| Vitamin K und das Neugeborene |
Die intramuskuläre Verabreichung von Vitamin K zur Vorbeugung von Vitamin-K-Mangelblutungen (VKDB) ist seit der Empfehlung der American Academy of Pediatrics im Jahr 1961 ein Standard der Behandlung. Trotz des Erfolgs der Vorbeugung von VKDB durch die Verabreichung von Vitamin K ist die Inzidenz von VKDB scheint zuzunehmen.
Dieser Anstieg der VKDB-Inzidenz wird auf die Weigerung der Eltern sowie auf die geringere Wirksamkeit alternativer Verabreichungsmethoden zurückgeführt. Ziel dieser Veröffentlichung ist es, den aktuellen Wissensstand zur VKDB-Prävention im Hinblick auf Frühgeborene und Frühgeborene zu diskutieren und auf die Bedenken der Eltern hinsichtlich der Verabreichung von Vitamin K einzugehen.
| Hintergrund |
Die hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen (HDN) wurde in der Literatur erstmals im späten 19. Jahrhundert von Townsend als Krankheitsbild beschrieben, obwohl Blutungen beim Neugeborenen schon lange zuvor ausführlich beschrieben wurden.1
Die moderne Ära des Verständnisses der Bedeutung von Vitamin K begann, als Dam und Doisy 1943 den Nobelpreis für ihre Arbeit bei der Identifizierung und Isolierung des neuen Vitamins erhielten.2 Erst fast 20 Jahre später veröffentlichte die American Academy of Pediatrics (AAP) veröffentlichte seinen wegweisenden Artikel über Vitamin K und seine Verwendung in der Pädiatrie.3
In diesem Bericht wurde HDN als eine „Blutungsstörung der ersten Lebenstage beschrieben, die durch einen Mangel an Vitamin K verursacht wird und durch einen Mangel an Prothrombin, Prokonvertin [Faktor VII] und wahrscheinlich anderen Faktoren gekennzeichnet ist.“ In diesem Dokument wurde außerdem zur Prophylaxe eine einmalige parenterale Gabe von 0,5 bis 1,0 mg Vitamin K für alle Neugeborenen empfohlen.
Mit der Identifizierung der Ätiologie von HDN wird die Erkrankung nun als Vitamin-K-Mangelblutung (VKDB) bezeichnet. Diese Störung ist durch den Zeitpunkt ihres Auftretens gekennzeichnet, unabhängig davon, ob sie früh, klassisch oder spät auftritt.4 Die früh einsetzende VKDB beginnt innerhalb der ersten 24 Lebensstunden.
Es tritt normalerweise bei Müttern auf, die Medikamente einnehmen, die den Vitamin-K-Stoffwechsel beeinflussen. Zu diesen Medikamenten gehören Antikonvulsiva, Antibiotika, Antituberkulosemittel und Warfarin. Alle diese Wirkstoffe wirken durch die Induktion von CYP450-Enzymen in der fetalen Leber. Bei diesen Babys kann es zu einer Reihe von Erkrankungen kommen, die von Blutergüssen bis hin zu lebensbedrohlichen intrakraniellen Blutungen reichen.
Eine pränatale Vitamin-K-Supplementierung reduziert nachweislich nicht die früh auftretende VKDB, obwohl sie nachweislich die Plasma-Vitamin-K-Konzentration in der Nabelschnur erhöht.5, 6 Es liegen keine ausreichenden Beweise vor, um eine pränatale Vitamin-K-Supplementierung zu empfehlen. an Frauen, die diese Medikamente erhalten.7
Die klassische VKDB tritt im Alter zwischen 2 Tagen und 1 Woche auf.
Obwohl einige Fälle bei Babys auftreten können, deren Mütter Medikamente einnahmen, die den Vitamin-K-Stoffwechsel beeinflussen, sind die meisten Fälle idiopathisch. Vor Beginn der universellen Vitamin-K-Prophylaxe zeigte eine Studie, bei der die Hälfte der männlichen Säuglinge in einem Kindergarten randomisiert wurde, einen sechsfachen Anstieg der Blutungen nach der Beschneidung8 in der unbehandelten Gruppe.
In einer anderen Studie wurden drei Präparate verwendet: (1) ein Placebo; (2) 0,1 mg intramuskuläres (IM) Vitamin K; und (3) 5,0 mg Vitamin K IM war die Häufigkeit mittelschwerer bis schwerer Blutungen in der Placebogruppe signifikant höher als in beiden Behandlungsgruppen. In derselben Studie wurde gezeigt, dass gestillte Babys ein deutlich höheres VKDB-Risiko haben als mit Säuglingsnahrung ernährte Babys.
Eine spät einsetzende VKDB tritt im Alter zwischen 1 Woche und 6 Monaten auf, wobei die höchste Inzidenz zwischen der 2. und 8. Woche liegt.10 Eine spät auftretende VKDB tritt normalerweise bei ausschließlich gestillten Säuglingen auf, die keine Vitamin-K-Prophylaxe erhalten haben. bei der Geburt. Es kann auch mit einer Leberfunktionsstörung als Folge einer neonatalen Hepatitis, einer Gallengangsatresie11 oder einer intestinalen Malabsorption einhergehen.
Eine spät einsetzende VKDB weist in 30–60 % der Fälle am häufigsten Hinweise auf eine intrakranielle Blutung auf. Es liegen keine randomisierten Studien zur Bewertung der Wirksamkeit von frühem postnatalem intramuskulärem Vitamin K bei der Beseitigung von VKDB12 vor; Allerdings gibt es mehrere große nationale Überwachungsstudien, die die Häufigkeit von Spät-VKDB seit Einführung der Vitamin-K-Prophylaxe in Japan, Deutschland, Großbritannien und Thailand untersucht haben.
Alle diese Studien haben eine signifikante Verringerung der spät auftretenden VKDB in der Bevölkerung gezeigt.13–16 Die hohe Inzidenz von Mortalität und Morbidität sowie ihre nahezu vollständige Eliminierung durch prophylaktisches Vitamin K haben sie zu einem Schwerpunkt öffentlicher Gesundheitsinterventionen für alle gemacht.
| Vitamin-K-Prophylaxe für Neugeborene |
Im Jahr 2003 bekräftigte die AAP die Verwendung von Vitamin K zur Vorbeugung von VKDB und empfahl, dass alle Neugeborenen eine einzelne IM-Dosis von 0,5 bis 1,0 mg Vitamin K erhalten sollten.17
Während orales Vitamin K bei der Vorbeugung klassischer VKDB wirksam zu sein scheint 18–20, bestehen Bedenken hinsichtlich seiner Fähigkeit, spät auftretender VKDB vorzubeugen.
Die AAP-Erklärung aus dem Jahr 2003 zitierte mehrere Berichte über spät einsetzende VKDB in Ländern, die orale Prophylaxerichtlinien für Säuglinge eingeführt haben, wobei sich eine einzelne orale Dosis Vitamin K nach der Geburt als weniger wirksam erwies als eine parenterale Dosis.21 Versäumnis, spät auftretende VKDB zu verhindern bleibt ein Problem bei der oralen Prophylaxe, trotz der Anwendung oraler Mehrfachdosen.
In einer Schweizer Studie, in der zwei orale Dosen von 2 mg Vitamin K an Tag 1 und Tag 4 verabreicht wurden, war eine spät einsetzende VKDB selten, trat aber dennoch auf, mit einer Inzidenz von 3,79 pro 100.000 und einer Behandlung mit 3 Dosen. 22
Dieses Programm umfasste 3 orale Dosen von 2 mg Vitamin K, die bei der Geburt, am 4. Tag und in der 4. Lebenswoche verabreicht wurden. Eine 6-Jahres-Follow-up-Überwachungsstudie in der Schweiz zeigte eine deutlich niedrigere Rate an später VKDB von 0,87 pro 100.000, wobei die Verweigerung jeglicher Prophylaxe durch die Eltern und nicht diagnostizierte Cholestase die Hauptrisikofaktoren waren.23
In einer nationalen Überwachungsstudie beschrieben die Niederlande eine Rate von spät einsetzender VKDB von 3,2 pro 100.000 Lebendgeburten, basierend auf einer oralen Behandlung mit einer Anfangsdosis von 1 mg Vitamin K, gefolgt von einer täglichen Dosis von 25 μg.24
Infolgedessen wurde die prophylaktische Dosis in den Niederlanden für 3 Monate nach der Geburt von 25 μg täglich auf 150 μg täglich erhöht. Obwohl diese sechsfache Dosiserhöhung die Inzidenz bestätigter VKDB mit spätem Ausbruch von 3,2 pro 100.000 auf 1,8 pro 100.000 senkte, überlappten sich die Konfidenzintervalle; Daher sind diese Ergebnisse möglicherweise nicht signifikant.25
Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass trotz der Erhöhung der oralen Dosierung „dieser Schutz im Vergleich zur Wirksamkeit der IM-Vitamin-K-Prophylaxe schlecht abschneidet“. Zu den Faktoren, die die Wirksamkeit von oralem Vitamin K verringern, gehören eine schlechte Einhaltung der Therapie durch die Eltern und eine ungleichmäßige Absorption des oralen Arzneimittels.
| Dosierung für Frühgeborene |
Frühgeborene haben aufgrund der hämatologischen und hepatischen Unreife sowie der fehlenden ausreichenden Darmmikrobenbesiedelung das höchste potenzielle VKDB-Risiko.
Die AAP hat eine intramuskuläre Einzeldosis Vitamin K von 0,3 bis 0,5 mg/kg für Frühgeborene mit einem Gewicht von weniger als 1000 g empfohlen.26 Allerdings gibt es große Unterschiede bei den Dosierungsschemata für Frühgeborene, da nur wenige Studien zur Bewertung durchgeführt wurden die richtige Dosis Vitamin K.
In einer Studie mit Frühgeborenen mit Überlastung (Vitamin-K-Epoxid) kamen die Autoren zu dem Schluss, dass 0,2 mg Vitamin K i.m. zufriedenstellende Vitamin-K-Spiegel ohne Überlastung während der ersten drei Lebenswochen für die Dauer der Studie erreichten.
27 Säuglinge mit einem Gewicht unter 1000 g erhielten die 0,2-mg-IM-Dosis, was einer mittleren Dosis von 0,279 mg/kg entsprach. Säuglinge mit einem Gewicht von mehr als 1000 g und einer IM-Dosis von 0,2 mg erzielten ebenfalls zufriedenstellende Vitamin-K-Spiegel, was darauf hindeutet, dass Dosen von weniger als 0,3 mg/kg offenbar auch zur Erzielung normaler Serumkonzentrationen wirksam waren.
Bemerkenswert ist, dass die intravenöse Verabreichung nach 2 Wochen zu höheren Ausgangswerten und deutlich niedrigeren Serumkonzentrationen führte, was Bedenken hinsichtlich einer frühen Vitamin-K-Überladung und einer späten Anfälligkeit für VKDB aufkommen ließ.
In einer anderen Studie, in der der behandelnde Arzt sich für eine Dosis von 0,5 mg oder 1,0 mg für Frühgeborene entschied, waren die Vitamin-K-Spiegel in beiden Gruppen am 10. Lebenstag mehr als 500-mal höher als die Werte nüchterner Erwachsener.28 Diese Studien haben gezeigt gaben an, dass eine Dosis von 0,3 mg/kg für Frühgeborene mit einem Gewicht von < 1000 g ausreichend ist.
| Das gestillte Kind |
Minimale Mengen an Vitamin K werden über die Plazenta auf den Fötus übertragen, was die niedrigen Vitamin-K-Spiegel beim Neugeborenen erklärt. Muttermilch, die bevorzugte Nahrung für alle Neugeborenen, enthält relativ wenig Vitamin K, wodurch ausschließlich gestillte Säuglinge einem besonderen Risiko für VKDB ausgesetzt sind.29
Aufgrund der niedrigen Ausgangswerte und der geringen Aufnahme fallen die Plasma-Vitamin-K-Konzentrationen von ausschließlich gestillten Säuglingen 6 Wochen bis 6 Monate nach der Geburt häufig unter die Norm. Dieser Rückgang des Plasma-Vitamin-K tritt trotz intramuskulärer Vitamin-K-Infusion bei der Geburt auf.30
Vor mehr als 50 Jahren wurde Stillen als wichtiger Faktor bei VKDB identifiziert9 und gibt bis heute Anlass zur Sorge. In einer neuseeländischen Fallüberwachung war VKDB überwiegend auf ausschließlich gestillte Säuglinge beschränkt, die bei der Geburt kein Vitamin K erhielten.31
In den meisten Ländern mit Richtlinien zur oralen Vitamin-K-Supplementierung wird eine späte orale Gabe von Vitamin K zwischen der 4. und 12. Woche empfohlen, um ein spätes Auftreten von VKDB bei diesen Säuglingen zu verhindern. In einer kleinen Anzahl veröffentlichter Studien wurde die Erhöhung des Vitamin-K-Spiegels in der Muttermilch durch Nahrungsergänzung für Mütter untersucht, mit gemischten Ergebnissen.32, 33
| Weigerung der Eltern |
In den letzten Jahren gab es einen Anstieg der Zahl der Eltern, die ihren Neugeborenen IM-Vitamin K verweigerten, und infolgedessen auch die Zahl der Fälle von VKDB mit spätem Ausbruch.34-37
Da VKDB relativ selten vorkommt, sind sich die meisten Familien der schwerwiegenden Folgen der Krankheit nicht bewusst und sollten über das Risiko einer Abstoßung aufgeklärt werden.
Die Einwände der Eltern fallen häufig in drei große Kategorien: Glaubenssysteme, Wohlbefinden des Kindes und externe Einflussfaktoren.38 Der Einwand der Eltern gegen das Wohlbefinden des Kindes basiert häufig auf einer Studie aus dem Jahr 1990, in der ein unerwarteter Zusammenhang zwischen der Verabreichung von Vitamin K und Krebs bei Kindern festgestellt wurde. 39
Seitdem haben mehrere größere Studien diesen unerwarteten Zusammenhang widerlegt und keine Hinweise darauf gefunden, dass Vitamin K mit Leukämie oder anderen Krebsarten in Zusammenhang steht.40,41 Nicht-hispanische weiße Rasse/Ethnizität, weibliches Baby, höheres Gestationsalter und erhöhtes Alter der Mutter waren signifikant miteinander verbunden mit Verweigerung der IM-Gabe von Vitamin K.42
Familien glauben möglicherweise, dass eine „natürliche“ Geburt das Beste ist, und möchten einen scheinbar schmerzhaften Eingriff in den Prozess vermeiden. Es gab auch einen starken Zusammenhang zwischen der Verweigerung einer Augenprophylaxe und einer Hepatitis-B-Impfung mit der Verweigerung von Vitamin K. Zu den elterlichen Gründen für die Verweigerung der IM-Verabreichung von Vitamin K gehörten mangelndes Verständnis der Indikation von Vitamin K, die Überzeugung, dass es unnötig sei, und Bedenken über Schmerzen durch die Injektion und Bedenken im Zusammenhang mit dem Konservierungsmittel in der Formulierung.34
Es gibt keine Hinweise darauf, dass die geringe Menge des Konservierungsmittels Benzylalkohol mit Toxizität verbunden ist, und viele Babys erhalten Vitamin K ohne Konservierungsmittel. Zu den äußeren Einflüssen gehören oft Freunde und Prominente, aber auch medizinisches Fachpersonal. Kinderärzte und alle medizinischen Fachkräfte, die sich um Neugeborene kümmern, sollten eine Vitamin-K-Prophylaxe dringend empfehlen.
Geburten, die nicht von einem Arzt begleitet wurden, wurden auch mit einer Ablehnung von Vitamin K durch die Eltern in Verbindung gebracht.37 In einer neuseeländischen Studie glaubten 100 % der Ärzte, aber nur 71 % der Hebammen, dass es wichtig sei, dass Babys eine Dosis Vitamin K erhalten K.43 Die Abstoßung von Vitamin K war auch mit der Entbindung außerhalb des Krankenhauses verbunden und war auch stark mit der allgemeinen Impfverweigerung im Alter von 15 Monaten verbunden.37
| Techniken zur Steigerung der Vitamin-K-Akzeptanz |
Die Beurteilung und Reaktion auf die Bedenken der Eltern bezüglich Vitamin K sind wichtige Aufgaben des Kinderarztes. Eltern sollten die Bedeutung von Vitamin K verstehen und über ein grundlegendes Verständnis seiner Rolle verfügen, um eine fundierte Entscheidung für ihr Baby treffen zu können. Ein ausgezeichnetes Faktenblatt zu Vitamin K ist bei den Centers for Disease Control and Prevention erhältlich.44
Die Diskussion sollte sich an dem Verständnisniveau der Eltern orientieren und eine Diskussion bekannter Vorteile und wahrgenommener Risiken beinhalten. Der Kinderarzt muss offene Fragen stellen und den Antworten der Eltern aufmerksam zuhören. Eltern, die eine intramuskuläre Vitamin-K-Prophylaxe ablehnen und eine orale Dosierung wünschen, sollten sich des erhöhten Risikos einer spät einsetzenden VKDB bewusst sein. Gesundheitsdienstleister können ein Vitamin-K-Ablehnungsformular entwickeln, das ihre Diskussion über VKDB-Risiken für Familien dokumentiert, die eine IM-Vitamin-K-Prophylaxe ablehnen.
Zusammenfassung und Empfehlungen VKDB bleibt ein großes Problem bei Neugeborenen und Kleinkindern. Es hat sich gezeigt, dass parenterales Vitamin K die wirksamste Methode zur Vorbeugung von VKDB bei Neugeborenen und Kleinkindern ist. Die AAP empfiehlt Folgendes: 1. Vitamin K sollte allen Neugeborenen mit einem Gewicht von > 1500 g als intramuskuläre Einzeldosis von 1 mg innerhalb von 6 Stunden nach der Geburt verabreicht werden. 2. Frühgeborene mit einem Gewicht < 1500 g sollten eine Dosis Vitamin K von 0,3 mg/kg bis 0,5 mg/kg als einzelne intramuskuläre Dosis erhalten. Eine einmalige intravenöse Gabe von Vitamin K wird zur Prophylaxe bei Frühgeborenen nicht empfohlen. 3. Kinderärzte und andere Gesundheitsdienstleister sollten sich der Vorteile der Einnahme von Vitamin K sowie der Risiken einer Verweigerung bewusst sein und diese Informationen an die Betreuer des Babys weitergeben. 4. VKDB sollte bei der Beurteilung von Blutungen in den ersten 6 Lebensmonaten berücksichtigt werden, auch bei Säuglingen, die eine Prophylaxe erhielten, und insbesondere bei ausschließlich gestillten Säuglingen. |
