obligate Organismen und Anaerobier verursacht. Typ 2 wird durch Streptokokken der Gruppe A verursacht.
Der Zustand beginnt mit einer Thrombose in kleinen Blutgefäßen am Rande des Infektionsherdes und führt zu akuten Entzündungen und Ödemen im Unterhautgewebe und möglicherweise auch auf der Haut. Anschließend kommt es im infizierten Gewebe zu einer Nekrose. Dies breitet sich schnell entlang der oberflächlichen Faszien, Nerven, Arterien und Venen aus. Unbehandelt entwickeln die meisten Patienten innerhalb von 48 Stunden eine Sepsis.
Aufgrund der reichhaltigen Gefäßversorgung kommt die nekrotisierende Fasziitis im Kopf-Hals-Bereich selten vor, mit einer jährlichen Inzidenz von nur 2 Fällen/1.000.000 Einwohner. Die häufigste Ursache einer nekrotisierenden Fasziitis im Kopf-Hals-Bereich ist eine odontogene Infektion, die Erkrankung kann jedoch auch sekundär zu Pharyngitis, Mandelentzündung, akuter Mittelohrentzündung und infektiösen dermatologischen Erkrankungen auftreten. Bei Verdacht auf eine odontogene Ursache sollte der Patient umgehend an eine Abteilung für Kiefer- und Gesichtschirurgie oder alternativ an die nächstgelegene Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder plastische Chirurgie überwiesen werden.
Eine kontrastmittelverstärkte CT ist erforderlich, um den Ort und das Ausmaß der Infektion zu bestimmen und um etwaige Primärherde, beispielsweise periapikale strahlendurchlässige Bereiche in den Zahnwurzeln, aufzudecken. Andererseits kann die kontrastmittelverstärkte CT eine asymmetrische Faszienverdickung, Gasblasen entlang der Faszienebenen, Ödeme der Muskeln und Weichteile sowie möglicherweise Flüssigkeitsansammlungen in den Faszienräumen zeigen, was auf einen Abszess hindeutet.
Es ist wichtig, eine sofortige Behandlung mit radikaler chirurgischer Entfernung nekrotischen Gewebes und der Verabreichung von Antibiotika durchzuführen. Die norwegischen nationalen Richtlinien empfehlen eine kombinierte Behandlung mit Cefotaxim und Metronidazol, gegebenenfalls mit Zusatz von Clindamycin.
> Ludwig-Angina
Die Ludwig-Angina ist eine schnell fortschreitende Infektion des submandibulären und sublingualen Raums.
Die Infektion verursacht normalerweise keine Abszesse, sondern ist phlegmonös und breitet sich diffus auf beiden Seiten des Mundbodens aus. Die Patienten leiden in der Regel unter allgemeinem Unwohlsein, Fieber und einer ausgeprägten submandibulären Schwellung. Die Zunge kann geschwollen sein und aus dem Mund in den Retropharyngealraum oder gegen den Gaumen gedrückt werden, was zu einer Obstruktion der oberen Atemwege führt. Die Infektion kann auch zu einer Verstopfung der Atemwege führen. durch Ausweitung auf das seitliche Kompartiment des Halses oder den Retropharyngealraum.
Wenn die Erkrankung unbehandelt bleibt, liegt die Sterblichkeitsrate bei etwa 50 %, sodass beim Schutz der Atemwege Wachsamkeit geboten ist. Daher sollten Patienten dringend an ein Krankenhaus mit einem Kiefer- und Gesichtschirurgen oder einem HNO-Arzt überwiesen werden.
Die häufigste Ursache der Ludwig-Angina sind odontogene Infektionen der unteren zweiten und dritten Molaren, da deren Wurzeln kaudal des Musculus mylohyoideus liegen. Weitere auslösende Faktoren sind peritonsilläre oder parapharyngeale Abszesse, eine Infektion infolge einer Unterkieferfraktur oder eine submandibuläre Sialadenitis. Um das Ausmaß der Infektion und das Vorliegen eines Abszesses festzustellen, wird eine CT mit intravenösem Kontrastmittel empfohlen. Eine schnelle Diagnose ist wichtig, um im Falle einer eitrigen Infektion den sofortigen Beginn einer Antibiotikatherapie sowie eine Inzision und Drainage zu ermöglichen. Einige empfehlen auch die Verwendung systemischer Steroide.
| Lemierre -Syndrom |
Bei einer Ausbreitung der odontogenen Infektion nach dorsolateral auf den seitlichen Halsbereich kann es zu einer septischen Thrombophlebitis der V. jugularis interna kommen. Mit einer gemeldeten jährlichen Inzidenz von 3,6 Fällen pro 1.000.000 Einwohner ist die Erkrankung selten. Allerdings nimmt die Zahl der veröffentlichten Fallberichte zu, was wahrscheinlich auf ein gestiegenes Bewusstsein für die Erkrankung sowie eine bessere diagnostische Bildgebung zurückzuführen ist. Das Syndrom betrifft am häufigsten zuvor gesunde Kinder und junge Erwachsene.
Die häufigste Ursache ist eine kürzliche Episode einer viralen Pharyngitis . Dadurch wird wahrscheinlich die Schleimhautbarriere beeinträchtigt, was zur Migration von Bakterien in tiefere Gewebe führt. Als häufigste Erreger wurden opportunistische gramnegative Bakterien in Form von Fusobakterien beschrieben, in bis zu einem Drittel der Fälle handelt es sich jedoch um polymikrobielle Bakterien. In den meisten Fällen kommt es zu septischen Embolien, am häufigsten in der Lunge und in großen Gelenken, es wurden jedoch auch septische Embolien im Gehirn, in der Haut, in der Leber und im Perikard gemeldet.
Zusätzlich zu den Anzeichen und Symptomen einer Embolisation leiden die Patienten typischerweise unter Nackenschmerzen, Fieber, Trismus , einer tastbaren Masse, die der inneren Halsvene entspricht, und positiven Blutkulturen.
Die Behandlung besteht aus einer langfristigen Antibiotikatherapie, die die Prognose verbessert hat, von einer Sterblichkeitsrate von 90 % in der präantibiotischen Ära auf weniger als 18 % in der heutigen Zeit. Der Einsatz einer Antikoagulation ist umstritten. Abhängig von der Ätiologie sollten Fälle des Lemierre-Syndroms mit einem Kiefer- und Gesichtschirurgen oder einem HNO-Arzt besprochen werden.
> Ausbreitung der Infektion auf das tiefe zervikale Faszienkompartiment
Die Ausbreitung der Infektion bis in die tiefen Räume des Halses kann schwerwiegende Folgen haben. Es gibt mindestens 11 tiefe Räume im Hals, die durch verschiedene Faszien im Gesicht und am Hals definiert werden. Die meisten tiefen Gebärmutterhalsinfektionen resultieren aus der Ausbreitung primärer odontogener Infektionen. Die Dehnung folgt dem Weg des geringsten Widerstands entlang der Faszie und kann zur Bildung einer Sinus-cavernosus-Thrombose, eines Hirnabszesses, einer Meningitis, einer Mediastinitis oder einer Perikarditis führen.
Anzeichen und Symptome hängen vom Ort der Infektion ab. Dazu können Fieber, Unwohlsein, Schwellungen, Odynophagie, Dysphagie, Heiserkeit, Stridor und Trismus gehören . Die Schwellung kann zu einer Kompression der Luftröhre führen, was die Durchgängigkeit der Atemwege gefährden kann. Eine kontrastmittelverstärkte CT kann sowohl den Ort der Infektion als auch ihren phlegmonösen Charakter oder die Bildung eines Abszesses aufdecken.
Wichtig ist eine rechtzeitige Antibiotikatherapie und ggf. eine chirurgische Eiterentleerung. Wie beim Lemierre-Syndrom bestimmt die Ätiologie, wo die Behandlung erfolgt.
| Abschluss |
Unkomplizierte lokale odontogene Infektionen sind häufig und können im Allgemeinen von einem Zahnarzt behandelt werden. In einigen Fällen können sich odontogene Infektionen zu schwerwiegenden Erkrankungen entwickeln. Daher ist es wichtig, sich dieser Erkrankungen bewusst zu sein und jeden Verdachtsfall an Krankenhäuser mit Erfahrung in der Kiefer-, Gesichts- oder Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie zu überweisen.
